astma dotyka około 300 milionów ludzi na całym świecie i jest odpowiedzialna za 250 000 zgonów każdego roku . Ponadto istnieją dowody, że częstość występowania astmy wzrasta. Astma stanowi ponadto znaczny odsetek budżetów na zdrowie publiczne .
istnieje zatem pilna potrzeba badań w celu ujawnienia strategii lepszej kontroli tej choroby, szczególnie ciężkich i trudnych do leczenia przypadkach .,
w tej perspektywie palenie odgrywa ważną rolę, ponieważ grupa palaczy astmatycznych ma szczególne cechy w porównaniu z niepalącymi (np. zwiększona zachorowalność i śmiertelność, cięższe objawy, znacznie trudniejsza Kontrola astmy, większa częstotliwość zaostrzeń, gorsza jakość życia i zwiększona liczba zagrażających życiu ataków astmy . U tych pacjentów przyspiesza się pogorszenie czynności płuc i zwiększa się ryzyko trwałej przewlekłej niedrożności przepływu powietrza ., Wśród astmatyków nieatopowych palenie tytoniu trzykrotnie zwiększa ryzyko niedrożności przepływu powietrza; w grupie astmatyków atopowych wzrost nie jest nieznaczny, choć nie jest statystycznie istotny .
palenie, a nie astma per se jest przede wszystkim odpowiedzialne za złe rokowanie w raku płuc, chorób współistniejących układu krążenia, a nawet śmierci u obecnych lub byłych palaczy z astmą .
znaczna część astmatyków to palacze, a częstość występowania palenia wśród chorych na astmę jest bardzo zbliżona do ogólnej populacji, około 20 % ., Jednak istnieją badania pokazujące, że częstość palenia wśród tych pacjentów może być znacznie wyższa ; w tym samym czasie opisano również mniejszą częstość występowania astmy wśród aktywnych palaczy .
pacjenci z astmą zaczynają palić w wieku podobnym do astmatyków i nadal palą w bardzo podobnym odsetku , ale związek między paleniem a nową astmą u dorosłych nie jest jasny. Wiele badań kohortowych wykazało takie skojarzenie, ale stwierdzenie to nie jest jednomyślne ., Biorąc pod uwagę te kontrowersje, raport amerykańskiego chirurga generalnego z 2014 r. na temat skutków zdrowotnych palenia stwierdza, że tymczasem istnieje biologicznie prawdopodobny związek między aktywnym paleniem a astmą nowo pojawiającą się, dowody na związek między aktywnym paleniem a częstością występowania astmy nowo pojawiającej się u dzieci, młodzieży i dorosłych „są sugestywne, ale nie wystarczające, aby wywnioskować przypadkowe skojarzenie”. Jednak dowody są wystarczające, aby wywnioskować związek przyczynowy między aktywnym paleniem tytoniu a słabą kontrolą astmy i zaostrzeniami astmy u dorosłych, ale nie u młodzieży .,
Aanerud i wsp. przebadali ponad 15 000 osób i wykryli, że astma u osób nigdy nie palących była rzadka( 0,4%); choroba była bardziej rozpowszechniona wśród byłych lub obecnych palaczy (>12 %). We wczesnej astmie ryzyko niedrożności dróg oddechowych znacznie wzrasta, niezależnie od stanu palenia pacjenta. Jednak autorzy ci odkryli, że wśród palaczy z późną astmą ryzyko niedrożności dróg oddechowych w porównaniu z nigdy nie palącymi było wyższe., Ostatnio Coogan et al donosili w badaniu wzdłużnym z ponad 14 lat obserwacji, że zarówno aktywni, jak i bierni palacze wykazywali zwiększoną częstość występowania nowej astmy u dorosłych (odpowiednio około 40% i 20%) w porównaniu z astmatykami niepalącymi. Stwierdzono również zależność dawka-odpowiedź między częstością występowania astmy a większą liczbą palonych paczek.
jednak badania kliniczne badające nowe leki lub schematy terapeutyczne dla astmy generalnie wykluczają palaczy . Ostatnio obawy te rozszerzono również na byłych palaczy ., Uzasadnieniem takiego wykluczenia jest to, że stosowanie tytoniu przez chorych na astmę wiąże się z licznymi niekorzystnymi skutkami, co utrudnia analizę rzeczywistej skuteczności testowanego leku .
