PATHOGENESE
Die postpartale Thyreoiditis ist eine destruktive Thyreoiditis, die mit lymphozytischer Infiltration und histologischen Merkmalen verbunden ist, die denen der Hashimoto-Thyreoiditis ähneln, ohne den gleichen Grad an Fibrose und follikulärer Atrophie.5 Es gibt starke Hinweise darauf, dass Frauen, die eine postpartale Thyreoiditis entwickeln, vor der Schwangerschaft Anzeichen einer Schilddrüsen-Autoimmunität aufweisen, die durch den Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Anti-Schilddrüsen-Peroxidase-Antikörpern (TPO-Ab) belegt sind., Schilddrüsenperoxidase ist ein Schlüsselenzym für die Synthese von Schilddrüsenhormon durch seine Wirkung auf die Jodierung von Tyrosylresten und die Kopplung von Iodotyrosylresten an die Bildung von T4 und T3.6 Dieses membrangebundene Glykoprotein befindet sich auf der apikalen Oberfläche des Thyrozyten und ist ein wichtiges Autoantigen.7 TPO-Antikörper werden bei allen Formen von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse beobachtet, einschließlich Hashimoto-Thyreoiditis, Grave-Krankheit und postpartale Thyreoiditis. Das Niveau des Antikörpertiters spiegelt die Schwere der lymphozytären Infiltration innerhalb der Drüse wider.,6 Diese Antikörper (im Gegensatz zu Antithyroglobulin-Antikörpern) sind komplementfixierend und somit potenziell in der Lage, antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität zu induzieren. Es gibt jedoch eine signifikante Heterogenität innerhalb von TPO-Ab, die verschiedene Stellen auf dem TPO-Molekül erkennt, unterschiedliche Grade der Komplementaktivierung aufweist und somit ein unterschiedliches Zerstörungspotential aufweist.8 Obwohl es eine starke Assoziation des Vorhandenseins von TPO-Ab mit einer postpartalen Thyreoiditis gibt, ist unklar, ob das TPO-Ab direkt ursächlich ist oder lediglich ein Marker für eine anhaltende Störung der Schilddrüsenzellen ist.,
Ungefähr 12-26% der Frauen werden Hinweise auf TPO-Ab haben, wobei die Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt.6 Bei Frauen, die im ersten Trimester TPO-Ab-positiv sind, entwickeln 33-50% eine postpartale Thyreoiditis, verglichen mit 0-5% bei Frauen, die TPO-Ab-negativ sind.Der TPO-Ab-Titer nimmt natürlich während der Schwangerschaft sekundär zum immunsuppressiven Zustand ab. Für diejenigen, die im dritten Trimester TPO-Ab positiv bleiben, entwickeln 80% eine postpartale Thyreoiditis.,6
Die Tatsache, dass nur 50% mit TPO-Ab im ersten Trimester eine postpartale Thyreoiditis entwickeln, kann mit verschiedenen Epitopen zusammenhängen. Andere Faktoren wie mütterliche Immunmodulatoren oder Umweltfaktoren können eine Rolle bei der Bestimmung des Risikos einer postpartalen Thyreoiditis spielen. Frauen, die eine postpartale Thyreoiditis entwickeln, haben ein höheres CD4/CD8-Verhältnis und eine größere Anzahl aktivierter T-Zellen., Es wurde gezeigt, dass TPO-Ab-positive Frauen, die eine postpartale Thyreoiditis entwickeln, nach 36 Schwangerschaftswochen niedrigere Plasma-Cortisol-Spiegel und ein höheres Gamma-Interferon aufweisen als eine TPO-Ab-positive Euthyroid-Gruppe. Dies deutet darauf hin, dass eine Untergruppe von TPO-Ab-positiven Frauen, die während der Schwangerschaft weniger immunsuppressiv sind, ein höheres Risiko haben, eine postpartale Thyreoiditis zu entwickeln.9
Fetaler Mikrochimerismus bezieht sich auf das Auftreten von fetalen Zellen, die väterliche und mütterliche Antigene im mütterlichen Kreislauf tragen. Dies beginnt bei 4-5 Wochen Nachverständnis und ist ein universeller Befund.,10 Mehrere Studien haben das Vorhandensein von fetalen Zellen in den Schilddrüsen von Frauen mit Autoimmun-und nodulären Schilddrüsenerkrankungen gezeigt; Es gibt jedoch keine spezifischen Studien zur postpartalen Thyreoiditis.10-12 Sobald fetale Zellen in die Schilddrüse wandern, überleben sie aufgrund der relativen Immunsuppression der Schwangerschaft. Eine attraktive Theorie für die Entwicklung einer postpartalen Thyreoiditis ist, dass diese fetalen intrathyroidalen Zellen Ziele für die mütterliche Immunaktivität werden, wenn sich das Immunsystem nach der Geburt erholt.,10 Mehrere Studien haben jedoch keinen epidemiologischen Zusammenhang zwischen Parität und anderen Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse gezeigt.13 Die Bedeutung des Vorhandenseins intrathyroidaler fetaler Zellen und die Rolle väterlicher Antigene als Auslöser einer verstärkten Immunantwort in der mütterlichen Schilddrüse nach der Geburt bleibt ungewiss.
