Zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej? Czego powinieneś się spodziewać?

• zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej (IRIS) oznacza pogorszenie rozpoznanej (paradoksalna IRIS) lub nierozpoznanej (demaskująca IRIS) wcześniej istniejącej infekcji w Warunkach poprawy funkcji immunologicznej.

• tęczówka występuje w odpowiedzi na wiele różnych patogenów, ale najczęściej reprezentuje reakcję na prątki (np. Mycobacterium tuberculosis i M., Cryptococcus neoformans) oraz wirusy (np. cytomegalowirus i ludzki herpeswirus -8).

• prezentacja tęczówki częściowo zależy od prezentującego się patogenu, ale istnieje wiele wspólnych cech:

  u tych, u których rozwinęła się tęczówka, zazwyczaj występuje zmniejszenie miana wirusa o co najmniej 2 log w odpowiedzi na leczenie przeciwretrowirusowe (ART) i prawie zwykle zmniejszenie o co najmniej 1 log. Odpowiedź klastra różnicowania (CD) 4 jest zmienna, ale na ogół wzrasta w czasie przesłony.,testowanie logiczne nie jest dostępne ze względu na ograniczenia zasobów, dokumentacja doskonałego przestrzegania ART pierwszego rzutu może zastąpić wymóg udokumentowanej odpowiedzi wirusologicznej

  mediana czasu do rozwoju tęczówki wynosi około 1 miesiąc po rozpoczęciu ART, ale czasami może występować do i nawet po roku leczenia, szczególnie u osób z opóźnioną odpowiedzią na ART

• w przypadku paradoksalnej tęczówki z definicji pacjent musi mieć przejściową poprawę przed rozwojem nowych objawów lub pogorszeniem się objawów.istniejących objawów.,

• w przypadku demaskowania tęczówki należy wykluczyć typową postać nowego zakażenia oportunistycznego (OI), tzn. postać nowego OI, która jest demaskowana przez tęczówkę, musi być niezwykle ciężka lub posiadać nietypowe cechy kliniczne.

• fizyczny wynik tęczówki zależy od zaangażowanego patogenu:

  tęczówka gruźlicy (TB) przypomina postać gruźlicy w innych okolicznościach i może objawiać się gorączką, nowymi lub powiększającymi się węzłami chłonnymi, zimnymi ropniami lub innym ogniskowym zajęciem tkanek (np., zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (np. ogniskowe deficyty neurologiczne lub oponiarstwo), nowe lub nasilające się zapalenie serozyjne (np. objawy wysięku opłucnowego, wodobrzusze lub wysięk osierdziowy) oraz powiększenie wątroby i śledziony.

• Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS najczęściej występuje z gorączką i ogniskowym zapaleniem węzłów chłonnych (w większości przypadków szyjnych lub brzusznych), ale może również występować z nasileniem hepatosplenomegalii, ropniami kręgów i przytwierdzeń lub guzkami podskórnymi.,

• w przeciwieństwie do kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u nieleczonego ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), tęczówka kryptokokowa jest zazwyczaj związana z objawami oponowymi z powodu intensywnej reakcji zapalnej i podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dodatkowo, choroba płuc (objawy zgodne z nowym zapaleniem płuc), zapalenie węzłów chłonnych, lub ogniskowe objawy neurologiczne (z wewnątrzczaszkowych lub rdzeniowych kryptococcomas) również mogą wystąpić.,

• tęczówka cytomegalii (CMV) zwykle objawia się objawami zapalenia siatkówki lub objawami zapalenia witamin, zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia brodawki, zaćmy, błon włóknisto-naczyniowych lub obrzęku plamki żółtej.

Jak u pacjenta rozwinął się zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej?