problematyczna diagnostyka różnicowa między astmą a przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) to kolejna kwestia, która wymaga lepszego zrozumienia. Podmiot ten może wprowadzić istotne ograniczenia w badaniach, które obejmują samodzielne zgłaszanie diagnozy przez pacjenta bez wykonywania badań czynnościowych płuc lub posiadania potwierdzonej diagnozy medycznej., Termin astma-POChP nakładania Syndrome (ACOS) jest wprowadzany i używany dla palących pacjentów z odwracalną niedrożnością przepływu powietrza oraz eozynofilią i atopią lub przeszłości astmy; to znaczy, że mają one wspólne cechy astmy i POChP . Palenie niekorzystnie wpływa na czynność płuc astmatyków, dodając inną chorobę (POChP)lub pogorszenie wcześniej istniejącej astmy. Jednak mechanizmy wpływania palenia na istniejącą wcześniej astmę nie są w pełni poznane .
wszystkie te elementy komplikują ocenę nowych leków poprzez mieszanie różnych fenotypów i różnych chorób .,
dlatego brakuje konkretnych informacji na temat leczenia astmy u palaczy i nie ma mocnych dowodów na skuteczność każdego leku. Leczenie astmatyków palących ma szczególne cechy jako słabsza odpowiedź na kortykosteroidy w porównaniu z niepalącymi . Ponadto, istnieje potrzeba więcej informacji na temat leczenia palenia u chorych na astmę. Aspekty te podkreślają pilną potrzebę badań klinicznych zaprojektowanych specjalnie w celu ujawnienia najlepszych strategii w celu rozwiązania tego bardzo częstego związku warunków klinicznych .,
dominującym składnikiem celulozy w większości fenotypów astmatycznych jest wysoki odsetek eozynofilów. Wzrost liczby komórek tucznych i neutrofilów wykrytych w płukaniach oskrzeli dowodzi działania czynników prozapalnych obecnych w dymie papierosowym na drogi oddechowe chorego na astmę . Rola palenia w strukturze obwodowych dróg oddechowych palaczy astmatycznych jest obecnie rozpoznawana . Istnieją znaczące różnice w metabolizmie kwasu arachidonowego w szlakach lipoksygenazy lub cyklooksygenazy u palaczy w porównaniu z nigdy nie palącymi .,
zanieczyszczenie powietrza spowodowane dymem papierosowym ma szkodliwy wpływ na niepalących astmatyków. Zanieczyszczenie to wiąże się z gorszą jakością życia, gorszą czynnością płuc, zwiększoną częstością przyjmowania leków ratunkowych oraz większą liczbą wizyt na izbach przyjęć i hospitalizacji .
inną formą zanieczyszczenia środowiska, nie mniej poważną, jest wewnątrzmaciczne narażenie płodu przez palącą matkę . Ekspozycja prenatalna jest związana ze zwiększonym ryzykiem świszczącego oddechu i słabo kontrolowanej astmy u dzieci w młodym wieku i u starszych dzieci ., Palenie tytoniu u matek w okresie ciąży ma związek dawka-odpowiedź na palenie u potomstwa z liczbą epizodów świszczącego oddechu w wieku do 15 lat (P = 0,023), występowaniem uporczywego świszczącego oddechu (P = 0,034) i potwierdzoną diagnozą astmy (P = 0,023) .
ponadto babcia, która paliła w czasie ciąży córki, przenosi zwiększone ryzyko astmy na wnuki, nawet jeśli matka drugiego pokolenia nie paliła . Wykazano już wielopokoleniowy epigenetyczny wpływ nikotyny na czynność płuc .,
negatywny związek między paleniem a astmą ma znaczący wpływ na system zdrowia publicznego, powodując zwiększone wykorzystanie kilku pracowników służby zdrowia ponadto zaprzestanie palenia wiąże się z poprawą objawów i lepszymi wynikami czynności płuc, chociaż przeprowadzono tylko kilka badań specjalnie zaprojektowanych do testowania tych wyników .
