od czasu wprowadzenia ART doprowadził do znacznego spadku zachorowalności i śmiertelności związanej z AIDS . Korzyści te są częściowo wynikiem częściowej regeneracji układu odpornościowego, objawiającej się wzrostem liczby limfocytów T CD4+ i zmniejszeniem miana wirusa HIV-1 w osoczu., Po rozpoczęciu leczenia ART, zakażenia oportunistyczne (Oi) i inne zdarzenia związane z HIV nadal występują wtórnie do opóźnionego odzyskania odpowiedniej odporności .
niektórzy pacjenci rozpoczynający ART doświadczają unikalnych objawów podczas regeneracji układu odpornościowego. U tych pacjentów pogorszenie stanu klinicznego występuje pomimo zwiększenia liczby limfocytów T CD4+ i zmniejszenia miana wirusa HIV-1 w osoczu. To pogorszenie kliniczne jest wynikiem reakcji zapalnej lub „rozregulowania” układu odpornościowego zarówno na nienaruszone subkliniczne patogeny, jak i pozostałe antygeny ., Powstałe objawy kliniczne tego zespołu są zróżnicowane i zależą od czynnika zakaźnego lub niezakaźnego. Objawy te obejmują wywołane przez prątki zapalenie węzłów chłonnych, paradoksalne reakcje gruźlicy, nasilenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii ( PML) , nawrót kryptokokozy i Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii (CMV), półpasiec i wirusowe zapalenie wątroby , a także zjawiska niezakaźne .,
ponieważ pogorszenie stanu klinicznego występuje podczas odzyskiwania odporności, zjawisko to zostało opisane jako choroba odbudowy odporności (IRD), zespół odbudowy odporności (IRS) i reakcje paradoksalne. Biorąc pod uwagę rolę odpowiedzi zapalnej gospodarza w tym zespole, zaproponowano termin immunologiczny zespół zapalny rekonstytucji (Iris), który stał się najczęściej używanym i akceptowanym terminem do opisania jednostki klinicznej. Możliwe zakaźne i niezakaźne etiologie tęczówki podsumowano w tabeli 1.,
do tej pory nie przeprowadzono prospektywnych badań terapeutycznych dotyczących leczenia tęczówki. Wszystkie dowody dotyczące zarządzania IRIS w literaturze odnoszą się do sprawozdań z przypadków i Raportów z małych serii przypadków dotyczących praktyki zarządzania., Nie dostarcza to wiarygodnych dowodów dotyczących bezpieczeństwa lub skuteczności tych podejść, a jedynie wskazówek dotyczących praktyki innych osób w radzeniu sobie z tym trudnym stanem. W ciężkich przypadkach, gdy istnieje możliwość przerwania leczenia ART, należy rozważyć potencjalne wady przerwania terapii, takie jak rozwój oporności wirusowej lub progresja AIDS.
patogeneza tęczówki
pomimo licznych opisów objawów tęczówki, jej patogeneza pozostaje w dużej mierze spekulatywna., Obecne teorie dotyczące patogenezy zespołu obejmują połączenie podstawowego obciążenia antygenowego, stopnia odbudowy immunologicznej po HAART i podatności genetycznej gospodarza. Te patogenne mechanizmy mogą wchodzić w interakcje i prawdopodobnie zależą od podstawowego obciążenia czynnika zakaźnego lub niezakaźnego.
niezależnie od tego, czy wywołany jest przez czynnik zakaźny, czy niezakaźny, obecność antygenowego bodźca do rozwoju zespołu wydaje się konieczna. Tym bodźcem antygenowym mogą być nienaruszone,” milczące klinicznie ” organizmy lub martwe lub umierające organizmy i ich resztkowe antygeny., Tęczówka, która pojawia się w wyniku „demaskowania” klinicznie cichej infekcji, charakteryzuje się nietypowym żywiołowym zapaleniem i/lub przyspieszoną prezentacją kliniczną sugerującą przywrócenie odporności swoistej antygenowo. Cechy te odróżniają tęczówkę od incydentalnych zakażeń oportunistycznych, które występują na ART w wyniku opóźnionej odpowiedniej odporności.
