śródmiąższowa choroba płuc ma złe rokowanie w reumatoidalnym zapaleniu stawów: wyniki z kohorty Incepcji

Streszczenie

cele. Powikłania płucne RZS są dobrze opisane. Chociaż niektóre są łagodne, śródmiąższowa choroba płuc (ILD) ma złe rokowanie. Nieliczne kohorty Incepcji RA zgłosiły historię naturalną ILD związaną z RA (RA-ILD). Badamy jego częstość występowania, wyniki i wskaźniki prognostyczne.

metody., Cechy pozawartościowe i współwystępowość były odnotowywane co roku w dobrze ugruntowanej kohorcie początkowej RZS z 20-letnią obserwacją. Standardowe badania kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne RZS były rejestrowane przed rozpoczęciem leczenia i raz w roku. Szczegóły zgonów podał Krajowy Rejestr centralny.

wnioski. RA-ILD jest ważną i wczesną cechą RA. Jest to związane z aktywnością choroby i ma złe rokowanie. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy badania przesiewowe w kierunku choroby płuc pozwoliłyby zidentyfikować tych pacjentów na wcześniejszym etapie.,

wprowadzenie

choroby płuc w RZS są powszechne i dobrze rozpoznawane, jako cechy pozawartościowe, znane skojarzenia lub jako współistniejące patologie, które mogą komplikować Postępowanie w RZS . Interstitial lung disease (ILD) jest postępującą chorobą włókniakową miąższu płuc, która obejmuje szerokie spektrum zaburzeń, które różnią się znacznie w ich prezentacji klinicznej, Historii Naturalnej, patologii, patogenezy, rokowania i leczenia., ILD wiąże się z wieloma zaburzeniami tkanki łącznej (CTD-ILD) i chociaż szeroko badano w SSc, jest również dobrze rozpoznawany w RZS (RA-ILD). Niewiele wiadomo o jego etiologii, chociaż czynniki genetyczne i środowiskowe mogą odgrywać rolę, a niektóre DMARDs, takie jak MTX, zostały w to wplątane .

w 2002 roku American Thoracic Society i European Respiratory Society na nowo zdefiniowały nomenklaturę stosowaną obecnie w ostrych i przewlekłych rozlanych chorobach miąższowych płuc. Klasyfikacja ta łączy wzór histopatologiczny widoczny w biopsji płuc z informacjami klinicznymi ., ILD jest podgrupą bardzo niejednorodnych ostrych i przewlekłych stanów, z których niektóre mogą ustępować samoistnie (np. sarkoidoza), ale inne charakteryzują się postępującym zwłóknieniem, w tym idiopatycznym zwłóknieniem płuc( IPF), RA-ILD i CTD-ILD. Szacunki częstości występowania IPF w populacji wahają się od 3,62/100 000 w południowej Hiszpanii do 31,5/100 000 i 26,1/100 000 odpowiednio u mężczyzn i kobiet w USA .

różne aspekty ILD w RZS odnotowano w badaniu kontrolnym przypadku , badaniu retrospektywnym i badaniach prospektywnych, ale niewiele w kohortach inception ., Nieliczni porównywali RA-ILD z IPF . Częstość występowania RZS waha się od 19 do 44% . Niespójność tych szacunków IPF i RA-ILD może być częściowo spowodowana różnicami w kryteriach diagnostycznych, metodach wykrywania i raportowania i może nie doceniać prawdziwej częstości występowania. RA-ILD jest często bezobjawowy, przynajmniej początkowo. Stwierdzono, że wykrywalność kliniczna wynosi <5% W przypadku radiologii zwykłej, ale 20-30% w przypadku CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) .

możliwości terapeutyczne są obecnie ograniczone, a markery prognostyczne niewystarczające., Podtyp histologiczny jest najsilniejszym markerem prognostycznym ILD, ale istnieje debata na temat tego, czy dotyczy to wszystkich podtypów, w tym RA-ILD .

w prospektywnym badaniu umieralności w RZS, jako najczęstszą przyczynę zgonów zgłosiliśmy choroby układu krążenia, które zwiększyły się w porównaniu z danymi populacyjnymi. Nieoczekiwanym odkryciem była liczba zgonów z RA-ILD (6%) i była to jedyna klasyczna pozawartościowa manifestacja RZS, która została zarejestrowana na aktach zgonu jako główna lub przyczyniająca się przyczyna śmierci ., Ta kohorta Incepcji, wczesne badanie reumatoidalnego zapalenia stawów (ERAS), ma również dane dotyczące zmian wzdłużnych dotyczących głównych chorób współistniejących w RZS obserwowanych przez okres do 23 lat. Raportujemy o naturalnej (leczonej) historii RZS w tej kohorcie i badamy możliwe efekty leków i czynniki predykcyjne.

