vel of consciousness (Polski)

ostra zmiana stanu psychicznego

Synonimy: zmiany stanu psychicznego, depresja stan psychiczny, letarg, otępienie, zmieniony poziom świadomości

Tematy pokrewne: niedotlenienie, hiperkarbia, arytmia, majaczenie, depresja, toksyczne spożycie, hipoglikemia, mocznica, encefalopatia, udar mózgu, krwotok wewnątrzczaszkowy, posocznica, demencja, brak snu, odstawienie leku

opis problemu

ostra zmiana stanu psychicznego jest bardzo szerokim tematem i może obejmować dowolną liczbę stanów, od łagodnego pobudzenia do majaczenia, lub od senności do śpiączki., U wielu pacjentów, szczególnie osób starszych, może występować pewien stopień przewlekłego, trwającego, upośledzenia funkcji poznawczych, choroby psychicznej lub demencji. Jednak zmniejszony poziom czujności nie jest typowy, nawet u pacjentów z pierwotnymi chorobami psychicznymi, a to zwykle wskazuje na przyczynę medyczną. Około 85% pacjentów, którzy są obecni na izbie przyjęć z ostrą zmianą stanu psychicznego, ma przyczynę metaboliczną lub ogólnoustrojową.,

na stan psychiczny pacjenta może mieć wpływ praktycznie każdy układ narządowy: serca, krążenia, płuc, metaboliczny, endokrynologiczny, immunologiczny, alergiczny, neurologiczny lub psychiatryczny. Dlatego też, pracując u pacjenta z ostrymi zmianami stanu psychicznego, należy mieć szeroką różnicę, ale początkowo skupić się na problemach, które są łatwe do skorygowania lub najbardziej zagrażające życiu.

ponieważ stopień zmiany stanu psychicznego może być tak zróżnicowany, może występować szeroki zakres cech klinicznych., Pacjenci mogą przedstawiać się jako nadpobudliwi i zdezorientowani, lub mogą być po prostu zapomnieni, lub obtuleni i całkowicie nie reagujący. Każda ocena stanu psychicznego powinna uwzględniać poznanie pacjenta, zachowanie i czujność. Poznanie odnosi się do zdolności rozumienia swojego środowiska, bycia w stanie integrować i przetwarzać informacje. Zachowanie odnosi się do reakcji na otoczenie. Zarówno poznanie, jak i zachowanie będą miały duży wpływ na poziom czujności., U pacjenta prezentującego się ze zmienionym stanem psychicznym i zmniejszoną czujnością należy wykluczyć przyczyny medyczne, takie jak choroba ogólnoustrojowa, infekcja, zatrucie, ostre reakcje na leki lub uraz. Skala Glasgow Coma może być łatwym narzędziem oceny początkowo do oceny czujności pacjenta.

początkowe podejście do pacjenta z ostrą zmianą stanu psychicznego powinno być systematyczne i koncentrować się na stabilizacji pacjenta. Najważniejszą częścią pracy będzie historia i fizyczne (których kluczowe znaczenie mają oznaki życiowe)., Jeśli pacjent jest czujny i współpracujący, lub są dostępne członkowie rodziny, można szybko uzyskać ważne informacje dotyczące aktualnych chorób medycznych pacjenta, przyjmowanych lub rozpoczętych leków lub ewentualnych toksycznych połknięć. Podczas próby uzyskania historii, ukierunkowane badanie fizykalne powinny być uzyskane i sprawdzane oznaki życiowe, z których najważniejsze są pulsoksymetria, tętno i rytm, ciśnienie krwi i częstość oddechów. Celem jest szybkie wykluczenie przyczyn, które mogą szybko zaszkodzić pacjentom, i tych, które są łatwiejsze do skorygowania.,

Zarządzanie awaryjne

• uzyskaj oznaki życiowe i wykonaj skoncentrowane badanie fizykalne. Ważne jest, aby zacząć od ABC. to poprowadzi kolejne kroki w stabilizacji i reanimacji pacjenta. Określi, czy pacjent potrzebuje natychmiastowej interwencji lub czy jest czas i potrzeba, aby zebrać więcej informacji w celu prowadzenia terapii.