przykłady tęczówki w odpowiedzi na nienaruszone organizmy obejmują, ale nie są ograniczone do, demaskowanie utajonego zakażenia kryptokokami i zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC) ., Do najczęściej zgłaszanych objawów tęczówki w odpowiedzi na wcześniej leczone lub częściowo leczone zakażenia należą doniesienia o klinicznym pogorszeniu i nawrotach objawów klinicznych Mycobacterium tuberculosis (TB) i kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po rozpoczęciu leczenia art. W niezakaźnych przyczyn tęczówki, autoimmunizacja wrodzonych antygenów odgrywa prawdopodobną rolę w zespole. Przykłady obejmują zaostrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów i innych chorób autoimmunologicznych ., Biorąc pod uwagę rolę tego bodźca antygenowego, częstość i objawy tęczówki w danej populacji może być określona przez częstość występowania zakażeń oportunistycznych i nieoportunistycznych do rozpoczęcia ART.
mechanizm otrzymujący największą uwagę polega na teorii, że zespół jest wytrącony przez stopień odbudowy immunologicznej po art. Oceniając tę teorię, badacze zbadali związek między liczbą komórek CD4 i mianem wirusa i ryzykiem tęczówki., Niektóre badania sugerują różnice w wyjściowym profilu CD4 lub ilościowe miano wirusa na początku ART lub ich szybkość zmian podczas HAART u pacjentów z tęczówką i bez tęczówki, podczas gdy inne badania wykazują tylko tendencje lub brak znaczących różnic między pacjentami z tęczówką i bez tęczówki . Te różnice immunologiczne między grupami były trudne do zweryfikowania ze względu na małą liczbę przypadków tęczówki i brak grup kontrolnych. Alternatywny mechanizm immunologiczny może obejmować jakościowe zmiany w funkcji limfocytów lub ekspresji fenotypowej limfocytów., Na przykład, po ART wzrost w pamięć CD4 komórki Typ obserwuje prawdopodobnie jako rezultat redystrybucja od obwodowej limfoidalnej tkanki . Fenotyp CD4 rozpoznaje wcześniejsze bodźce antygenowe, a tym samym może być odpowiedzialny za objawy tęczówki widoczne wkrótce po inicjacji art. Po tej redystrybucji dochodzi do wzrostu liczby komórek T, które nie są już wcześniej leczone i uważa się, że są odpowiedzialne za późniejszy ilościowy wzrost liczby komórek CD4 ., Dane te sugerują, że tęczówka może być spowodowana połączeniem zarówno ilościowego przywrócenia odporności, jak i funkcji jakościowej i ekspresji fenotypowej obserwowanej wkrótce po rozpoczęciu art.
trzeci rzekomo patogenny mechanizm tęczówki polega na genetycznej podatności gospodarza na żywiołową odpowiedź immunologiczną na zakaźny lub niezakaźny bodziec antygenowy po odbudowie odporności. Chociaż dowody są ograniczone, przenoszenie specyficznych alleli HLA sugeruje skojarzenia z rozwojem tęczówki i specyficznych patogenów ., Zwiększone stężenie interleukiny-6 (IL-6) u pacjentów z tęczówką może wyjaśniać żywiołową odpowiedź Th1 na antygeny prątków u pacjentów z tęczówką kliniczną . Takie predyspozycje genetyczne mogą częściowo wyjaśniać, dlaczego objawy tęczówki różnią się u pacjentów z podobnym obciążeniem antygenowym i odpowiedziami immunologicznymi na art.