astmatyczny palacz jest prawdopodobnie szczególnym fenotypem o ważnych implikacjach klinicznych. Konieczne są specyficzne podejścia, a rokowanie tych osób wpływa na codzienną praktykę medyczną ., Pacjenci ci mogą być włączeni do grupy fenotypów astmy, która jest związana z narażeniem środowiskowym (czynniki zawodowe, dym papierosowy, zanieczyszczenie powietrza, zimne suche powietrze) . Istnieją wyraźne dowody, że palacze z astmą mają inny rodzaj zapalenia w porównaniu z niepalących z astmą.
celem tego przeglądu narracyjnego jest omówienie wyzwań stojących przed klinicystami w pomaganiu palaczom astmatycznym w rzuceniu palenia i w lepszej kontroli astmy u palaczy.,
leczenie rzucania palenia u pacjentów z astmą
postępowanie u palaczy z astmą powinno rozpocząć się od wyraźnych zaleceń dotyczących rzucenia palenia, w tym braku kontaktu z dymem środowiskowym (Tabela 1).
rzucenie palenia nie jest łatwym zadaniem dla każdego palacza, ale jest szczególnie trudne dla palaczy astmatycznych ., Wskaźniki rzucenia palenia wśród tych pacjentów są bardzo niskie, ponieważ pacjenci ci zazwyczaj nie uznają, że są narażeni na ryzyko cięższej astmy. Dodatkowo osoby te często wydają się być mniej zainteresowane rzuceniem palenia. To zachowanie może mieć społeczno-psychologiczne wyjaśnienia, takie jak potrzeba, aby czuć się bliżej swoich rówieśników i pomysł, aby nie przestrzegać ograniczeń zdrowotnych, które mogą prowadzić do wszelkiego rodzaju dyskryminacji ., Ta próba, aby nie czuć się mniej sprawni fizycznie, może również wyjaśnić niższe zapisy w konkretnych programach edukacyjnych, wcześniejszy początek palenia i dłuższą historię palenia przed rozpoczęciem procesu rzucania palenia. Różnice w liczbie palenia lub stopień zależności mogą być odpowiedzialne za zwiększone trudności, że palacze z astmą twarz podczas rzucania palenia, chociaż czynniki ryzyka niepowodzenia w leczeniu palenia w astmie nie zostały jeszcze w pełni zbadane ., Depresja, niskie tło społeczno-ekonomiczne i słabe osiągnięcia edukacyjne są częściej u palaczy astmatycznych i prawdopodobnie odgrywają rolę w ich gorszych wskaźnikach sukcesu .
odwrócenie objawów astmy i poprawa czynności płuc oraz różnych innych objawów występuje u palaczy astmatycznych, którzy rzucają palenie, co potwierdza, że zaprzestanie palenia ma pozytywny wynik w tej grupie astmatyków. Jednak nie ma wystarczających danych na temat odwracalności zapalenia dróg oddechowych po długim okresie abstynencji od palenia.
w badaniu prospektywnym, Tonnensen et al., opublikowano, że astmatyczni palacze, którzy rzucili palenie, doświadczyli znacznej poprawy jakości życia, zmniejszyli nadreaktywność i zmniejszyli stosowanie leków ratunkowych. Wśród pacjentów, którzy tylko zmniejszyli ilość tytoniu, wyniki były mniej uderzające, co sugeruje możliwą reakcję na dawkę związaną z liczbą palonych papierosów. W 2006 Chaudury et al. wykazano, że byli palacze astmatyczni wykazywali znaczną poprawę FEV1, kontrolę astmy, powrót do odpowiedzi kortykosteroidów i zmniejszenie liczby neutrofilów w plwocinie w porównaniu z osobami, które nadal paliły., Piccillo i in. w 2008 r. odnotowano utrzymującą się poprawę hiperresponsyjności dróg oddechowych (AHR) rok po zaprzestaniu palenia tytoniu, która nie została stwierdzona w grupie kontrolnej.
prawdopodobnym wyjaśnieniem poprawy różnych wyników jest stopniowe i stopniowe zmniejszanie efektów prozapalnych w drogach oddechowych związanych ze zmniejszeniem wdychania dymu papierosowego .