pacjenci, materiały i metody

w latach 1986-1998 rekrutowano łącznie 1460 kolejnych pacjentów z rozpoznaniem RZS z dziewięciu ośrodków reprezentujących wszystkie warstwy społeczne w Anglii. Kryteria wpisu obejmowały <2 lata objawów i brak wcześniejszego leczenia DMARDs., Oceny podstawowe i roczne obejmowały standardowe szczegóły kliniczne, laboratoryjne, funkcjonalne i społeczno-ekonomiczne, jak opisano wcześniej . Obejmowały one kryteria ACR, liczbę obrzęków i czułości stawów, HAQ, punktację bólu mierzoną za pomocą wizualnej skali analogowej, miana przeciwciał przeciwjądrowych (ESR, RF i anty-nuklearnych przeciwciał (ANA), BMI oraz zdjęcia rentgenowskie dłoni/stóp. Od czasu rozpoczęcia badania w 1986 r. zastosowano oryginalny trzy-zmienny wynik aktywności choroby (DAS), który jest złożony z liczby obrzęków i czułych stawów oraz ESR ., Klinicyści odnotowywali co roku schorzenia pozawałowe i współistniejące, przyczyny zgonu, jeśli są znane, oraz wszystkie epizody hospitalizacji. Dane dotyczące palenia są niekompletne, ponieważ nie były gromadzone początkowo, ale dodawane od 1998 roku ze względu na ich uznane znaczenie. Genotypowanie HLA-DRB1 przeprowadzono w podgrupie 954 pacjentów, jak wcześniej opisano w celu określenia wspólnego statusu epitopu (SE). Grupy społeczno-gospodarcze opierały się na spisach ludności Carstairs Quintiles .,

definicja przypadku RZS

pełne i rutynowe badania przesiewowe w kierunku choroby płuc u wszystkich pacjentów nie zostały uwzględnione w tym badaniu. Pacjenci z objawami płucnymi lub cechami klinicznymi byli dalej badani w ramach standardowej praktyki klinicznej, obejmującej zwykłe badania radiologiczne, testy czynnościowe płuc i HRCT w przypadku podejrzenia RZS-ILD. U 43 pacjentów rozpoznanie RZS-ILD oparto na wynikach badań klinicznych, RTG klatki piersiowej i HRCT. Większość z tych pacjentów miała również badania czynnościowe płuc( szczegóły nieznane), ale żaden z nich nie miał biopsji płuc., U dziewięciu pacjentów diagnoza była podejrzewana tylko śmiertelnie i odnotowana podczas autopsji i / lub na aktach zgonu.

akty zgonu

wszystkie osoby chore są rejestrowane w Centralnym Rejestrze KRS. Akty zgonu są dostarczane i kodowane przez Office for National Statistics (ONS), przy użyciu międzynarodowego kodu klasyfikacji (ICD-10). Tylko pacjenci niezarejestrowani u lekarza ogólnego w Wielkiej Brytanii lub którzy przenieśli się z Wielkiej Brytanii na stałe nie będą rejestrowani w ramach tego systemu., Akty zgonu nie były dostępne dla pięciu pacjentów, o których wiadomo, że zmarli. Szczegóły certyfikatu zostały powiązane zarówno z bazą danych ERAS, jak i z dokumentacją medyczną dla Stanów przed chorobowych i epizodów szpitalnych, jak wcześniej opisano . Miejscami śmierci były głównie szpitale (64% ogółu, 82% RA-ILD), pozostała część w hospicjach, domach opieki lub domach opieki. Autopsje przeprowadzono u 22% (18% zgonów z RA-ILD).

profile leczenia

wszystkie ośrodki przestrzegały RAM brytyjskich wytycznych dotyczących zarządzania RZS., Tysiąc dwieście dwudziestu trzech (84%) pacjentów otrzymało co najmniej jeden DMARD, rozpoczynający się średnio po 2 miesiącach od prezentacji. Monoterapia Sekwencyjna była standardową praktyką, a leczenie skojarzone typu „step up” było zarezerwowane dla cięższej choroby. Spośród pacjentów leczonych DMARD, 55% miało więcej niż jeden DMARD.

najczęściej stosowanymi Dmardami były SSZ (70%) i MTX (42%). U pozostałych pacjentów (16%) stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne i (lub) małe dawki steroidów. Pacjenci z RZS otrzymywali różne kombinacje steroidów, AZA i cyklofosfamidu, ze zmienną odpowiedzią kliniczną., Żaden z naszych pacjentów nie otrzymał leków biologicznych w czasie obserwacji tej analizy.