Epidemiologia tęczówki
pomimo licznych opisów zakaźnych i niezakaźnych przyczyn tęczówki, ogólna częstość występowania samego zespołu pozostaje w dużej mierze nieznana., Dotychczasowe badania są często retrospektywne i koncentrują się na konkretnych objawach tęczówki, takich jak tęczówka związana z gruźlicą (TB-IRIS). W dużej retrospektywnej analizie badającej wszystkie formy tęczówki, 33/132 (25%) pacjentów wykazywało jeden lub więcej epizodów choroby po rozpoczęciu art. Inne analizy kohortowe badające wszystkie objawy tęczówki szacują, że 17-23% pacjentów rozpoczynających ART rozwinie zespół . Inne duże retrospektywne badanie wykazało, że 32% pacjentów z M. tuberculosis, M. avium complex lub Cryptococcus neoformans coinfection rozwinęło tęczówkę po rozpoczęciu art.,
czynniki ryzyka zidentyfikowane dla rozwoju tęczówki w jednej kohorcie obejmowały płeć męską, krótszy odstęp między rozpoczęciem leczenia OI a rozpoczęciem ART, gwałtowny spadek RNA HIV-1 po ART oraz bycie nieleczonym ART w momencie rozpoznania OI . Inne istotne czynniki predykcyjne obejmowały również młodszy wiek, niższy wyjściowy procent komórek CD4, niższą liczbę komórek CD4 w momencie rozpoczęcia leczenia ART oraz niższy stosunek komórek CD4 do CD8 w momencie rozpoczęcia leczenia . Należy zauważyć, że kohorty różnią się znacząco w badanych populacjach i typie tęczówki (tj., Tylko TB-IRIS), co utrudnia wyciąganie wniosków dotyczących czynników ryzyka dla tęczówki. Czynniki kliniczne związane z rozwojem tęczówki przedstawiono w tabeli 2.
nadal pojawiają się doniesienia opisujące różne objawy kliniczne tęczówki, rozszerzając kliniczne spektrum zespołu., Ponieważ definicja tęczówki jest jednym z podejrzeń klinicznych, a kryteria specyficzne dla choroby nie zostały jeszcze opracowane, ustalenie prawdziwej częstości występowania będzie trudne. Łącznie badania te sugerują, że IRIS może mieć wpływ na znaczną część pacjentów zakażonych wirusem HIV rozpoczynających leczenie art. Przyszłe badania epidemiologiczne i genetyczne prowadzone w różnych kohortach będą ważne w określaniu znaczenia podatności gospodarza i podstawowych zakażeń oportunistycznych na ryzyko rozwoju tęczówki.,
specyficzne dla choroby objawy tęczówki
aby pomóc lekarzom w leczeniu tęczówki, dokonujemy przeglądu epidemiologii, cech klinicznych i możliwości leczenia typowych zakaźnych objawów tęczówki. Ponadto weryfikowane są również objawy związane ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, takie jak związane z CMV odzyskiwanie odporności vitritis (IRV) lub odzyskiwanie odporności zapalenie błony naczyniowej oka (iru). Przedstawiono możliwości leczenia i ich dowody., Do czasu opracowania szczegółowych wytycznych dotyczących IRIS, leczenie powinno być oparte na istniejących dowodach i zindywidualizowane w zależności od nasilenia prezentacji.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologia
Mycobacterium tuberculosis (TB) należy do najczęściej zgłaszanych patogenów związanych z tęczówką. Narita i inni przeprowadzili pierwsze prospektywne badanie w celu oceny częstości występowania paradoksalnych odpowiedzi u pacjentów leczonych gruźlicą, a następnie zainicjowali badanie art. Spośród 33 pacjentów zakażonych współistniejącym HIV/TB poddanych terapii podwójnej, u 12 (36%) wystąpiły objawy paradoksalne ., Częstość występowania objawów w tej grupie była większa niż w grupie kontrolnej zakażonej HIV, leczonej wyłącznie gruźlicą, co wspierało rolę nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego w patogenezie zespołu. Retrospektywne badania potwierdzają stwierdzenie, że znaczna część pacjentów zakażonych HIV/TB poddanych HAART ma objawy zgodne z tęczówką, a szacunki wahają się od 7 do 45% .