• patofizjologia tęczówki nie jest dobrze zdefiniowana, ale przeważa pogląd, że tęczówka stanowi nadmierną odbudowę odpowiedzi immunologicznej specyficznej dla patogenu.

które osoby są bardziej narażone na rozwój zespołu zapalnego rekonstrukcji immunologicznej?,

• pacjenci z największym ryzykiem wystąpienia tęczówki to pacjenci rozpoczynający leczenie przeciwretrowirusowe z zaawansowaną immunosupresją, z pewnymi zakażeniami oportunistycznymi oraz pacjenci z dużym ryzykiem wystąpienia niezdiagnozowanych zakażeń oportunistycznych ze względu na czynniki epidemiologiczne ryzyka.

  pacjenci z liczbą limfocytów T CD4 poniżej 100 komórek / uL są najbardziej narażeni na rozwój tęczówki, ponieważ osoby na tym poziomie immunosupresji są bardziej narażone na niezdiagnozowany OIs.,

  pacjenci z prątkami i kryptokokami w momencie rozpoczęcia ART są narażeni na większe ryzyko rozwoju tęczówki z przybliżonym ryzykiem 15%.

  pacjenci pochodzący z obszarów endemicznych dla gruźlicy i choroby kryptokokowej są narażeni na większe ryzyko rozwoju tęczówki.

• związek między momentem powstania ART podczas ostrego OI a rozwojem tęczówki jest złożony i prawdopodobnie specyficzny dla patogenu.

  w przypadku gruźlicy, w badaniach randomizowanych, wcześniejsza ART (np. w ciągu 2 tygodni w porównaniu do 6 tygodni) zwiększa ryzyko wystąpienia tęczówki.,

  w Cryptococcus, prospektywne badania nie wykazują związku między wcześniejszym rozpoczęciem ART i IRIS, chociaż wcześniejsza sztuka była związana ze zwiększoną śmiertelnością w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w dwóch randomizowanych badaniach przeprowadzonych w warunkach ograniczonych zasobami.

  w innych OIs wcześniejsza sztuka nie była związana z rozwojem IRIS.

  jednak, w przypadku większości OIs, potencjalne zwiększone ryzyko wystąpienia tęczówki z wcześniejszym ART jest przeważane przez korzyści związane z przeżyciem związane z ART podczas ostrego OI u osoby z zaawansowaną immunosupresją., Dlatego też strach przed tęczówką nie jest wystarczającym powodem do odroczenia ART u leczonego pacjenta na aktywną OI.

• niska liczba komórek CD4+ lub procent CD4 podczas inicjacji ART stwierdzono konsekwentnie jako czynnik ryzyka dla tęczówki.

• większe nasilenie zakażenia oportunistycznego, mierzone obecnością grzybicy u Kryptokoków lub rozsianej choroby u gruźlicy, było również związane z rozwojem tęczówki.,

• silniejsza odpowiedź na ART mierzona większym zmniejszeniem poziomu kwasu rybonukleinowego (RNA) HIV lub wzrostem liczby limfocytów T CD4 jest związana z IRIS.

uwaga: istnieją inne choroby, które mogą naśladować zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej:

• tęczówka jest diagnozą wykluczenia.

• należy wykluczyć inne potencjalne diagnozy, w tym:

  niepowodzenie leczenia OI lub nawrót Oi z powodu nieadhezji, niepowodzenia farmakologicznego (np.,

  typowa prezentacja nowego Oi

  toksyczność leków

jakie badania laboratoryjne należy zamówić i czego się spodziewać?

wyniki zgodne z diagnozą

• odpowiednia odpowiedź wirusologiczna na ART—ogólnie zmniejszenie miana wirusa o 2 log lub większe (ale co najmniej zmniejszenie o 1 log).

• u większości pacjentów w momencie rozpoznania tęczówki stwierdza się wzrost liczby CD4 w stosunku do wartości wyjściowych.,

wyniki potwierdzające diagnozę

• IRIS jest diagnozą wykluczającą, więc nie ma złotego standardu diagnostyki i nie ma dostępnych specjalnych badań laboratoryjnych.

• rozpoznanie tęczówki wymaga zazwyczaj potwierdzenia mikrobiologicznego, które może wymagać inwazyjnego zabiegu.

• w paradoksalnych przesłonach należy dołożyć rozsądnych starań, aby wykluczyć nowy proces., Na przykład, w przypadku możliwej paradoksalnej tęczówki do Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), należy pobrać próbki oddechowe, aby wykluczyć inne przyczyny dekompensacji oddychania.

jakie badania obrazowe będą pomocne w rozpoznaniu lub wykluczeniu zespołu zapalnego rekonstrukcji immunologicznej?