  – HR, BP, pulsoksymetria i częstość oddechów. Szybko pomogą one wykluczyć systemowe, zagrażające życiu stany fizjologiczne.,

  – badanie fizykalne: powinno koncentrować się na procesach krążeniowo-oddechowych, które najprawdopodobniej staną się szybko śmiertelne, tj. arytmie, Stany wstrząsowe, tamponada serca, ostra niewydolność oddechowa, stridor, odma napięciowa.

  – procesy krążeniowo-oddechowe mogą wymagać natychmiastowej interwencji w celu ustabilizowania pacjenta; na przykład defibrylacja/kardiowersja, osierdziocenteza, resuscytacja objętościowa, leki wazopresyjne, intubacja, drenaż klatki piersiowej lub leki rozszerzające oskrzela.,

• badania laboratoryjne

  – Gaz tętniczy i poziom glukozy we krwi może szybko wykluczyć lub wyeliminować wiele zagrażających życiu i / lub korygujących przyczyn zmienionego stanu psychicznego, takich jak hipoglikemia, niedotlenienie, hiperkarbia i kwasica oddechowa. Elektrolity można również uzyskać szybko z ABG. Nieprawidłowe elektrolity mogą przyczynić się do ostrych zmian stanu psychicznego albo pośrednio, poprzez wpływ na układ przewodzenia serca, lub bezpośrednio, Jak to ma miejsce w przypadku hiperkalcemii, hiponatremii, hipermagnezemii.,

ostra zmiana stanu psychicznego pacjenta jest jedynie objawem, podobnie jak tachykardia. W pracy w kierunku przyczyny tego objawu, pomaga poznać okoliczności i ustawienia, w których pacjent przedstawia. I znowu, tutaj najważniejsza będzie skoncentrowana historia i fizyka. Pacjenci przedstawiający z w społeczności, w zależności od ich wieku, są bardziej narażone na warunki, takie jak udar mózgu, lub niekorzystnej reakcji na leki, infekcje, lub zatrucia narkotyków., Pacjenci przebywający już w szpitalu, zwłaszcza pacjenci okołooperacyjni, częściej wykazują zmiany stanu psychicznego związane z możliwym zawałem mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca, przedawkowaniem opioidów, niewydolnością oddechową lub zakażeniem rany. Kluczem do znalezienia przyczyny ostrej zmiany stanu psychicznego pacjenta jest w dużym stopniu zależy od uzyskania dobrej historii zdarzeń prowadzących do prezentacji pacjenta.

w międzyczasie, próbując znaleźć przyczynę, należy podjąć wstępne wysiłki, aby ustabilizować pacjenta i szybko rozwiązać bardziej śmiertelne przyczyny.,

diagnoza& leczenie

można dojść do konkretnej diagnozy po pracy przez skoncentrowanej historii i fizycznych, oprócz zamówienia danych laboratoryjnych i obrazowania radiograficznego istotne dla historii pacjenta i wyników badań. Najlepiej jest zacząć od ABC i pracować w kierunku stabilizacji pacjenta początkowo. Gdy pacjent jest ustabilizowany, pracy przez układ narządów pacjenta, ponieważ mogą one odnosić się do historii pacjenta. Poniżej przedstawiono systemowe podejście do bardziej powszechnych przyczyn ostrych zmian stanu psychicznego., Należy jednak rozważyć zastosowanie systemów w oparciu o wcześniej uzyskane informacje z historii pacjenta.

Serce: zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca (Vtach, Vfib, Afib, całkowity blok serca, objawowa bradykardia)

• należy sprawdzić tętno i ciśnienie krwi pacjenta. Może być konieczne uzyskanie EKG. Sprawdzić elektrolity pacjenta (potas, wapń, magnez, sód).