związek między krótszym opóźnieniem między rozpoczęciem leczenia gruźlicy a inicjacją sztuki jest obszarem debaty., Podczas gdy niektórzy badacze nie znaleźli różnicy w czasie od leczenia gruźlicy do rozpoczęcia ART między Iris i osób nie tęczówki, inni donoszą znaczące różnice między grupami . Ogólnie rzecz biorąc, tęczówka występowała u pacjentów, u których rozpoczęto leczenie ART w ciągu dwóch miesięcy od rozpoczęcia leczenia gruźlicą . Na podstawie tych i innych danych, analiza decyzji dotyczących czasu rozpoczęcia ART u pacjentów z gruźlicą wykazała, że najwyższy odsetek tęczówki wystąpił u pacjentów rozpoczynających leczenie ART w ciągu dwóch miesięcy od rozpoczęcia leczenia gruźlicą ., Jednak wstrzymanie lub odroczenie leczenia gruźlicą do dwóch do sześciu miesięcy wiązało się z wyższą śmiertelnością w scenariuszach, w których śmiertelność związana z tęczówką wynosiła mniej niż 4,6%. Przyszłe raporty z dużych, perspektywicznych kohort obserwacyjnych mogą pomóc w rozwiązaniu tego trudnego problemu.
chociaż składa się głównie z przypadków , TB-IRIS wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) stanowi unikalny problem. Wraz ze wzrostem dostępności ART w krajach endemicznych, częstość występowania TB-IRIS OUN może wzrosnąć. Tak więc lekarze powinni być czujni w swojej diagnozie.,
cechy kliniczne
najczęstszymi objawami klinicznymi TB-IRIS są gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i nasilenie objawów ze strony układu oddechowego . Zaburzenia płuc, takie jak nowe nacieki w płucach, limfadenopatia śródpiersia i wysięk opłucnowy są również powszechne . Możliwe są również objawy pozapłucne, w tym rozsiana gruźlica z towarzyszącą ostrą niewydolnością nerek , ogólnoustrojowe reakcje zapalne (SIRS) I tuberkulomy wewnątrzczaszkowe ., Gruźlica płuc-tęczówka może być rozpoznana przez przemijające pogorszenie radiografii klatki piersiowej, zwłaszcza jeśli stare zdjęcia radiologiczne są dostępne do porównania. Inne objawy są niespecyficzne i obejmują uporczywą gorączkę, utratę wagi i pogorszenie objawów oddechowych. Brzuszna TB-IRIS może występować z niespecyficznym bólem brzucha i obturacyjną żółtaczką.
w większości badań TB-IRIS występuje w ciągu dwóch miesięcy od rozpoczęcia leczenia ., Wśród 43 przypadków tęczówki związanej z MTB, mediana początku tęczówki wynosiła 12-15 dni (zakres 2-114 dni), przy czym tylko cztery z tych przypadków wystąpiły ponad cztery tygodnie po rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego . Badania te sugerują, że wystąpienie tęczówki związanej z mycobacterial jest stosunkowo wkrótce po rozpoczęciu ART, a lekarze powinni utrzymać wysoki poziom czujności w tym okresie.