analiza statystyczna

statystyki zbiorcze wykazują podstawowe cechy kliniczne. Częstość występowania w skali rocznej i skumulowaną częstość w skali 15 lat obliczono odpowiednio na 1000 pacjento-lat i na 1000 populacji, przy 95% CIs. Skumulowaną częstość występowania i czas przeżycia po rozpoznaniu RZS-ILD obliczono metodą Kaplana-Meiera. Univariate hazard ratio (HRs) obliczono stosując regresję zagrożeń proporcjonalnych Cox. Zmienne o wartościach znaczenia P < 0.,1 zostały włączone do wielowymiarowych modeli regresji proporcjonalnych zagrożeń Cox dla częstości występowania RZS i przeżycia po rozpoznaniu RZS. Wyjściowe cechy kliniczne zostały wykorzystane jako czynniki predykcyjne w modelach występowania, natomiast cechy kliniczne podczas wizyty poprzedzającej diagnozę RZS-ILD zostały wykorzystane w modelu przeżycia. Ponadto oszacowano wartości prognostyczne HAQ, bólu VAS, ESR i DAS we wczesnym okresie choroby, obliczając pole pod krzywą (AUC) przez pierwsze 3 lata., AUC podzielono przez liczbę dostępnych wartości danych w celu zapewnienia porównywalności z osobami z <3-letnią obserwacją.

wyniki

Demografia

Tabela 1 podsumowuje podstawowe charakterystyki całej kohorty (n = 1460). Całkowity czas ryzyka wynosił 12 586 osobolat; mediana obserwacji wynosiła 10 lat, maksymalnie 23 lata, w tym czasie Ra-ILD zdiagnozowano klinicznie i z HRCT u 43 pacjentów (2,9%), A u kolejnych 9 (0,6%) nieuleczalnie lub podczas autopsji., DMARDs były stosowane w 86% (>1 w 65%) W RA-ILD i w 84% (>1 w 51%) w pozostałej części. Typ DMARD i mediana czasu do wystąpienia pierwszego DMARD były takie same dla obu grup (SSZ 74%, 2 miesiące). 586 (41,5%) i 24 (50%) otrzymywało metotreksat po medianie odpowiednio 49 i 35 miesięcy w stosunku do wartości wyjściowych. U 13 pacjentów MTX rozpoczęto przed rozpoznaniem RZS-ILD, ale tylko u 1 pacjenta MTX uznano za prawdopodobnie spokrewniony.

częstość występowania

RZS-ILD zdiagnozowano u 52 pacjentów., Była ona już obecna w ocenie podstawowej u 12 z nich, a rozwinęła się w kolejnych 12 w ciągu 3 lat od obserwacji, co wskazuje na wczesną cechę tej kohorty. Częstość występowania w skali roku wynosiła 4, 1/1000 (95% CI 3, 0; 5, 4). Na rysunku 1 przedstawiono skumulowaną częstość występowania RZS-ILD, która po 15 latach wynosi 62,9/1000 (95% CI 43,0; 91,7).

cechy na początku badania i czynniki prognostyczne

hrs w stanie surowym wskazywały na starszy wiek (P< 0, 001), zwiększenie wyjściowego ESR (P = 0, 001) I zwiększenie wyjściowego HAQ (P = 0, 045) jako istotne związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju RZS-ILD (Tabela 2). Płeć, status społeczno-ekonomiczny, palenie tytoniu, HLA-DRB1 SE, wyjściowe miano RF i ANA, DAS, ból VAS, guzki i nadżerki RTG nie były związane ze zwiększoną częstością (p > 0, 05). Podobnie jak wcześniejsze zastosowanie MTX., Wiek, wyjściowe ESR i HAQ zostały uwzględnione w wielowymiarowym modelu regresji zagrożeń proporcjonalnych Cox.

wynik RZS

(i) przeżycie: spośród 52 pacjentów, 39 zmarło z RZS , co odpowiada 7% wszystkich zgonów w kohorcie. Przyczynę zgonu przypisano RZS u 28 (pierwotna U 21, wtórna u 7), a w pozostałych aktach zgonu odnotowano bronchopneumonię (U 4), chorobę niedokrwienną serca (u 3), niewydolność serca (u 2), zator płucny (U 2), chorobę naczyń mózgowych (u 2) i inne (U 5)., Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) była przyczyną wspomagającą u pięciu pacjentów, a u jednego pacjenta występowały zarówno RZS, jak i twardzina. Żaden z pacjentów nie rozwinął się ani nie zmarł z powodu raka płuc lub innych nowotworów złośliwych, z wyjątkiem jednego pacjenta, który został skutecznie leczony z powodu chłoniaka Hodgkina. Współistniejące choroby płuc w życiu obejmowały POChP (sześciu pacjentów) i rozstrzenie oskrzeli (jeden pacjent). RA-ILD nie został odnotowany w aktach zgonu u 11 osób, u których zdiagnozowano go na podstawie wyraźnie udokumentowanych wyników klinicznych i HRCT w dokumentacji medycznej., U dziewięciu pacjentów rozpoznanie RZS-ILD wykonano jedynie terminalnie lub podczas autopsji, a u pięciu z nich przeżycie po rozpoznaniu RZS wynosiło<12 miesięcy.