• w przypadku ostrych zaburzeń rytmu serca może być konieczne pozostawienie pacjenta na ciągłym monitorowaniu, aktywacja protokołów ACLS i rozpoczęcie resuscytacji.,

• pacjenci z bradykardią lub wstrząsem kardiogennym mogą wymagać rozpoczęcia ciągłego leczenia chronotropowego i inotropowego, oprócz rozpoczęcia bardziej inwazyjnych form monitorowania.

• jeśli pacjent jest stabilny, rozsądne byłoby uzyskanie echokardiografu przezbrzusznego oprócz konsultacji z kardiologiem w celu dalszego postępowania.

• skoryguj elektrolity w razie potrzeby.,

płucna: ostra niewydolność oddechowa, hiperkapnia, niedotlenienie, zaostrzenie POChP, astma, zator płucny, obrzęk płuc (związany z CHF lub przeciążeniem objętościowym)

• Słuchaj dźwięków oddechowych, uzyskaj pulsoksymetrię, wyślij Gaz tętniczy krwi w celu określenia wystarczającego utlenowania i wentylacji.

• RTG klatki piersiowej może pomóc potwierdzić w okolicznościach, gdy badanie fizykalne jest trudne do rozpoznania.

• pacjent może potrzebować intubacji przed badaniem RTG klatki piersiowej.,

• pacjent może reagować na tlen w kaniuli nosowej lub może wymagać nieinwazyjnej wentylacji dodatniej ciśnienia.

– w przypadku hiperkapny ważne jest, aby znać okoliczności pacjenta. Czy hiperkapnia jest związana z przedawkowaniem środków odurzających u pacjenta w okresie okołooperacyjnym, który może odnieść korzyść z przyjmowania naloksonu? A może jest to pacjent z astmą lub POChP, który ma zaostrzenie, słabo wentylowane, który może skorzystać z leków rozszerzających oskrzela?,

– jeśli pacjent jest niedotlenienie, w niewydolności oddechowej, ma pęknięcia na badaniu i obrzęk płuc na RTG klatki piersiowej, pacjent może skorzystać z leczenia moczopędnego.

– u pacjentów z nowotworem złośliwym w wywiadzie lub bezruchem, pooperacyjnym lub innym stanem nadkwaśności lub czynnikami ryzyka, obecnie z lękiem i tachypneą należy podejrzewać zator płucny. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego. Rozważ uzyskanie spiralnego CT klatki piersiowej lub skanowania V / Q i dupleksu żył głębokich kończyn dolnych i górnych na skrzeplinę, wspierając jednocześnie dotlenienie pacjenta.,

układ krążenia: niedociśnienie tętnicze/Stany wstrząsowe, encefalopatia nadciśnieniowa

• należy sprawdzić ciśnienie tętnicze u pacjenta. Początkowo spróbuj ocenić stan objętości pacjenta na podstawie wywiadu i fizycznej (sprawdzić błony śluzowe, turgor skóry, zmiany kształtu fali na pulsoksymetrii).

• podawać dożylnie bolusy z płynem i wskaźnik reakcji.

– Historia i fizyka określą, które Stany wstrząsowe są najbardziej podejrzane: hipowolemiczne, rozdzielne, kardiogenne, obturacyjne.,

– świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy, oprócz narażenia środowiskowego lub na leki wywołane wywiadem, wskazywałby na anafilaksję, w którym to przypadku pacjent będzie bardziej reagował na IVF, adrenalinę, blokery histaminy i steroidy.

– gorączka, tachykardia, wraz z wywiadem lub objawami współistniejącej infekcji wskazywałyby na wstrząs septyczny. Wymaga to agresywnej resuscytacji objętościowej, wczesnej kontroli źródła, ewentualnie wazopresorów (jak wskazano w wytycznych dotyczących przetrwania sepsy).