paradoksalne reakcje gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego są dobrze opisane u pacjentów bez HIV i obejmują rozszerzające się tuberkulomy wewnątrzczaszkowe, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zmiany rdzenia kręgowego ., U pacjentów zakażonych HIV opisywano również tęczówkę OUN związaną z gruźlicą . W porównaniu z TB-IRIS bez ośrodkowego układu nerwowego objawy pojawiają się później, zwykle 5-10 miesięcy po rozpoczęciu art. Crump i wsp. opisali seropozytywnego pacjenta z HIV, u którego rozwinęła się limfadenopatia szyjki macicy po pięciu tygodniach art. Pięć miesięcy później po rozpoczęciu leczenia przeciwnowotworowego pojawiły się objawy OUN związane z rozszerzającym się tuberkulomem wewnątrzczaszkowym. Znaczna zachorowalność w tym przypadku ilustruje znaczenie utrzymania wysokiego klinicznego podejrzenia choroby, szczególnie na obszarach endemicznych.,
leczenie
leczenie tęczówki związanej z mycobacterial zależy od postaci i ciężkości choroby. U większości pacjentów występują objawy nie zagrażające życiu, które reagują na zastosowanie odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Opisano jednak szereg postaci zagrażających życiu , takich jak ostra niewydolność nerek i zespół ostrej niewydolności oddechowej (Ards) , charakteryzujących się znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Zachorowalność i śmiertelność mogą być również większe w warunkach ograniczonych zasobami, w których istnieją ograniczone możliwości zarządzania., Ponieważ patogeneza zespołu jest zapalna, ogólnoustrojowe kortykosteroidy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą złagodzić objawy. W badaniach, w których wspomniano o leczeniu tęczówki, stosowanie kortykosteroidów było zmienne i anegdotycznie skuteczne. Terapie wahały się od dożylnego metyloprednizolonu 40 mg co 12 godzin do prednizonu 20-70 mg / dobę przez 5-12 tygodni. Praktyki te odzwierciedlają brak dowodów z kontrolowanych badań dotyczących stosowania środków przeciwzapalnych w tęczówce. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie badające dawki prednizonu 1.,5 mg / kg / dobę przez dwa tygodnie, a następnie 0,75 mg / kg / dobę przez dwa tygodnie w łagodnym do umiarkowanego TB-IRIS jest obecnie w Republice Południowej Afryki. Do czasu udostępnienia danych uzasadnione jest podawanie kortykosteroidów w ciężkich przypadkach tęczówki, takich jak ucisk tchawicy z powodu limfadenopatii, opornego na leczenie lub wyniszczającego zapalenia węzłów chłonnych lub ciężkich objawów ze strony układu oddechowego, takich jak stridor i ARDS. Przerwanie sztuki rzadko jest konieczne, ale może być rozważone w sytuacjach zagrażających życiu.,
u pacjentów bez HIV, adiuwantowe stosowanie kortykosteroidów w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych dostarcza dowodów na poprawę przeżycia i zmniejszenie następstw neurologicznych w porównaniu z samą standardową terapią . Po wykluczeniu innych etiologii zakaźnych, należy rozpocząć lub kontynuować standardowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe zgodnie z zaleceniami klinicznymi oraz rozważyć przebieg leczenia kortykosteroidami dla ośrodkowego układu nerwowego TB-IRIS. Kontynuacja ART jest pożądana, chociaż jej odstawienie może być konieczne w przypadkach nie reagujących lub u osób z zaawansowanymi objawami neurologicznymi.,
atypowe prątki tęczówki
Epidemiologia
oprócz gruźlicy, atypowe prątki są również często zgłaszane jako czynniki chorobotwórcze w tęczówce. Wczesne obserwacje dotyczące nietypowych prezentacji Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) zostały po raz pierwszy odnotowane podczas leczenia zydowudyną . Doniesienia o nietypowych prezentacjach zarówno Mycobacterium tuberculosis (MTB), jak i MAC zwiększyły się wraz z wprowadzeniem inhibitorów proteazy i art. W większych kohortach MAC pozostaje najczęściej zgłaszaną mykobakterią atypową ., Inne atypowe prątki rzadko związane z tęczówką podano w tabeli 1.
cechy kliniczne
ogólnie rzecz biorąc, tęczówka związana z MAC zwykle objawia się zapaleniem węzłów chłonnych, z tworzeniem się ropnia i ropieniem lub bez niego . Inne, mniej powszechne prezentacje obejmują niewydolność oddechową wtórną do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (Ards), trąd , zapalenie piomyositis z ropniami skórnymi, choroby wewnątrzbrzuszne i zajęcie stawów, skóry, tkanek miękkich i kręgosłupa .
