Recent practice guidelines generally do not position tricyclic antidepressants (TCAs) as first-line Therapy because of concerns about side effects and safety issues.1-3 jednak środki te mają ważne zastosowania kliniczne – zarówno dla zatwierdzonych i poza etykietą wskazań—i różne właściwości farmakologiczne, które odróżniają je od siebie, a także od wielu ” nowszych leków przeciwdepresyjnych.,”
Oto, co mówią dowody na temat tego, kiedy i jak je stosować w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, wraz z naszymi zaleceniami dotyczącymi zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.
wskazania i zastosowania poza etykietami
właściwości farmakologiczne TCAs czynią je bardzo wszechstronnymi (Pole 1).4 główne zaburzenia depresyjne i lękowe (takie jak zaburzenia obsesyjno-kompulsywne) są głównymi wskazaniami zatwierdzonymi przez FDA dla TCAs. Inne zatwierdzone wskazania to lęk (doksepina) i moczenie w dzieciństwie (imipramina)., Typowe zastosowania poza etykietą wspierane przez literaturę naukową obejmują zaburzenia paniki, fobia społeczna, bezsenność, zespół stresu pourazowego (PTSD), uogólnione zaburzenia lękowe (GAD), deficyt uwagi/zespół nadpobudliwości (ADHD), migrenowy ból głowy, przewlekłe zespoły bólowe, przedwczesny wytrysk, zaburzenia nadużywania substancji i zaburzenia jedzenia, aby wymienić tylko kilka.,
duża depresja w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zaleca selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), bupropion, wenlafaksyna i drugorzędowe aminy dezypramina TCAS i nortryptylina jako „optymalną” terapię pierwszego rzutu dla większości pacjentów.1 projekt Texas Medication Algorithm zaleca SSRI, bupropion, nefazodon, wenlafaksyna lub mirtazapina jako terapię pierwszego rzutu i wymienia TCAs jako terapię drugiego lub trzeciego rzutu dla pacjentów z częściową lub bez odpowiedzi na Leczenie początkowe.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Ramka 1
trójpierścieniowe antydepresanty są szeroką klasą leków, które można podzielić, na podstawie liczby pierścieni w jądrze, na trójpierścieniowe i tetracykliczne. Trójcykliczne mogą być dalej klasyfikowane do amin trzeciorzędowych i drugorzędowych, na podstawie liczby grup metylowych w łańcuchu bocznym., Ponadto niektórzy lekarze zaliczają trazodon-lek przeciwdepresyjny chemicznie niezwiązany z trójcyklicznymi, tetracyklicznymi lub innymi znanymi lekami przeciwdepresyjnymi-do szerokiej klasy TCA.
początkowo postawiono hipotezę, że TCA blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny (NE) lub serotoniny (5HT), zwiększając tym samym poziom tych neuroprzekaźników w receptorze postsynaptycznym. Nowsze teorie obejmują wpływ na receptory pre – i postsynaptyczne i inne neuroprzekaźniki, takie jak histamina i acetylocholina, które wyjaśniają różne skutki uboczne TCAs.,
względne efekty blokowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny w porównaniu z efektami blokowania wychwytu zwrotnego serotoniny przez TCA i efekty biochemiczne każdego leku podsumowano w tabeli 2. Z wyjątkiem klomipraminy, TCA są stosunkowo słabe blokery wychwytu zwrotnego 5HT.
chociaż zalecane jako terapie pierwszego rzutu, SSRI i inne nowsze leki przeciwdepresyjne nie wykazują większej skuteczności niż TCAs w leczeniu dużej depresji.5,6 trzy główne metaanalizy7-9 nie wykazały istotnej różnicy w skuteczności obu klas leków przeciwdepresyjnych. W największym, 9 opublikowanych przez USA., Departament Zdrowia i usług ludzkich, 50% pacjentów i 52% pacjentów ambulatoryjnych odpowiedziało na TCAs, podczas gdy 54% pacjentów i 47% pacjentów ambulatoryjnych odpowiedziało na SSRI. W porównaniu z SSRI, TCAs może być również związane z wyższym odsetkiem remisji.7,8
klomipramina—zatwierdzona do OCD—jest stosowana od dziesięcioleci w leczeniu depresji i depresji opornej. Dwie metaanalizy przeprowadzone przez duńską Uniwersytecką grupę Antydepresyjną7, 8 wykazały, że klomipramina wytwarzała „znacznie lepszy efekt terapeutyczny” w porównaniu z cytalopramem i paroksetyną., W trzech głównych badaniach 5,7,8 TCAs wykazało większą skuteczność niż SSRI w leczeniu depresji melancholijnej.
antycholinergiczne działania niepożądane TCA były postrzegane jako powodujące wyższe wskaźniki porzucania i odstawiania pacjentów, ale w badaniach wykazano mieszane wyniki. W jednej metaanalizie porównującej SSRI i TCAs różnica w odsetkach osób porzucających naukę z powodu działań niepożądanych była mniej znacząca niż wcześniej zgłaszano. Kiedy badano całkowite wskaźniki porzucania z jakiegokolwiek powodu, różnica była mniejsza niż pierwotnie oczekiwano.,10
OCD w praktyce klinicznej większość pacjentów z OCD rozpoczyna się od SSRI. Klomipramina jest kolejną cenną opcją, jednak, szczególnie dla pacjentów, którzy nie udają jednego lub więcej badań terapeutycznych z SSRI. Klomipramina może powodować znaczące korzyści terapeutyczne u pacjentów z OCD, prawdopodobnie ze względu na silne właściwości wychwytu zwrotnego 5-HT. W jednym badaniu u pacjentów z objawami OCD, którzy otrzymywali klomipraminę, poprawiła się bardziej niż u pacjentów otrzymujących SSRI, gdy każda klasa była porównywana z placebo.,11
zaburzenia paniczne chociaż imipramina i dezypramina nie zostały zatwierdzone do leczenia zaburzeń panicznych, zapewniają skuteczne leczenie, nawet u pacjentów bez presji.12 dawek i stężenia w osoczu są takie same jak w leczeniu depresji. Należy zacząć od niskiego poziomu (np. imipramina, 10 do 20 mg/d; dezypramina, 10 do 25 mg/d) i stopniowo zwiększać dawkę w ciągu kilku tygodni do typowych dawek terapeutycznych (Tabela 1). Nie eskalować zbyt szybko, jak to może zwiększyć niepokój lub przyspieszyć atak paniki. Zastosowania u dzieci TCAs były stosowane w leczeniu dzieci z ADHD, OCD, moczenia i depresji., American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Aacap) nie zaleca TCAs jako leczenia pierwszego rzutu dla młodzieży wymagającej farmakoterapii zaburzeń depresyjnych, ale przyznaje, że niektórzy młodzi ludzie z depresją mogą lepiej reagować na TCAs niż na inne leki.3