lekarze muszą zdecydowanie informować pacjentów z astmą o dodatkowych zagrożeniach związanych z paleniem i pozytywnych aspektach związanych z rzuceniem palenia., Mają one również obowiązek pomóc pacjentom rzucić palenie i wyjaśnić im, że liczne próby i / lub długie leczenie mogą być potrzebne przed osiągnięciem ostatecznego wycofania.
potrzeba rozpoczęcia procesu rzucania palenia powinna być jasna i dotyczyć korzyści płynących z takich działań oraz szkód wynikających z dalszego palenia w sposób specyficzny dla danej osoby. Objawy astmy, zwłaszcza kaszel, może nawet pogorszyć się w ciągu pierwszych tygodni rzucania palenia, i tymczasowy wzrost astmy leki mogą być konieczne ., Lekarz powinien w pełni wyjaśnić pacjentowi taką możliwość, że jest ona związana z początkowym odzyskaniem mechanizmów samooczyszczających się dróg oddechowych.
lekarze powinni być w stanie nawiązać relację zaufania z pacjentem i zrozumieć trudności, które pojawią się przed osiągnięciem całkowitej abstynencji. Ponadto lekarze powinni zapoznać się z technikami behawioralnymi, poza prostą radą., Powinni oni przejść szkolenie dotyczące radzenia sobie z codziennymi sytuacjami, które stwarzają warunki do palenia, jak podejść do palących małżonków, członków rodziny i bliskich przyjaciół. Te dobrze ukierunkowane strategie są ważne, aby zapobiec nawrotom .
biorąc pod uwagę, że uzależnienie od tytoniu jest bardzo trudnym uzależnieniem do zerwania i że większość palaczy zazwyczaj doświadcza wielu okresów remisji i nawrotu choroby, lekarze muszą wiedzieć, jak poradzić sobie z zespołem odstawienia i wynikającym z niego nawrotem ., Ważne jest jednak, aby ocenić obecność i intensywność objawów odstawiennych. Kilka kwestionariuszy jest przydatnych do identyfikacji pacjentów, którzy mogą wymagać specjalnej opieki. Kwestionariusze te obejmują między innymi skalę odstawienia nikotyny w Minnesocie (MNWS), skalę odstawienia tytoniu w Wisconsin (WSWS) i skalę odstawienia papierosów (CWS).
leki pierwszego rzutu na zaprzestanie palenia to nikotynowa terapia zastępcza, bupropion i wareniklina (Tabela 2) . Stosowanie tych leków zwiększa wskaźniki sukcesu w porównaniu z zatrzymaniem bez leków., Wareniklina oferuje znaczną poprawę wskaźników długotrwałego utrzymania abstynencji tytoniowej . Westergaard et al donosili ostatnio o roli warenikliny szczególnie wśród palaczy astmatycznych. Lek ten nie tylko zwiększył prawdopodobieństwo powodzenia w przypadku zaprzestania palenia tytoniu, ale także spowodował znaczną poprawę hiperresponywności dróg oddechowych w grupie warenikliny; nie zaobserwowano żadnych zmian w grupie placebo. Poważne działania niepożądane nie są częste, ale lekarze muszą mieć świadomość, że w pewnych warunkach mogą być wymagane zmiany w leczeniu .,
ogólnie rzecz biorąc, najlepszą strategią zapobiegania nawrotom i wytwarzania wysokich długoterminowych wskaźników abstynencji wydaje się być połączone stosowanie najskuteczniejszych leków na zaprzestanie palenia dostępnych wraz ze stosunkowo intensywnym poradnictwem zaprzestania palenia . Istnieją badania pokazujące, że niektóre specyficzne kombinacje farmakoterapii mogą być bardziej skuteczne niż jeden lek sam., Na przykład połączenie dwóch produktów NRT, jako plastrów, długo działającego produktu o powolnym początku lub szybkiej dostawy krótko działającego produktu w postaci pastylek do ssania, dziąseł, inhalatorów lub aerozoli do nosa może spowodować wyższe wskaźniki rzucenia palenia . Jednak Baker i inni opublikowali, że wskaźniki skuteczności rzucenia palenia za pomocą warenikliny, plastra nikotynowego lub kombinacji plastra i pastylek do ssania nie różniły się znacząco ani po sześciu miesiącach, ani po roku obserwacji. Po sześciu miesiącach wskaźnik zakończenia leczenia wynosił 23% dla plastra, 24% dla warenikliny i 27% dla kombinacji plastra i pastylek do ssania., W ciągu jednego roku wskaźnik rzucenia palenia wynosił odpowiednio 21%, 19% i 20%. Motywacja pacjentów do rzucenia palenia, udzielanie porad i fakt, że nie byli nałogowymi palaczami prawdopodobnie wpłynęły na ich sukces, niezależnie od zastosowanych leków.