w kilku badaniach scharakteryzowano czas wystąpienia tęczówki związanej z Mycobacterium., W jednym z badań dotyczących zapalenia węzłów chłonnych MAC początek choroby z gorączką był pierwszym objawem tęczówki i występował między 6 a 20 dniem po rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego . W innym badaniu mediana czasu od rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego do rozwoju prątkowego zapalenia węzłów chłonnych wynosiła 17 dni (zakres 7-85 dni) .
leczenie
podobnie jak w przypadku TB-IRIS, dowody na leczenie tęczówki z powodu atypowych prątków są ograniczone. Czasami chirurgiczne wycięcie głęboko powiększonych węzłów lub oczyszczenie martwiczych obszarów jest anegdotycznie zgłaszane ., Jednak gojenie jest często słabe pozostawiając duże, uporczywe Zatoki. Aspiracja igłowa jest inną opcją dla powiększonych, wahliwych i objawowych węzłów. W przeciwnym razie leczenie jest podobne do TB-IRIS (patrz Mycobacterium tuberculosis Iris-leczenie).
zakażenie wirusem cytomegalii
Epidemiologia
w epoce prehistorycznej zapalenie siatkówki CMV, choroba zagrażająca widzeniu, miało wysoką roczną częstość występowania i było jedną z najważniejszych chorób związanych z AIDS ., Po wprowadzeniu HAART Jacobson i wsp. opisali pięciu pacjentów z rozpoznanym zapaleniem siatkówki CMV 4-7 tygodni po rozpoczęciu art. Spekulowano, że wywołana przez HAART reakcja zapalna może być odpowiedzialna za zdemaskowanie subklinicznej infekcji . Oprócz klasycznego zapalenia siatkówki CMV, ART doprowadził do nowych klinicznych objawów zakażenia, określanych jako odzyskiwanie odporności vitritis (IRV) lub odzyskiwanie odporności zapalenie błony naczyniowej oka (iru), u pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano nieaktywne zapalenie siatkówki związane z AIDS., W odróżnieniu od minimalnego zapalenia wewnątrzgałkowego klasycznego zapalenia siatkówki CMV, objawy te wykazują znaczne zapalenie tylnego odcinka oka, które uważa się za spowodowane obecnością resztkowych antygenów CMV lub białek, które służą jako bodziec antygenowy dla zespołu . Objawy kliniczne obejmują zaburzenia widzenia i męty.
w retrospektywnej kohorcie tęczówki związane z CMV występowały często (6/33 przypadków tęczówki, czyli 18%) ., W kohortach prospektywnych objawowe zapalenie witamin wystąpiło u 63% (częstość występowania 83 na 100 p-yr) pacjentów z ART, którzy wcześniej zdiagnozowali zapalenie siatkówki CMV, ale mieli nieaktywną chorobę na początku leczenia przeciwretrowirusowego. Mediana czasu od rozpoczęcia ART do IRV wynosiła (43 tygodnie). W innym dużym prospektywnym badaniu obserwacyjnym zidentyfikowano 374 pacjentów z zapaleniem siatkówki CMV w wywiadzie obejmującym 539 oczu. U 31 ze 176 pacjentów (17,6%) zdiagnozowano IRU., Płeć męska, zastosowanie ART, wyższa liczba komórek CD4 i udział tylnego bieguna siatkówki jako czynników związanych ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju IRU, podczas gdy wcześniejsze podanie do ciała szklistego wstrzyknięć cydofowiru, duże zmiany w siatkówce oraz odpowiednia poprawa odporności na ART były związane ze zwiększonym ryzykiem.
