Streszczenie
ciąża brzuszna jest bardzo rzadką formą ciąży pozamacicznej, związaną z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością zarówno u płodu, jak i matki. Jest to, i często, postrzegane w krajach ubogich zasobów, gdzie wczesna diagnoza jest często głównym wyzwaniem ze względu na słabą opiekę prenatalną i brak zasobów medycznych. Zaawansowana ciąża brzuszna z dobrym wynikiem płodowym i matczynym jest więc bardziej niezwykłym zjawiskiem we współczesnym rozwiniętym świecie. Przedstawiamy przypadek ciąży brzusznej w wieku 33 lat.,4 tygodnie u osoby bez udokumentowanej opieki prenatalnej, która przybyła do szpitala w Bronksie, w czerwcu 25th 2014, z objawami uogólnionego, silnego bólu podbrzusza. Po zbadaniu stwierdzono, że ze względu na śledzenie płodu kategorii III wykonano wschodzące cięcie cesarskie. W czasie laparotomii płód znajdował się w miednicy przykrytej serozą macicy, z zniekształceniem całej prawej adnexa i inwazją do prawego parametrium. Łożysko wtargnęło do torebki Douglasa i dolnej części esicy okrężnicy., Rozległy krwotok, a następnie histerektomia nadnerczowa. Porodowe niemowlę zostało odebrane, a matka wypisana w 4. dniu pooperacyjnym.
1. Wprowadzenie
objawy ciąży brzusznej są bardzo niespecyficzne i często obejmują ból brzucha, nudności, wymioty, wyczuwalne części płodu, malformacje płodu, ból podczas ruchu płodu i przemieszczenie szyjki macicy.
z niezwykłym postępem w technologii radiograficznej wczesne odkrycie ciąży pozamacicznej powinno być praktycznym przedsięwzięciem., Jest to szczególnie ważne w społeczności, w której wzrasta liczba imigrantów z krajów o niskich zasobach .
częstość występowania ciąży pozamacicznej wynosi 1-2%, z czego 95% występuje w jajowodzie. Częstość występowania ciąży brzusznej waha się od 1 : 1000 do 1 : 30 000 w zależności od społeczności , ale jest najczęściej spotykana w krajach rozwijających się na świecie, które stanowią około 1-1, 4% wszystkich samych ciąż pozamacicznych., Pierwszy udokumentowany przypadek ciąży brzusznej odnotowano w roku 1708, a następnie liczne doniesienia o przypadkach, szczególnie ze średnich i niskich dochodów regionów świata . Często diagnozę stawiano na podstawie powikłań, takich jak krwotok i ból brzucha w czasie laparotomii. Najczęściej ciąża nie przetrwała i często skutkowała ekstrakcją martwego płodu ze zwiększoną śmiertelnością matek.
w rozwiniętym świecie ciąża brzuszna jest niezwykle rzadka i bardzo niewiele takich przypadków zostało opublikowanych w ciągu ostatnich 10 lat., Nie jest jasne, czy ciąża brzuszna jest wynikiem wtórnej implantacji z przerwanej ciąży jajowodowej, czy też wynikiem pierwotnej implantacji z zapłodnienia wewnątrzbrzusznego. Związane z tym ryzyko rozwoju ciąży brzusznej to endometrioza, zapalenie narządów miednicy mniejszej, techniki wspomaganego rozrodu, niedrożność jajowodów i wielopartyjność .,
w związku z rzadkością i brakiem wytycznych dotyczących zaawansowanej ciąży brzusznej, ujawniamy ten przypadek ciąży brzusznej, aby przedstawić związane z tym objawy, które mogą prowadzić do wczesnego rozpoznania i skutecznego zarządzania, które zaowocowało dobrym wynikiem matki i płodu.