• badania obrazowe do oceny potencjalnych przypadków tęczówki będą w dużej mierze oparte na prezentowaniu objawów u pacjenta.,

• W przypadku tęczówki kryptokokowej przed powtórnym nakłuciem lędźwiowym należy wykonać tomografię komputerową głowy z kontrastem ( $ $ $ ), aby wykluczyć obecność zmian masowych lub innych przeciwwskazań do nakłucia lędźwiowego. Osoby z objawami płucnymi skorzystają z RTG klatki piersiowej ($).

• CMV IRIS jest diagnozą kliniczną opartą na doświadczonym badaniu okulistycznym i na ogół nie wymaga obrazowania.

jakie usługi konsultacyjne byłyby pomocne przy stawianiu diagnozy i wspomaganiu leczenia?,

jeśli pacjent ma tęczówkę, jakie terapie należy rozpocząć natychmiast?

• ogólnie rzecz biorąc, ART należy kontynuować i przerwać tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne, jeśli występują poważne obawy dotyczące możliwej toksyczności (np. nadwrażliwość na newirapinę/abakawir lub ciężka hepatotoksyczność).

• należy rozpocząć lub kontynuować leczenie przeciwdrobnoustrojowe rozpoznanego patogenu.

• ogólnie rzecz biorąc, zarządzanie jest oczekujące i wspierające.

2., Inne kluczowe metody leczenia

• kortykosteroidy, rozpoczynane od dawki 1,5 mg/kg mc. / dobę i zwężane w ciągu 4-tygodniowego kursu, poprawiają objawy i skracają czas hospitalizacji w paradoksalnej tęczówce gruźlicy.

• kortykosteroidy należy również rozważyć w innych przyczynach tęczówki związanych z ośrodkowym układem nerwowym lub oddechowym.

• W przypadku PCP, IRIS może wymagać wydłużenia przebiegu kortykosteroidów poza to, co jest zwykle zalecane w leczeniu ciężkiego PCP.,

• niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być pomocne w przypadkach gorączki lub bólu.

jakie powikłania mogą powstać w wyniku zespołu zapalnego odbudowy immunologicznej?

• tęczówka zazwyczaj nie wiąże się z niekorzystnymi długotrwałymi skutkami, ale może powodować konieczność hospitalizacji lub zabiegów inwazyjnych.

• przerażającą konsekwencją gruźlicy i choroby kryptokokowej jest śmierć z powodu niewydolności oddechowej lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego., Jednak przy agresywnym wspomaganiu oddechowym i zarządzaniu podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, co jest rutynowo dostępne w rozwiniętych Ustawieniach, tęczówka rzadko jest śmiertelna.

scenariusze co-jeśli:

• częstym problemem jest określenie optymalnego czasu inicjowania Sztuki w ustawieniu ostrego OI.

  w gruźlicy trzy randomizowane badania wykazały, że wczesna ART (po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego) zmniejsza śmiertelność u osób z liczbą limfocytów T CD4+ poniżej 50 komórek/uL.,

  u osób z gruźlicą i większą liczbą limfocytów CD4
  + liczba limfocytów T wydaje się, że leczenie można bezpiecznie opóźnić do około 6 tygodni po rozpoczęciu leczenia przeciwnowotworowego.

  w populacji o wysokiej umieralności wczesne leczenie ART nie miało wpływu na wskaźnik umieralności u pacjentów z ciężkim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym gruźlicą, prawdopodobnie ze względu na ogólnie złe rokowanie w tej populacji.

  w badaniu PCP jedno randomizowane badanie (i kilka badań retrospektywnych) wykazało zmniejszenie progresji zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zgon z powodu wczesnego leczenia.,

  wczesna sztuka w chorobie kryptokokowej doprowadziła do zwiększonej śmiertelności w dwóch randomizowanych badaniach w warunkach ograniczonych zasobami. Wzrost śmiertelności był spowodowany przez osoby z najcięższą chorobą.

  u osób z mniej ciężkimi ustawieniami kryptokokowego zapalenia opon mózgowych (np. prawidłowym stanem psychicznym) w warunkach, w których dostępna jest amfoterycyna i agresywne zarządzanie ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, wczesna ART może zmniejszyć śmierć i progresję AIDS.