cechy kliniczne& leczenie
rozpoznanie objawów tęczówki oka wymaga wysokiego poziomu podejrzeń., Oprócz objawów zapalenia siatkówki, objawy zapalne obejmują witritis, zapalenie brodawki i obrzęk plamki żółtej, powodując objawy utraty ostrości wzroku i mętów w dotkniętych oczu. Leczenie zapalenia siatkówki wywołanego przez tęczówkę i IRV może obejmować leczenie anty-CMV gancyklowirem lub walgancyklowirem. Jednak występowanie IRU u pacjentów otrzymujących terapię anty-CMV stawia pod znakiem zapytania jego stosowanie . Stosowanie ogólnoustrojowych kortykosteroidów powiodło się, a IRV może wymagać zastrzyków kortykosteroidowych w okolicy oka ., Ze względu na znaczną zachorowalność i zróżnicowaną prezentację czasową, lekarze powinni zachować wysoki poziom czujności w przypadku objawów ocznych tęczówki związanej z CMV.
zakażenie wirusem półpaśca ospy wietrznej
Epidemiologia
wraz z wprowadzeniem inhibitorów proteazy u pacjentów zakażonych wirusem HIV obserwowano zwiększenie częstości występowania półpaśca. Dwa badania porównujące pacjentów z ART i non-ART wykazały zwiększone przypadki incydentów półpaśca i wskaźniki szacowane na 6,2-9,0 przypadków na 100 osobolat, trzy do pięciu razy wyższe niż wskaźniki obserwowane w erze Pre-HAART ., Podczas gdy w innym badaniu nie stwierdzono różnic w ogólnej częstości występowania między epokami HAART (3,2 przypadków na 100 osobolat), stosowanie HAART wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia incydentu półpaśca (or = 2,19, 95% przedział ufności: 1,49 do 3,20). Badania te sugerują, że ART może odgrywać rolę w zwiększaniu ryzyka półpaśca, co znajduje odzwierciedlenie w dużych obserwacyjnych kohorty tęczówki, gdzie dermatomal ospy wietrznej półpaśca obejmuje 9-40% przypadków tęczówki . Średni początek choroby po rozpoczęciu ART wynosił 5 tygodni (zakres 1-17 tygodni) i nie odnotowano żadnych przypadków przed 4 tygodniami leczenia ., W obu badaniach stwierdzono znaczny wzrost liczby limfocytów T CD8 jako czynnika ryzyka rozwoju półpaśca skórnego.
cechy kliniczne& leczenie
chociaż powikłania, takie jak zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia, porażenie nerwów czaszkowych i obwodowych oraz ostra martwica siatkówki mogą wystąpić u pacjentów z obniżoną odpornością na zakażenie wirusem HIV, zdecydowana większość pacjentów wykazuje typowe lub nietypowe zajęcie skóry bez rozprzestrzeniania się lub objawów ogólnoustrojowych .,
randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że doustny acyklowir jest skuteczny w leczeniu półpaśca u pacjentów zakażonych HIV, ułatwiając gojenie i skracając czas bólu związanego z półpaścem . Jego zastosowanie w przypadku półpaśca Iris wydaje się być korzystne kliniczne . Korzyści ze stosowania kortykosteroidów w skojarzeniu z acyklowirem w ostrej ospie wietrznej półpaśca wykazano w dwóch dużych randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych., Połączenie kortykosteroidów i acyklowiru skróciło czas gojenia, poprawiło ostry ból i jakość życia, ale nie wpływało na częstość występowania ani czas trwania neuralgii pooperacyjnej . Częstość występowania neuralgii pooperacyjnej u osób o obniżonej odporności nie różni się znacząco od częstości występowania u pacjentów zakażonych HIV, ale wzrasta wraz ze wzrostem wieku pacjenta ., Wykazano, że skuteczne leczenie objawowe obejmujące opioidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, gabapentynę i miejscowe plastry lidokainy, pojedynczo lub w skojarzeniu, jest korzystne i powinno być podejmowane u pacjentów z HIV z nerwobólem pooperacyjnym jako powikłaniem półpaśca tęczówki.