Mehrere Umweltfaktoren wurden als mögliche Ausfäller der postpartalen Thyreoiditis untersucht, da sie mit anderen Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse in Verbindung gebracht wurden., Rauchen hat mehrere Auswirkungen auf das Immunsystem, einschließlich der Aktivierung von B – und T-Zellen, einer erhöhten Zytokinproduktion und möglicherweise einer erhöhten Antigenpräsentation durch schädigende Zellen.14 Obwohl eindeutig mit einem erhöhten Risiko für Morbus Crohn, insbesondere den ophthalmologischen Manifestationen, verbunden, liegen nur begrenzte Daten für den Zusammenhang von Rauchen und postpartaler Thyreoiditis vor. Eine Metaanalyse, die vier Studien an Frauen mit postpartaler Thyreoiditis umfasste, berichtete über einen positiven Zusammenhang zwischen Rauchen und postpartaler Thyreoiditis (Odds Ratio 1.97; 95% Konfidenzintervall 1.23–3.17).,15 Galanti et al.16 berichtete über 35 Frauen mit postpartaler Thyreoiditis und fand eine 40% ige Prävalenz des Rauchens bei Frauen mit postpartaler Thyreoiditis im Vergleich zu 22% bei Frauen, die keine postpartale Thyreoiditis entwickelten.
Jod ist für die Jodhormonsynthese erforderlich, aber die Jodrezeption kann auch eine Rolle bei der Autoimmunität der Schilddrüse spielen.17 Mögliche Mechanismen zur Induktion von Schilddrüsen-Autoimmunität umfassen eine erhöhte Jodierung und damit Immunreaktivität von Thyroglobulin, direkte toxische Wirkung auf Thyrozyten oder durch Immunmodulation.,17 Obwohl die Jodprophylaxe mit einer erhöhten Inzidenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern in Verbindung gebracht wurde, scheint eine Jodergänzung während der Schwangerschaft und/oder in der postpartalen Phase die Rate der postpartalen Thyreoiditis bei Frauen mit TPO-Ab nicht zu beeinflussen.18,19
Selen ist ein essentielles Spurenelement, das als Bestandteil von Selenoproteinen eine wichtige biologische Aktivität aufweist, einschließlich Auswirkungen auf Malignome,20 Herz-Kreislauf-Erkrankungen,21 Virusinfektionen, insbesondere HIV,22 und entzündliche Erkrankungen.,23,24 Selenmangel ist mit einer erhöhten Inzidenz von Autoimmunitätsveränderungen der Schilddrüse verbunden, einschließlich eines erhöhten Schilddrüsenvolumens und einer Hypoechogenität, einem Marker für eine lymphozytische Infiltration.25 Es gibt zwei Hauptselenoproteine im Schilddrüsengewebe: Glutathionperoxidase und Iodothyronin-Deiodinasen.26 Glutathionperoxidase katalysiert die Reduktion von Wasserstoffperoxid und schützt vor oxidativen Schäden, die durch die Produktion von Schilddrüsenhormonen entstehen.27 Selen gelangt über Pflanzen, die es aus dem Boden aufnehmen, in die Nahrungskette.,23 Die wichtigsten Nahrungsquellen in den USA sind Weizen (Brot und Nudeln), Rindfleisch, Geflügel und Fisch.27 Es gibt jedoch eine große geografische Variation, die hauptsächlich auf den Selengehalt im Boden zurückzuführen ist, wobei der Gehalt in vulkanischen Regionen sehr niedrig ist.In Europa scheint der Selenspiegel zu sinken.28 Die empfohlene Tagesdosis beträgt 60 µg/Tag während der Schwangerschaft und 70 µg / Tag während der Stillzeit, basierend auf den Spiegeln, die für eine optimale Aktivität des Antioxidans Selenoenzym Glutathionperoxidase erforderlich sind.,29 In Kanada enthält eines der beiden häufig verwendeten mütterlichen Vitamine, Pregvit®, kein Selen und das andere, Materna®, 30 µg.