inną strategią jest łączenie leków z różnymi mechanizmami działania, jak w nadciśnieniu lub cukrzycy .
zwiększenie dawki warenikliny wydaje się być tolerowane u pacjentów, ale nie udało się zwiększyć współczynnika abstynencji tytoniowej., Dodatkowe analizy nie wykazały związku pomiędzy większą dawką warenikliny a zwiększonym sukcesem w rzuceniu palenia.
podsumowując, palacze astmatyczni są specjalną grupą pacjentów, którzy mają większe trudności z osiągnięciem sukcesu w zakresie rzucenia palenia, chociaż wydaje się, że nie mają wyższych wskaźników uzależnienia od nikotyny lub wyższych wskaźników palenia niż palacze bez astmy . W rezultacie palacze astmatyczni powinni otrzymywać określone leki na zaprzestanie palenia w równoległym schemacie technik behawioralnych .,
nowe urządzenia nazywane ogólnie elektronicznymi systemami podawania nikotyny (końcówkami) są powszechnie dostępne. Pojawienie się tych systemów wywołało debatę na temat ich potencjału w pomaganiu palaczom w rzuceniu nałogu. Końce są również uwikłane w obawy związane z ich używaniem wśród młodzieży, a także obawy, że młodzież używająca końców przejdzie na używanie tytoniu., Ponadto wydaje się, że większość osób próbujących rzucić palenie palnych papierosów za pomocą e-papierosów nie osiąga sukcesu w całkowitym odstawieniu palnego tytoniu, co skutkuje podwójnym zastosowaniem palnego tytoniu i papierosów elektronicznych.
końcówki mogą być skuteczne w pomaganiu palaczom stać się abstynentami wśród palaczy, którzy nie mogą rzucić lub nie chcą. Ten nowy możliwy wariant może stanowić inną perspektywę w strategii ograniczania szkód . Określenie roli elektronicznych papierosów dla palaczy astmatycznych dopiero się zaczyna., W jedynym artykule opublikowanym na ten temat, Polosa et al. , przeprowadzono retrospektywne badanie 18 palaczy astmatycznych i odnotowano poprawę kontroli astmy i parametrów czynności płuc, gdy wolontariusze zmienili się z konwencjonalnych papierosów na Elektroniczne papierosy. Autorzy Ci opisali również zmniejszenie hiperreaktywności dróg oddechowych wśród osób, które zaprzestały palenia papierosów elektronicznych. Strategia ta jest uważana za potencjalnie przydatną alternatywę w leczeniu astmatycznych palaczy ., Jednak w tej chwili Bezpieczeństwo i skuteczność elektronicznych papierosów dla palaczy astmatycznych wymaga dalszej oceny.
lekarz musi zdać sobie sprawę, że żadna pojedyncza farmakoterapia nie może służyć jako powszechnie skuteczne leczenie, biorąc pod uwagę złożone podstawy uzależnienia od tytoniu i indywidualności palaczy. Stwierdzenie to jest jeszcze ważniejsze w przypadku przepisywania leczenia rzucania palenia osobom z astmą.
leczenie astmy u palaczy
agoniści receptorów ß2adrenoreceptorów odgrywają centralną rolę w łagodzeniu objawów astmy., Nie ma jednak badań klinicznych specjalnie zaprojektowanych w celu oceny wpływu palenia na skuteczność takich środków .
odpowiedź terapeutyczna na kortykosteroidy różni się znacznie u poszczególnych osób; do jednej trzeciej palaczy astmatycznych wykazuje oznaki niewrażliwości na te leki . Ponieważ warunek ten nie jest uniwersalny, leki te powinny być zawarte w większości metod leczenia astmy. Zmniejszenie lub całkowity brak reakcji u palaczy astmatycznych pozostaje zwiększony w leczeniu długoterminowym i jest niezależny od rodzaju i składu kortykosteroidów ., Jednak przy wykrywaniu tej sytuacji klinicznej konieczne jest rozważenie ewentualnego niestosowania się do leczenia astmy, prawidłowego stosowania urządzeń i / lub ciągłego stosowania jakiejś formy tytoniu.