Rysunek 2 przedstawia funkcję przeżywalności śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny u 43 pacjentów, u których rozpoznanie RZS nie zostało dokonane terminalnie lub podczas autopsji. Mediana czasu przeżycia wynosiła 3 lata, a 5-letnie przeżycie wynosiło 38,8% (95% CI 23,3; 54,1).

(ii) Jednak starszy wiek w momencie rozpoznania choroby (P = 0,065), status społeczno-ekonomiczny (P = 0,054) oraz zwiększona ESR w czasie wizyty przed rozpoznaniem RA-ILD (P = 0,084) były istotne i uwzględniane w analizie wielowymiarowej. Płeć, miano RF i ANA, DAS, palenie tytoniu, stosowanie HLA-DRB1 SE i MTX nie były związane z gorszym przeżyciem., Model regresji zagrożeń proporcjonalnych Coxa (Tabela 2) wskazywał, że tylko starszy wiek był czynnikiem predykcyjnym śmierci. Efekt odnosi się do ∼53% wzrost na każdą dekadę starsze, że osoba jest w diagnozie RA-ILD. Ryzyko zgonu było prawie dwukrotnie większe u pacjentów o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, chociaż nie było to istotne statystycznie.

dyskusja

w niniejszym badaniu zidentyfikowano 52 pacjentów z RZS-ILD, w odniesieniu do rocznej częstości występowania wynoszącej 4,1/1000 i 15-letniej łącznej częstości występowania wynoszącej 62,9 / 1000. Roczna częstość występowania RA-ILD została zgłoszona jako 2,6/1000 przez Wolfe et al., , chociaż dane te nie są bezpośrednio porównywalne, ponieważ opierały się na hospitalizacji z powodu ILD. RA-ILD był wczesną cechą RZS w naszym badaniu, 25% już zdiagnozowano w prezentacji. Mediana przeżycia po rozpoznaniu RZS-ILD wynosiła tylko 3 lata, co wydaje się niewiele zmieniać w badaniach opublikowanych w ciągu ostatnich 30 lat . Niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi był podeszły wiek i ocena stopnia zaawansowania choroby.

RZS-ILD był trzecim najczęściej występującym schorzeniem w retrospektywnym badaniu pozawałowego RZS (46-letnia skumulowana częstość występowania 6,8%) ., W większości innych badań odnotowano jedynie częstość występowania choroby, która różni się znacznie w zależności od definicji choroby i metod diagnostycznych. Gabbay et al. obliczono częstość występowania w badaniu z udziałem 36 pacjentów z RZS o wczesnym początku choroby na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (6%), skanowania DTPA (15%), testów czynnościowych płuc (22%), HRCT (33%), płukania oskrzelowo-płucnego (52%) i skanowania technetu (15%). Opublikowany niedawno przegląd nomenklatury i kryteriów diagnostycznych ILD może utrudnić porównywanie badań.

rokowanie po rozpoznaniu RZS – ILD było porównywalne z wcześniejszymi badaniami., W 2-letnim badaniu prospektywnym z udziałem 29 pacjentów zgłoszono występowanie naturalnego RZS-ILD, z czego 10 uległo pogorszeniu (6 zgonów, 4 z powodu niewydolności oddechowej), 15 pozostało stabilne, a 4 utracono na okres obserwacji . Akira i in. u 29 pacjentów obserwowanych przez 3-108 miesięcy z rozpoznaną CT chorobą płuc stwierdzono średni czas przeżycia 3 lat (zakres od 4 miesięcy do 7 lat). Podobnie jak nasze ustalenia, przeżycie było związane z wiekiem pacjenta w momencie diagnozy i z ciężkością choroby., Ponadto Hakala odnotował podobne dane U 57 pacjentów hospitalizowanych z powodu rozproszonego włóknienia śródmiąższowego, gdzie mediana przeżycia wynosiła 3,5 roku po rozpoznaniu, z 39% 5-letnim wskaźnikiem przeżycia.