2. Opis przypadku
27-letnia G2P0010 w wieku 33 tygodni i 4 dni przed ostatnią miesiączką została przywieziona przez system ratunkowy do szpitala w dniu 25 czerwca 2014 r., ze skargami na silne bóle brzucha trwające 1 godzinę., Pacjentka była bez wywiadu lekarskiego lub chirurgicznego i miała przerwanie ciąży wcześniej. Ból brzucha był uogólniony, 10 na 10 w nasileniu i związany z wymiotami. Odmówiła biegunki, krwawienia z pochwy lub wycieku płynu owodniowego. Niedawno wyemigrowała z Dominikany w maju 2014 r. bez żadnych danych dotyczących opieki prenatalnej.
podczas badania pacjent odczuwał widoczny ból z podwyższonym ciśnieniem krwi, tachykardią u matki i obustronnymi wymiotami. Badanie jamy brzusznej ujawniło uogólnioną czułość ze strzegą i odbiciem oraz wysokość fundala 34 cm., Tętno płodu należało do III kategorii z brakiem zmienności i powtarzającymi się opóźnieniami. Badanie pochwy wykazało wybrzuszoną torebkę Douglasa z częścią prezentacyjną głęboko w miednicy: krótką, mocną i zamkniętą szyjkę macicy przesuniętą przednio za spojeniem łonowym.
w drodze na salę operacyjną USG po stronie łóżka wykazało płód w kłębie i Wątpliwej lokalizacji łożyska. Wstępne rozpoznanie pęknięcia macicy w porównaniu z ukrytym zerwaniem łożyska zostało dokonane z natychmiastowym porodem brzusznym.,
w czasie laparotomii, po wejściu do jamy otrzewnowej obserwowano poplamiony smółką płyn owodniowy. Płód znajdował się poza jamą endometrium pokrytą tylko serozą maciczną po prawej stronie z łożyskiem przyczepnym do serozy macicy. Lewy jajnik był niczym nie wyróżniający się wyglądem i doceniono anatomiczne zniekształcenie prawej adnexa. Duży otwór odnotowano na tylnej części serosa, gdzie płyn owodniowy wyciekał.,
wykonano nacięcie na wystającej serozie, a zdolne do życia niemowlę zostało odebrane przez kefaliczną prezentację z wynikiem Apgar 9/9 po 1 i 5 minutach o wadze 2362 g. macica i łożysko zostały wyizolowane po porodzie z powodu masywnego krwawienia i zniekształcenia anatomii (ryc. 1). Podczas dalszej kontroli łożyska stwierdzono, że atakuje torebkę Douglasa i dolną część esicy okrężnicy oraz prawą serozę macicy.,
zainicjowano protokół masowego krwotoku i wezwano zespół awaryjnego wsparcia. Poproszono o ogólną konsultację chirurgiczną ze względu na zajęcie jelita. Podjęto decyzję o kontynuowaniu histerektomii i usunięciu tkanki łożyska z powodu ciągłego krwawienia., Pacjent przeszedł histerektomię nadnerczową i wycięcie tkanki łożyska zajmującej prawą stronę dna miednicy. Adhesioliza z esicy okrężnicy była wykonywana operacyjnie z minimalnym uszkodzeniem serozy.
śródoperacyjnie pacjent otrzymał 6 jednostek krwinek czerwonych, 4 jednostki świeżo mrożonego osocza i jedną jednostkę płytek krwi. Szacowana utrata krwi wynosiła 3000 mL. Następnie pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii w celu dalszej obserwacji i ekstubowany następnego dnia rano.
została wypisana do domu z dzieckiem w 4 dniu po operacji., Nie było dowodów anomalii udokumentowanych u dziecka. Matka i dziecko mają się dobrze i są obecnie ściśle monitorowane.
raport z patologii ujawnił, że łożysko z segmentem pępowiny trivessel zaznaczone starym zawałem na powierzchniach płodu i matki. Do powierzchni matczynych przylegają tkanki włókniste z mięśniami gładkimi i rozszerzonymi naczyniami. Ogniskowa endowaskulopatia z okluzją światła, ogniskowa amnezja z płaskonabłonkową metaplazją z dołączonym rozciągniętym jajnikiem i fragmentem kosmków kosmówkowych.
macica została opisana jako nienaruszona i ważyła 300 g mierząc 9.,5 cm długości, 11 cm od cornua do cornua i 6 cm średnicy tylnej z grubą endometrium, zmianami liściowymi i ogniskową autolizą, brak kosmówkowych kosmków lub trofoblastów w endometrium.