możliwym mechanizmem niewrażliwości lub oporności na kortykosteroidy może być zwiększona przepuszczalność błony śluzowej dróg oddechowych u palaczy, co może prowadzić do zwiększenia klirensu wziewnych kortykosteroidów (ICS) z dróg oddechowych. Palacze mają również zmniejszoną aktywność deacetylazy histonowej (HDAC), która jest niezbędna do zahamowania produkcji cytokin przez kortykosteroidy .,
raport GINA, zaktualizowany w 2015 roku, zauważa, że palenie tytoniu jako czynnik ryzyka słabej kontroli astmy powinno być zawsze leczone. Dokument ten stwierdza również, że ICS są najbardziej skuteczne leczenie astmy. Małe dawki wziewnych kortykosteroidów mogą być przepisywane pacjentom niekoniecznie w celu zmniejszenia ciężaru objawów, ale w celu zmniejszenia ryzyka ciężkich zaostrzeń, a dla osób w etapie 1 leczenia astmy .
objawowe astmatyczne palacze w stopniu 2 .powinni być leczeni kortykosteroidami wziewnymi w małej lub średniej dawce., Jednakże, ponieważ korzyści u tych pacjentów mogą być osłabione, może być konieczne przyspieszenie leczenia na wcześniejszym etapie, przepisując średnią / wysoką dawkę ICS lub ICS / LABA .
różne raporty wykazały, że kombinacja ICS + LABA daje lepsze wyniki u osób palących astmę niż po prostu zwiększenie dawki kortykosteroidów w kilku wynikach, takich jak hiperresponsiveness, kaliber dróg oddechowych i częstości zaostrzeń . Badanie Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) wykazało, że większość niekontrolowanych przypadków astmy uzyskała kontrolę po roku leczenia przy użyciu kombinacji ICS + LABA .,
u pacjentów ze słabo kontrolowaną astmą w stopniu 3.i u palaczy z astmą niekontrolowaną preferowaną strategią jest dodanie LABA do średniej dawki ICS, zamiast stosowania samej dużej dawki. W badaniu GOAL największym czynnikiem ryzyka niepowodzenia kontroli astmy była trwałość palenia .
Spears i inni teoretyzują, że palacze z astmą zmieniają krzywą dawka-odpowiedź, pokazując odpowiedź kliniczną tylko przy wyższych dawkach ICS., Zgodnie z tą perspektywą Tomlinson i wsp (2005) opublikowali, że palacze z łagodną, przewlekłą astmą są niewrażliwi na działanie terapeutyczne leczenia ICS w niskich dawkach w porównaniu z niepalącymi. Stosowanie wyższych dawek ICS zmniejsza taką dysproporcję w odpowiedzi między palaczami i niepalącymi . Pomimo tego, że jest to jedyne sprawozdanie na temat dawek ICS w tej grupie astmatyków palących, uznano je za kluczowy punkt w ostatnim przeglądzie dotyczącym wyzwań związanych z fenotypem astmy palącej ., Konieczne są jednak dodatkowe badania w celu potwierdzenia tych wyników i oceny zwiększonego ryzyka długotrwałych działań niepożądanych związanych z większymi dawkami kortykosteroidów .