zakażenie Cryptococcus neoformans
Epidemiologia
dokładna częstość występowania C. tęczówka związana z neoformansem nie jest znana. Jest on rzadko zgłaszany w ogólnych kohortach IRIS, a wiele przypadków pojawia się jako pojedyncze przypadki., Większość przypadków tęczówki kryptokokowej reprezentuje reaktywację wcześniej leczonych przypadków, co sugeruje albo reakcję immunologiczną na niekompletnie leczoną chorobę lub reakcję zapalną na antygeny resztkowe. Mimo doniesień o kryptokokowym zapaleniu węzłów chłonnych i śródpiersia, większość przypadków kryptokokowego tęczówki występuje jako zapalenie opon mózgowych. Z 41 dobrze udokumentowanych przypadków kryptokokowego zapalenia tęczówki, 33 (80%) prowadzi do reaktywacji C., zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych neoformans, ilustrujące znaczenie utrzymania wysokiego podejrzenia klinicznego u pacjentów z ryzykiem wystąpienia tęczówki kryptokokowej, nawet u pacjentów wcześniej leczonych.
cechy kliniczne
C. wywołane przez neoformans zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych IRIS objawy zaczynają się od siedmiu dni do dziesięciu miesięcy po rozpoczęciu ART, przy czym 20 (49%) wystąpiło w ciągu czterech tygodni leczenia . W jednym z badań porównano pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych IRIS związanym z C. neoformans z typowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych C. neoformans związanym z AIDS. Pacjenci z C., zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych związane z NEOFORMANAMI nie wykazywało różnic w prezentacji klinicznej. Jednak u pacjentów z IRIS związanych z C. neoformans stwierdzono wyższe wyjściowe poziomy HIV RNA w osoczu i wyższe miana antygenu kryptokokowego w płynie mózgowo-rdzeniowym, ciśnienie otwarcia, liczbę WBC i poziom glukozy. Ponadto u pacjentów z tęczówką częściej rozpoczynano ART w ciągu 30 dni od wcześniej rozpoznanego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych C. neoformans. Większość udokumentowanych przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez C. neoformans wystąpiła u pacjentów z liczbą CD4 < 100 komórek / mm3 .,
leczenie
w niedawnym badaniu oceniano skojarzone leczenie przeciwgrzybicze w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych C. neoformans u pacjentów z HIV. Pomimo znacznego zmniejszenia liczby log w jednostkach tworzących kolonię w przypadku wszystkich kombinacji, znaczna liczba pacjentów pozostała dodatnia w hodowli 2 tygodnie po leczeniu. Ważne może być opóźnienie ART do czasu osiągnięcia sterylności płynu mózgowo-rdzeniowego przy zastosowaniu skutecznych kombinacji leków przeciwgrzybiczych, takich jak amfoterycyna B i flucytozyna. Nie wiadomo jednak dokładnie, kiedy sztuka i czy osiągnięcie sterylności Kultury CSF jest ważne w unikaniu tęczówki., Jest to zilustrowane przypadkami reaktywacji kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych opisanymi u czterech pacjentów, którzy otrzymali co najmniej cztery tygodnie leczenia przeciwgrzybiczego przed art. Uzasadnione jest podawanie ogólnoustrojowych kortykosteroidów w celu złagodzenia nie reagujących efektów zapalnych, ponieważ u tych pacjentów zaobserwowano niepotwierdzone korzyści . Ponadto, seryjne nakłucia lędźwiowe mogą być wymagane w celu opanowania utrzymującego się zwiększenia ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym u tych pacjentów . Mimo że kontynuacja ART została przeprowadzona bezpiecznie, przerwanie leczenia przeciwwirusowego może być konieczne w ciężkich lub nie reagujących przypadkach.,
Inne etiologie
inne, mniej powszechne etiologie zakaźne, a także etiologie niezakaźne, wymieniono w tabeli 1. Ponieważ te inne etiologie zakaźne i niezakaźne są rzadkie, nie istnieją zalecenia dotyczące ich zarządzania.