jak często występuje zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej?,

szacunki częstości występowania tęczówki u bezobjawowych pacjentów z HIV rozpoczynających ART wahają się od 3% do 38%. Szeroki zakres jest prawdopodobnie spowodowany wieloma czynnikami, w tym brakiem konsensusowej definicji przypadku tęczówki, stopniem immunosupresji przed rozpoczęciem leczenia ART oraz obciążeniem zakażeniami oportunistycznymi w badanej populacji. Na Zachodzie, gdzie występują stosunkowo niskie wskaźniki gruźlicy i kryptokokozy, wskaźniki są na niskim końcu wskazanego zakresu., Wtórna analiza dużego randomizowanego badania (badanie grupowe AIDS A5202) wykazała częstość występowania tęczówki u 1848 osób, które zainicjowały ART, na 2,8%. Randomizowane badania sugerują, że IRIS występuje u około 15% pacjentów z zakażeniami mykobakteryjnymi lub kryptokokowymi, którzy inicjują art.

jakie patogeny są odpowiedzialne za tę chorobę?

Mycobacteria

IRIS do Mycobacterium tuberculosis zwykle występuje w ciągu pierwszych 60 dni od art., Chociaż reakcje paradoksalne występują również u niezakażonych HIV osób rozpoczynających leczenie przeciwnowotworowe, reakcje te występują częściej u pacjentów zakażonych HIV. Może być trudno odróżnić demaskowanie subklinicznej infekcji, która była obecna przed rozpoczęciem ART, od nowego nabywania choroby, ponieważ gruźlica występuje w zwiększonym tempie we wszystkich stadiach choroby HIV. Aby pomóc w standaryzacji sprawozdawczości, międzynarodowa sieć Badań nad tęczówką związaną z HIV (INSHI) ustanowiła kryteria diagnostyki demaskacyjnej i paradoksalnej tęczówki gruźlicy., (Dostępny pod adresem: http://www.med.umn.edu/inshi/. [2010-09-14 19: 44]) Kryteria inshi dla demaskowania tęczówki gruźlicy wymagają postawienia diagnozy w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoczęcia ART i wiązania jej ze zwiększoną intensywnością objawów klinicznych i nadmierną odpowiedzią zapalną.

tęczówka paradoksalna często charakteryzuje się nawrotem objawów konstytutywnych i nasileniem objawów ze strony układu oddechowego z nasileniem zmian miąższowych lub powiększeniem węzłów chłonnych wewnątrzustnych Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej., U pacjentów z chorobą pozapłucną może wystąpić nasilone zapalenie węzłów chłonnych lub wysięk opłucnowy lub potencjalnie śmiertelne reakcje, takie jak rozszerzający się tuberkulomas wewnątrzczaszkowy, zapalenie otrzewnej lub perforacja jelit. Jednak ogólnie paradoksalna gruźlica rzadko jest śmiertelna. Chociaż istnieją doniesienia o 25% śmiertelności w demaskowaniu gruźlicy tęczówki, śmiertelność z aktywną infekcją oportunistyczną, szczególnie w ograniczonych do leczenia zasobach, jest również wysoka, a te przypadki śmiertelne mogły umrzeć bez ART, jak również, choć prawdopodobnie z różnymi objawami klinicznymi.,

MAC IRIS (demaskujący lub paradoksalny) występuje najczęściej jako gorączka i ogniskowe (i sporadycznie ropne) zapalenie węzłów chłonnych (w większości przypadków szyjnych lub brzusznych), zwykle w ciągu pierwszych 2 miesięcy od rozpoczęcia art. Zwiększenie hepatosplenomegalii i ból brzucha są również powszechnie opisane w paradoksalnej MAC IRIS. Bardziej nietypowe przypadki MAC IRIS obejmowały zapalenie kości i szpiku, ropnie kręgów i przyrządówkręgowych, ziarniniakowe zapalenie wątroby, ropnie mózgu, nasilające się nacieki w płucach, guzki podskórne i hiperkalcemia., Biopsje zaangażowanych tkanek zazwyczaj wykazują stosunkowo niewiele szybko kwasowych prątków z wielu dobrze uformowanych ziarniniaków. W przeciwieństwie do rozsianego MAC u pacjenta z nieleczoną AIDS, szpik kostny i Posiew krwi w tęczówce MAC są zwykle ujemne.