3. Dyskusja
pierwotna ciąża brzuszna odnosi się do ciąży pozamacicznej, w której implantacja zapłodnionej komórki jajowej następuje bezpośrednio w jamie brzusznej, podczas gdy wtórna ciąża brzuszna jest ciążą jajowodową, która pęka z reimplantacją w jamie brzusznej, zwykle powodując uszkodzenie jajowodów lub jajników .,
w niniejszym raporcie stwierdzono nawracający ból w czasie ciąży, zwłaszcza podczas ruchu płodu, objawy zapalenia otrzewnej w dniu Prezentacji z wolnym płynem w jamie brzusznej oraz wyniki śródoperacyjnego zniekształcenia prawego jajnika i jajowodu są bardziej wskazujące na pęknięcie jajowodów z wtórnym wszczepieniem serozy i prawego więzadła szerokiego. Nunyaluendo i Einterz, w niedawnym przeglądzie 163 przypadków ciąży brzusznej, ujawnili, że identyfikacja tego stanu jest często pominięta z tylko 45% przypadków zdiagnozowanych w okresie prenatalnym., W tym przypadku, pacjent nie miał żadnej opieki prenatalnej i miał w wywiadzie przerywany ból przez cały okres ciąży. Innym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, jest fakt, że miała wcześniejsze przerwanie ciąży w pierwszym trymestrze poprzez łyżeczkowanie ssące, wcześniej do tej ciąży w 2012 roku, co może spowodować wadę macicy.
Co ciekawe, najczęstszymi objawami w ciąży brzusznej są bóle brzucha 100%, nudności i wymioty 70%, a ogólne złe samopoczucie 40% . Nasz pacjent miał nagły silny ból brzucha z wymiotami na godzinę przed wizytą w szpitalu., Wysoki wskaźnik podejrzenia ewentualnego pęknięcia macicy w porównaniu z ciążą brzuszną powinien być zawsze brany pod uwagę, gdy części płodowe są łatwo palpowane podczas badania jamy brzusznej i objawów ostrego brzucha. Jednak badanie pochwy ujawniło wybrzuszenie głowy płodu przez torebkę Douglasa, przenosząc szyjkę macicy do przestrzeni zarośniętej, jak opisano wcześniej, jest niepokojącym odkryciem.,
ciąża brzuszna jest często związana z deformacjami płodu , takimi jak asymetria twarzy i czaszki, nieprawidłowości stawów i deformacje kończyn oraz deformacje ośrodkowego układu nerwowego w około 21% przypadków. W naszym przypadku nie było dowodów deformacji lub nieprawidłowości, jak na zespół pediatrów.
krwawienie z miejsca implantacji łożyska może być masywne i zagrażać życiu i jest często najczęstszą przyczyną śmiertelności matek, która może sięgać nawet 20-30%., Decyzja o usunięciu lub opuszczeniu łożyska powinna zależeć od stopnia łożyskowania, szczególnie z zajęciem jelit i omenalnym, a także od wiedzy chirurga. Ze względu na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność pooperacyjną nie zaleca się opuszczania łożyska in situ ., W tym przypadku, ze względu na zaangażowanie więzadła szerokiego po prawej stronie ze zniekształceniem jajnika i rurki po tej samej stronie i poszerzeniem części łożyska do niewielkiej części esicy tylnie, podjęto śródoperacyjną decyzję o histerektomii nadoperacyjnej w celu uzyskania odpowiedniej hemostazy. W naszym przypadku zastosowano masowy protokół transfuzji zgodnie z protokołem szpitalnym .
4. Wnioski
wysoki wskaźnik podejrzeń i rozpoznawania objawów przedmiotowych i podmiotowych jest zatem szkodliwy dla diagnozy i wskazówki do szybkiego pogotowia chirurgicznego., U pacjentów z ostrymi objawami i brakiem opieki prenatalnej ciąża brzuszna powinna być zawsze zróżnicowana.
Szybka dostawa płodu, a następnie kontrola krwotoku i decyzja o usunięciu łożyska to największe wyzwania. Odpowiedni personel, w tym znieczulenie, pediatrzy, i chirurdzy ogólne mogą być niezbędne do udanego zarządzania.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.