– Historia urazów głowy i szyi, złamania kręgosłupa szyjnego., Prawdopodobnie wstrząs neurogenny, po wykluczeniu innych potencjalnych urazów i źródeł krwawienia. Bradykardia i niedociśnienie występują w badaniu fizykalnym, oprócz badania fizykalnego zgodnego z wysokim złamaniem odcinka szyjnego kręgosłupa. Może rozpocząć resuscytację objętościową, ale może wymagać leków wazopresyjnych i / lub leków chronotropowych.

– Historia przewlekłego stosowania steroidów, obecnie pooperacyjnych lub po urazach oraz hipotensyjnych i częstoskurczowych. Może potencjalnie wykazywać objawy kryzysu Addisońskiego, w którym to przypadku pacjent może potrzebować rozpoczęcia terapii steroidowej w dawce stresu.,

– historia niedoczynności tarczycy, pacjent prawdopodobnie nie przyjmuje leków, lub teraz z dodatkową chorobą. Podwyższone TSH, niskie T4. Może wskazywać na niedoczynność tarczycy. Zaleca się rozpoczęcie leczenia substytucyjnego tarczycy u pacjenta.

– Słuchaj dźwięków oddechowych i patrz na pozycję tchawicy, aby wykluczyć odmę opłucnową. Jeśli odma jest podejrzenie, lub potwierdzone radiologicznie, przystąpić do torakostomii igły lub rurki do dekompresji.,

– odwrotnie, jeśli odnotowane są stłumione dźwięki serca, a pacjent ma rozdęcie żylne szyjne, echokardiografia nocna może być uzasadniona, aby wykluczyć lub wyłączyć tamponadę serca.

– choroba niedokrwienna serca w wywiadzie, CHF, nowo pojawiający się ból w klatce piersiowej. Na podstawie wyników echokardiograficznych, lub inne inwazyjne monitorowanie, pacjent może być w stanie wstrząsu kardiogennego, w którym to przypadku, po rewaskularyzacji (w razie potrzeby), pacjent może korzystać z kombinacji inotropów, chronotropów, afterload-zmniejszających agentów, i potencjalnie wewnątrz aorty balon pompy przeciw pulsacji.,

– ponadto pacjenci z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym będą mieli zmianę w swojej mózgowej krzywej autoregulacyjnej, w którym to przypadku mogą wymagać wyższego niż normalnie ciśnienia krwi w celu utrzymania perfuzji mózgowej.

– natomiast u pacjentów ze skrajnym nadciśnieniem tętniczym może dojść do zaburzenia bariery krew-mózg i wystąpić przepełnienie osocza i białek osocza przyczyniających się do obrzęku mózgu. W takich przypadkach u pacjentów konieczne będzie ostre obniżenie ciśnienia krwi za pomocą stale zwiększanych leków rozszerzających naczynia krwionośne.,

Po upewnieniu się, że pacjent jest ustabilizowany, a przyczyna ostrej zmiany stanu psychicznego pacjenta nie ma charakteru krążeniowo-oddechowego lub krążeniowego, należy rozważyć następujące systemy na podstawie historii medycznej pacjenta w przeszłości:

zaburzenia metaboliczne: zaburzenia elektrolitowe (sód, wapń, fosforan, magnez)

• podczas początkowej stabilizacji, wysłać podstawowe elektrolity, aby korekta mogła rozpocząć się szybko.,

• należy zachować ostrożność podczas korekcji elektrolitów; szybkie korygowanie elektrolitów (zwłaszcza sodu) może również prowadzić do zmian stanu psychicznego.

• niektóre niedobory witamin mogą również prowadzić do encefalopatii, szczególnie u pacjentów alkoholików. W takich przypadkach konieczne jest skorygowanie niedoboru tiaminy.

Endokrynologia: burza tarczycy, obrzęk śluzowy śpiączka, guz chromochłonny, hipo – lub hiperglikemia, cukrzycowa kwasica ketonowa

• Sprawdź poziom glukozy we krwi.

  – hipoglikemia jest łatwo korygowana., Hiperglikemia jest często na tyle ciężka, że prowadzi do kwasicy i innych zaburzeń elektrolitów. I w niektórych okolicznościach może to być związane z podstawowej infekcji.