patogeny grzybicze

tęczówka Kryptokokowa najczęściej objawia się rozpoznaniem ośrodkowego układu nerwowego, ale może również występować w chorobie płuc i / lub zapaleniu węzłów chłonnych.Rysunek 1 jest przykładem tęczówki kryptokokowej., Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z tęczówką kryptokokową może mieć wyższą liczbę białych krwinek płynu mózgowo-rdzeniowego i niższe miano antygenu kryptokokowego niż typowe dla kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z AIDS. Często podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest składnikiem reakcji tęczówki. Kultury grzybicze płynu mózgowo-rdzeniowego często będą negatywne. Tęczówka kryptokokowa może również występować z kryptokokami wewnątrzczaszkowymi lub rdzeniowymi. Być może ze względu na długotrwałe utrzymywanie się antygenu kryptokokowego, tęczówka kryptokokowa może być znacznie opóźniona po rozpoczęciu ART (podobno do 2 lat)., INSHI ustalił także konsensusowe definicje demaskowania i paradoksalnych KRYPTOKOKÓW tęczówki.

Rysunek 1.

PCP jest czasami skomplikowany przez IRIS. W dużym amerykańskim randomizowanym badaniu z udziałem osób z ostrą OI, u czterech na 171 (2%) osób z PCP inicjujących ART rozwinęła się paradoksalna tęczówka., Zazwyczaj tęczówka do PCP rozwija się w ciągu pierwszych 8 tygodni od rozpoczęcia ART, często po odstawieniu kortykosteroidów i objawia się nawracającym kaszlem, gorączką, dusznością i pogorszeniem RTG klatki piersiowej. Płukanie oskrzelowo-płucne wykazuje przewagę komórek zapalnych, w tym stosunkowo wysoki stosunek CD4 / CD8 i brak organizmów chorobotwórczych.

wirusy

udokumentowano, że u pacjentów rozwija się zakażenie półpaścem z znacznie zwiększoną częstością w ciągu pierwszych kilku miesięcy art. Zazwyczaj półpasiec obejmuje pojedynczy dermatom i reaguje na acyklowir., W związku z tym niewiele odróżnia tęczówkę wirusa ospy wietrznej od półpaśca, który może wystąpić przy różnej liczbie komórek CD4+ w trakcie zakażenia HIV. Biorąc pod uwagę tę trudność, niektórzy badacze nie uważają tej jednostki za reprezentującą prawdziwą tęczówkę przy stosowaniu ich definicji tęczówki. Wirus ospy wietrznej półpaśca IRIS może również mniej typowo obecne jako poprzeczne zapalenie rdzenia związane z ogniskowej zmiany rdzenia.

tęczówka była często zgłaszana w odpowiedzi na mięsak Kaposiego (tj. tęczówka do HHV-8) po rozpoczęciu leczenia art., Prospektywne badanie z Mozambiku wykazało, że częstość występowania paradoksalnej tęczówki u pacjentów rozpoczynających ART z mięsakiem Kaposiego wynosi 12% (8/69). W badaniu prospektywnym w Ugandzie Martin i wsp. zgłaszali bardzo częste przejściowe nasilenie zmian w mięsaku Kaposiego po rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego. Zmiany mięsaka Kaposiego często stawały się delikatne (75%), ciepłe (50%), opuchnięte (61%) i występowały parestezje (42%) w ciągu pierwszych 12 tygodni od rozpoczęcia leczenia., Ponadto U 19% pierwszych 55 pacjentów z mięsakiem Kaposiego pojawiły się nowe zmiany w płucach, a dwóch z nich zmarło. W jednym z badań wykazano, że KS IRIS występuje rzadziej, gdy chemioterapia stosowana była w skojarzeniu z ART (a nie tylko samą ART) w leczeniu KS. Ponadto KS IRIS występowało częściej przy wyższych poziomach HIV RNA, bardziej zaawansowanym KS i wykrywalnym w osoczu DNA HHV-8.