przeciw leukotrienom
zwiększona synteza leukotrienów związana z paleniem była podstawą do badania montelukastu antagonisty leukotrienu u osób palących i niepalących z astmą, w porównaniu z małymi dawkami ICS. Badanie wykazało niewielki, ale znaczący wzrost maksymalnego przepływu wydechowego u palaczy z astmą ., Price i inni znaleźli podobne wyniki przy użyciu tego samego leku lub dużej dawki flutykazonu, zarówno w porównaniu z placebo. Badanymi wynikami była liczba dni z kontrolowaną astmą i poprawa oceny objawów. Pacjenci, którzy stosowali tylko flutykazon, wykazywali znaczącą poprawę FEV1. Wynik ten nie został wykryty w grupie leczonej montelukastem. Jednak gdy kontrolowano obciążenie wędzarnicze, autorzy wykazali, że taka zmienna ingerowała w wyniki., U pacjentów z paleniem tytoniu w wieku poniżej 11 lat stwierdzono lepsze korzyści ze stosowania flutykazonu; u osób z paleniem tytoniu w wieku powyżej 11 lat stwierdzono lepsze korzyści ze stosowania montelukastu. Wyjaśnienie tych ustaleń było takie, że bardziej intensywne narażenie na dym tytoniowy powodowało zwiększoną syntezę leukotrienu. Ta grupa palaczy astmatycznych korzystałaby bardziej ze stosowania leku przeciw leukotrienowego (montelukast) w celu kontrolowania przewlekłej astmy palącej niż z flutykazonu. Pacjenci z mniej intensywną ekspozycją na palenie tytoniu ulegliby klinicznie poprawie po zastosowaniu ICS .,
Ta grupa leków została uwzględniona w raporcie GINA 2015 Do stosowania w Kroku 2 i 3 .
kortykosteroidy jako bardzo drobne cząstki
istnieją pewne dane dotyczące fenotypów astmy, w których mogą wystąpić zaburzenia zarówno w drogach oddechowych centralnych, jak i dystalnych. Małe drogi oddechowe wydają się mieć większy wpływ na niektóre fenotypy, jak astma nocna, ciężka astma steroidozależna lub trudna do leczenia, Astma powikłana paleniem, pacjenci w podeszłym wieku astmatycy i / lub pacjenci ze stałą niedrożnością przepływu powietrza., W takich przypadkach stosowanie ICS w bardzo drobnych cząstkach o wyższym stopniu osadzania na obrzeżach dróg oddechowych może być bardziej skuteczne niż stosowanie tradycyjnych ICS .
możliwość ta została przetestowana z udziałem bardzo drobnych cząstek beklometazonu/formoterolu u palaczy astmatycznych. W scenariuszu rzeczywistym, po roku obserwacji, stwierdzono poprawę FEV1 i lepszą kontrolę astmy, co sugeruje inną potencjalnie skuteczną strategię leczenia palaczy z astmą., Inne badania wykazały, że osoby palące z astmą rzadziej zaostrzają astmę i częściej chorują na astmę kontrolowaną za pomocą bardzo drobnych cząsteczek beklometazonu w porównaniu z flutykazonem . Cyklesonid ekstra-drobne cząstki są również badane na oporną astmę eozynofilową, ale jeszcze nie, o ile możemy określić, z astmatycznym palaczem.
stosowanie leków o różnych mechanizmach działania może powodować addytywne działanie w odwracaniu oporności na kortykosteroidy ., Rola ICS w bardzo drobnych cząsteczkach + LABA związanych z anty-leukotrienami u palaczy astmatycznych nie została opublikowana.
inną możliwością odwrócenia braku odpowiedzi na kortykosteroidy może być stosowanie teofiliny w małych dawkach. Odkrycie to prawdopodobnie wynika ze zwiększonej aktywności HDAC, która jest tłumiona u palaczy .
Inne metody leczenia
możliwe role różnych innych leków o rozsądnych podstawach teoretycznych w odwróceniu wrażliwości kortykosteroidów są w badaniach u palaczy z astmą, ale prace te są jeszcze w początkowej fazie ., Przykłady stosowania doustnej witaminy D3, statyn i makrolidów są przykładami, ale ich skuteczność kliniczna nie została jeszcze udowodniona . Ponadto wpływ palenia tytoniu na metabolity kwasu arachidonowego u osób chorych na astmę wydaje się być inny niż u osób nigdy nie palących z astmą, co sugeruje ważną ścieżkę optymalizacji reakcji terapeutycznych w przyszłości .
nowo wprowadzone leki w arsenale terapeutycznym do leczenia astmy (indakaterol, ultra-LABA i połączenie flutykazonu furoinianu z wilanterolem) nie zostały jeszcze przetestowane u palaczy z astmą.,
rola tiotropium w leczeniu astmy jest badana, ale większość badań wyklucza obecnych palaczy. Jednak analizy podgrup nie wykazały różnic w kilku wynikach, w tym w historii palenia.