• przegląd historii pacjenta, aktualnych leków.

• Sprawdź TSH, wolne T4, katecholaminy i metabolity w moczu w zależności od historii i objawów.

gi/wątroba: niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa, kernicterus

1. Sprawdź enzymy wątrobowe, poziom bilirubiny, poziom amoniaku.

– pacjenci mogą wymagać ostrego leczenia laktulozą w celu skorygowania poziomu amoniaku.,

– pacjenci mogą również łatwo przedawkować leki uspokajające, które wymagają klirensu wątrobowego.

nerki: encefalopatia mocznicowa

1. Sprawdź BUN z basic metabolic panel.

– pacjenci z niewydolnością nerek i mocznicą mogą wymagać szybkiej hemodializy.

immunologiczne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ciężka posocznica lub wstrząs septyczny, SIRS lub związana z tym ciężka hipertermia

1. Sprawdź posiewy (krew, plwocina, mocz), uzyskać moczu, i rozpocząć empiryczne antybiotyki o szerokim spektrum działania.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,encefalopatia nerkowa, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok wewnątrzczaszkowy, wodogłowie, choroba demielinizacyjna, obrzęk mózgu (może być związany z masą śródczaszkową), zapalenie opon mózgowych

• po pełnym badaniu neurologicznym, albo tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem

• elektroencefalogram

• punkcja lędźwiowa i ocena płynu mózgowo-rdzeniowego

psychiatryczne: depresja, Mania, schizofrenia, psychoza, Katatonia i leki psychiatryczne związane (zespół serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny), majaczenie, demencja, brak snu

1., W populacji OIOM majaczenie może być bardzo powszechne. Czynniki ryzyka rozwoju majaczenia obejmują zaawansowany wiek, podstawową demencję, ciężką chorobę, zaburzenia elektrolitowe, niedożywienie, uraz, efekty lekowe, infekcje, brak snu/fragmentacja, ból.

– nie tylko majaczenie jest objawem, ale wykazano również, że jest predyktorem zwiększonej śmiertelności w populacji OIOM.

podejście diagnostyczne do pacjenta OIOM z ostrymi zmianami stanu psychicznego jest takie samo jak u każdego pacjenta.,

• skoncentrowana historia, w tym ostatnio podane leki i inne czynniki ryzyka

• skoncentrowane badanie fizykalne i kompletne badanie neurologiczne

• testy laboratoryjne: ABG, elektrolity (Na, K, Cl, Ca, Mg), glukoza, Kultury, LFT (w tym amoniak), morfologia

• Drug screen: toksyczność moczu screen

• ct lub MRI mózgu z kontrastem

• Jeśli nie znaleziono jeszcze przyczyny, badania/posiewy EEG, LP i CSF

patofizjologia

patrz tabela I., Objawy związane z etiologią zmiany stanu psychicznego

Table I. N

specjalne uwagi dla pielęgniarek i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

N/A

jakie są dowody?

Casaletto, J. „czy sól, witamina, czy endokrynopatia powodują tę encefalopatię? A review of endocrine and metabolic causes of altered level of consciousness”. Emerg Med Clin North Am. o. 28. 2010. 633-62

„Zaburzenia psychiczne i śpiączka”., Medycyna Ratunkowa. 2008. 2012-01-12 12: 00: 00

Ely, W. „Delirium jako predyktor śmiertelności u pacjenta wentylowanego mechanicznie na oddziale intensywnej terapii”. JAMA. o. 291. 2004. 1753-62

Koita, J, Riggio, S. „badanie stanu psychicznego w praktyce ratunkowej”. Emerg Med Clin North Am. o. 28. 2010. 439-51

Lanken, P. the Intensive Care Unit Manual. 2001. S. 390-4.

Young, J. „Psychiatric considerations in patients with reduced levels of consciousness”. Emerg Med Clin North Am. o. 28. 2010. 595-609