, Jednak odróżnienie tęczówki od innych przyczyn uszkodzenia wątroby, takich jak toksyczność leków lub aktywne wirusowe zapalenie wątroby może być trudne. IRIS zwykle występuje w ciągu pierwszych 8 tygodni inicjacji sztuki ze stosunkowo niespecyficznymi objawami gorączki, nocnych potów, nudności, zmęczenia i żółtaczki. Biopsja wątroby zwykle wykazuje martwicze zapalenie wątroby ze zwiększonym naciekiem limfocytów T CD8+. Ocena mikrobiologiczna innych przyczyn choroby wątroby jest negatywna i nie obserwuje się żadnych objawów toksyczności leku, takich jak eozynofilia lub ziarniniaki.,

większość pacjentów z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią (PML) wtórną do wirusa Johna Cunninghama (JC) pozytywnie reaguje na ART, ale około 10% pacjentów może rozwinąć się nowe lub pogorszyć objawy neurologiczne związane z powiększeniem zmian ośrodkowego układu nerwowego, które wykazują wtórne wzmocnienie środkami kontrastowymi (stwierdzenie nietypowe dla PML). Biopsja w przypadkach tęczówki ujawnia rozległą demielinizację i otaczające zapalenie.

w jaki sposób można zapobiegać zespołowi zapalności układu immunologicznego?,

najskuteczniejsza profilaktyka tęczówki polega na rozpoczęciu ART przed rozwojem zaawansowanej immunosupresji. Tęczówka występuje niezbyt często u osób rozpoczynających leczenie przeciwretrowirusowe z liczbą limfocytów T CD4+ większą niż 100 / uL.

należy podjąć agresywne wysiłki w celu wykrycia bezobjawowej choroby prątków lub kryptokoków przed rozpoczęciem ART, szczególnie na obszarach endemicznych dla tych patogenów i z liczbą limfocytów T CD4 poniżej 100/uL.,

dwa prospektywne randomizowane badania oceniają prednizon i Meloksykam w zapobieganiu paradoksalnej gruźlicy tęczówki.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące zarządzania i leczenia?

badania randomizowane dotyczące optymalnego zarządzania tęczówką

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. „randomizowane kontrolowane placebo badanie prednizonu w paradoksalnym zespole zapalnym rekonstrukcji immunologicznej związanym z gruźlicą”. AIDS. o. 24. 2010. 2381-2390, (Randomizowane badanie porównujące prednizon z placebo u 110 pacjentów z paradoksalną tęczówką gruźlicy w Republice Południowej Afryki. Otrzymanie kortykosteroidów doprowadziło do zmniejszenia objawów i dni hospitalizacji oraz wzrostu jakości życia. U osób przyjmujących prednizon odnotowano nieznaczny wzrost liczby infekcji nieswoistych.)

badania randomizowane adresujące optymalny czas trwania ART w ustalaniu ostrego OI

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. „Integracja terapii przeciwretrowirusowej z leczeniem gruźlicy”. New Engl J Med. o. 365. 2011. 1492-1501, (Randomizowane badanie z udziałem 642 pacjentów porównujące wczesną zintegrowaną, późną zintegrowaną (ART w ciągu 4 tygodni po zakończeniu intensywnej fazy gruźlicy, versus Sekwencyjna ART w leczeniu gruźlicy i HIV w Republice Południowej Afryki. Zintegrowana Sztuka zmniejszała śmiertelność w porównaniu z terapią sekwencyjną. W drugiej publikacji odnotowano podobną śmiertelność u pacjentów randomizowanych do jednego ze zintegrowanych ramion, ale zmniejszono śmiertelność w przypadku wczesnego zintegrowanego leczenia w podgrupie pacjentów z limfocytami T CD4 < 50 komórek / uL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., „Inicjacja ART w ciągu pierwszych 2 tygodni kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wiąże się z wyższą śmiertelnością: badanie wielostopniowe randomizowane”. (Randomizowane badanie porównało sztukę wczesną do sztuki opóźnionej . Proces został przerwany przedwcześnie z powodu nadmiernej śmiertelności we wczesnym ramieniu art. Różnica ta wystąpiła pomimo pozornie podobnej częstości występowania cm-tęczówki w obu grupach).

