3. Diskussion
Subkutanes Emphysem kann sekundär zu einem Pneumothorax oder einer Komplikation der Brustrohreinführung sein. Etwa eine von fünf Tuben-Thorakostomien für Pneumothorax führt nach zwei retrospektiven Studien von Ball et al. zu einem subkutanen Emphysem. und Jones et al. . Chirurgisches Emphysem, das die Einfügung von Brustschläuchen für Pneumothoraces erschwert, tritt häufiger bei Traumata, großen und bilateralen Pneumothoraces, bronchopleuralen Fisteln und mechanischer Beatmung auf., Mehrere vermeidbare Ursachen wie schlechte Rohrplatzierung, Rohrblockade, Migration der Seitenöffnung und eine größere Anzahl von Bruströhren wurden diesem Phänomen zugeschrieben .
Luft, die aus der Lunge stammt, kann durch zwei Mechanismen ein subkutanes Emphysem verursachen. Erstens, wenn die parietale Pleura durchstochen wird, kann Luft aus einem Pneumothorax direkt in die Brustwand und das Unterhautgewebe gelangen ., Zweitens skizzierte Macklin 1939 einen alternativen Weg, bei dem Alveolen, die an ihren Basen reißen, Luft in die perivaskuläre Adventitia einführen können, und dies neigt dazu, sich proximal innerhalb der bronchovaskulären Hülle in Richtung Mediastinum zu sezieren . Da zwischen den Weichteilkompartimenten des Halses, des Mediastinums und des Retroperitoneums eine Kontinuität von viszeralen Räumen besteht, kann sich aberrante Luft aus der Alveolarruptur vom Mediastinum in diese Regionen dekomprimieren oder oberflächlich zur endothorakalen Faszie in das Unterhautgewebe gelangen ., Subkutane Luft aus dem Nacken kann sich auf Gesicht und Augenlid ausbreiten und einen palpebralen Verschluss verursachen. Manchmal kann die mediastinale Pleura reißen und Pneumothorax verursachen . Es wird angenommen, dass dieser Mechanismus in den meisten Fällen eher für einen spontanen Pneumothorax als für einen Bruch subpleuraler Blebs verantwortlich sein kann .
Das primäre Ziel der Behandlung eines schweren subkutanen Emphysems ist es, den Thoraxeinlass und den Hals zu dekomprimieren, um einen Atemweg aufrechtzuerhalten, daher wurde häufig eine Notfalltracheostomie befürwortet . In der Literatur wurden verschiedene andere erfolgreiche Methoden beschrieben. Cerfolio et al., berichtete über die Praxis der Erhöhung der Absaugung an einem in situ funktionierenden Brustschlauch bei hoher Absaugung (bis zu -40 cm H2O) . Dies würde SE in zwei Dritteln der Fälle entlasten, und wenn das chirurgische Emphysem mit dem daraus resultierenden palpebralen Verschluss noch progressiv ist, könnte ein zweiter Brustschlauch eingeführt werden. Sowohl supraklavikuläre als auch infraklavikuläre kleine Hautschnitte (etwa 2 cm, mittelklavikuläre Linie, auf halbem Weg zwischen Brustwarze und Schlüsselbein), die als „Blaslöcher“ für wiederholte manuelle dekompressive Massage der subkutanen Luft dienen, wurden berichtet . Byun et al., diese „Blaslöcher“ mit kontinuierlicher Absaugung bei -150 mmHg für Beatmungsgeräte im Zusammenhang mit subkutanem Emphysem mit vakuumunterstützter Verschlusstherapie (VAC) behandelt haben . EINE vielzahl von großen halbrigiden tubings einschließlich Jackson-Pratt drains, regelmäßige brust drains zu kleineren luminal durchmesser angiokatheter, kanüle mit seitlichen löchern und penrose-typ drains platziert subkutan, mit oder ohne die hilfe von manuelle dekompressive massage wurden beschrieben .
Johnson et al. und Ahmed et al., kürzlich wurden die verschiedenen in der Literatur beschriebenen Methoden – meist kleine retrospektive Studien und Fallberichte – überprüft, um die Vor-und Nachteile jeder Technik zu skizzieren. Wiederholte manuelle Dekompression über „Blasloch“ – Einschnitte kann umständlich sein, während eine VAC-Therapie einen potenziellen kosmetischen Defekt darstellen würde . Katheter mit kleiner Bohrung können zu Verstopfungen neigen und die Auflösung länger dauern. Ahmed et al. hatte diese Techniken mit einem 12 Fr kombiniert. subkutaner infraklavikulärer Abfluss bei kontinuierlicher hoher Absaugung bei -150 mmHg, unterstützt durch manuelle Dekompressionsmassage .,
In dem hier vorgestellten Fall wurde aufgrund der Berücksichtigung der Kosmese und des Vorhandenseins von weiblichem Brustgewebe anterior ein subkutaner Drain mit großem Bohrung in die vordere Achsellinie anstelle von infraklavikulär platziert. Darüber hinaus befand sich die maximale Stelle des subkutanen Crepitus seitlich und das Fehlen von mediastinaler Luft auf Röntgenstrahlen deutete darauf hin, dass der Mechanismus eher durch direkte Infiltration von Luft in das subkutane Gewebe über eine zerrissene parietale Pleura verursacht wurde. Daher wurde der in dieser Position platzierte Abfluss als am besten geeignet angesehen., Die vorhandene Trennung der Gewebeebenen durch subkutanes Emphysem erleichterte auch das mühelose Einführen des Drains.