New Engl J Med. o. 365. 2011. 1482-1491, (Randomizowane badanie z udziałem 806 pacjentów z gruźlicą i HIV oraz liczbą limfocytów T CD4 <250 komórek/uL porównując wczesne i opóźnione art. Nie stwierdzono różnic w umieralności u pacjentów przydzielonych do różnych ramion, ale w podgrupie pacjentów z liczbą limfocytów T CD4 <50 komórek / uL, wczesna ART zmniejszała śmiertelność w porównaniu z późną ART .)

Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. „wczesne a opóźnione rozpoczęcie leczenia przeciwretrowirusowego w przypadku jednoczesnego zakażenia HIV i kryptokokowego zapalenia opon mózgowych w Afryce Subsaharyjskiej”. / Align = „Left” / o. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 pacjentów z HIV i kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych leczonych flukonazolem losowo przydzielono do grupy immediate ART lub deferred art. Śmierć była częstsza w sztuce natychmiastowej niż w sztuce opóźnionej .)

Török, ME, Yen, N, Chau, T. „czas rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych związanym z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)”. / Align = „Left” / o. 52. 2011. 1374-1383 (Randomizowane badanie ART immediate versus delayed u 253 pacjentów z HIV i gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w Wietnamie., Śmiertelność nie różniła się między tymi, którzy zostali przydzieleni do natychmiastowej a odroczonej broni .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. „wczesna terapia przeciwretrowirusowa zmniejsza progresję / zgon AIDS u osób z ostrymi zakażeniami oportunistycznymi: wieloośrodkowe randomizowane badanie strategiczne”. PLoS 1. o. 4. 2009. pp. e5575 (randomizowano 282 pacjentów z ostrymi zakażeniami oportunistycznymi do wczesnego ART lub deferred art. Wczesny ART zmniejszał połączony punkt końcowy zgonu lub nowego zakażenia oportunistycznego w porównaniu z ART odroczonym.)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., Zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej w zakażonym wirusem HIV kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych: badanie prospektywne. J Acquir Immunology Defic Syndr. o. 51. 2009. 130-134 (Prospektywne badanie obserwacyjne z udziałem 65 pacjentów z CM i HIV w Republice Południowej Afryki. 17% pacjentów rozwinęło tęczówkę, ale wcześniejsza ART nie była związana z jej rozwojem.)

Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. „Risk factor analyses for immunological Reconstruction inflammatory syndrome (IRIS) during a randomized study of early vs deferred ART during an acute oportunistic infection (ACTG A5164)”. PLoS 1. o. 5. 2010. pp., e11416 (Analiza wtórna ACTG A5164))

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y. „Paradoxical tuberculosis-associated immune Reconstruction inflammatory syndrome after early Beginning of antiretroviral therapy in a randomized clinical trial”. AIDS (Londyn, Anglia). o. 27. 2013. 2577-2586 (Analiza wtórna CAMELIA wykazała wzrost odsetka tęczówki z wczesnym ART w HIV / TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., „Gruźlica immunologiczna rekonstrukcja zapalna syndrome in A5221 STRIDE: timing, severity and implications for HIV-TB programs”. J Acquir Immunology Defic Syndr. o. 65. 2014. 423-428 (Analiza wtórna badania STRIDE wykazująca zwiększone wskaźniki tęczówki z wczesnym ART w HIV-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. „zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej po rozpoczęciu leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów z gruźlicą: wyniki badania SAPiT”. Anna Intern Med. o. 157. 2012. 313-324, (Wtórna analiza badania SAPiT pokazująca zwiększony odsetek tęczówki z wczesnym ART w HIV / TB.)

Sungkanuparph, s, Filler, SG, Chetchotisakd, P. „Cryptococcal immune Reconstruction inflammatory syndrome after antiretroviral therapy in AIDS patients with cryptococcal meningitis: a prospektywne badanie wieloośrodkowe”. / Align = „Left” / o. 49. 2009. 2012-01-13 12: 00: 00

kody DRG i oczekiwana długość pobytu

oczekiwana długość pobytu jest zmienna w zależności od objawów.