zgłaszali historię naturalną choroby w ich prospektywnym badaniu u 150 pacjentów z RZS, którzy uczestniczyli w oddziałach ambulatoryjnych reumatologicznych. W przeciwieństwie do wyników niniejszego badania częstość występowania RZS przez HRCT wynosiła 19%, głównie siateczkowata u 80%, a współistniejąca rozedma płuc u 41%., 34% miało znaczne pogorszenie w ciągu 2 lat, a 14% zmarło z powodu niewydolności oddechowej. W tym badaniu przesiewano pacjentów z HRCT, bardziej wrażliwą metodą niż konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. U pacjentów z ERAS nie przeprowadzono rutynowych badań przesiewowych w kierunku RZS i wykonano jedynie zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, jeśli jest to wskazane klinicznie lub przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem. W rezultacie nasze szacunki zachorowalności mogą być tendencyjne w dół i mogą wykluczać pacjentów z łagodniejszym RA-ILD.,

z poprzednich doniesień, RZS wydaje się być bardziej powszechne w ustawienie starszego wieku, ciężkość choroby, wysoki RF, guzki podskórne i płci męskiej . W naszym badaniu jedynymi wczesnymi cechami o wartości predykcyjnej były wiek, ESR i HAQ. Starszy wiek wystąpienia objawów (średnio 64 lata) był podobny do innych badań . Większość badań donosi o wyższych mianach RF w pozawałowym RZS, w tym o cechach płuc, ale niewiele jest informacji na temat RF i nasilenia objawów pozawałowych., Wcześniej informowaliśmy, że pacjenci z RZS posiadający określone genotypy HLA-DRB1 SE są narażeni na zwiększone ryzyko śmiertelności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych, ale nie z powodu RZS-ILD . Niniejsze badanie dodaje kolejne dowody na to, że genotyp HLA-DRB1 SE nie jest związany z RA-ILD.

próbował określić ważne kliniczne czynniki predykcyjne radiograficznych i fizjologicznych nieprawidłowości wskazujących na RZS, analizując niezabezpieczoną kohortę 336 pacjentów z RZS., Pack-lat palenia papierosów pozostał znaczącym predyktorem małej pojemności dyfuzji, małej pojemności przepływu i nieprawidłowości śródmiąższowych na RTG klatki piersiowej. Istnieją pewne dowody na to, że na prezentację ILD może mieć wpływ palenie tytoniu i zwiększa tempo zmniejszania się czynności płuc. Palenie jest związane z różnymi patologicznymi i histologicznymi nieprawidłowościami w płucach, ale tylko kilka badań donosiło o paleniu i ILD. Radżasekaran et al., stwierdzono, że wskaźniki palenia były wyższe u pacjentów z ILD-RA w porównaniu z IPF, ale badania funkcji płuc i transferu gazu nie wykazały znaczących różnic między grupami.

w naszym badaniu palenie w przeszłości lub obecnie nie było związane z rozwojem RZS, ani nie było związane z przetrwaniem u tych, którzy rozwinęli RZS. Jednakże, ponieważ informacje o paleniu tytoniu nie były gromadzone przez ponad jedną trzecią kohorty ERAS, analiza, zwłaszcza przeżywalności RZS, mogła cierpieć z powodu niskiej siły statystycznej.,

to, czy MTX predysponuje do RZS i / lub jest związany z jego progresją, jest kontrowersyjne, a dane z kontrolowanych badań są ograniczone. Większość badań od tego czasu nie wykazała wyraźnego związku między MTX i RA-ILD. Jednak dobrze wiadomo, że MTX może wywoływać ostre zapalenie płuc . W nowszym badaniu nie stwierdzono związku pomiędzy leczeniem MTX a progresją przewlekłego zwłóknienia płuc i nie zaobserwowano korelacji między chorobami płuc w RZS a dawkowaniem MTX ., Chociaż nasze badanie nie zostało zaprojektowane, aby odpowiedzieć na te problemy, nie znaleźliśmy dowodów potwierdzających niekorzystny związek między MTX i RA-ILD. Stosowanie MTX było niższe w epokach niż obecna praktyka, ale było typowe dla 1980 i 1990 w Wielkiej Brytanii. Żaden z naszych pacjentów nie otrzymał leków biologicznych w czasie obserwacji tej analizy, a zatem nie byliśmy w stanie ocenić żadnego związku.

głównymi atutami tej kohorty Incepcji są Długość obserwacji u dużej liczby pacjentów, szczegóły wystąpienia i rodzajów głównych chorób współistniejących oraz przyczyny śmierci u wszystkich pacjentów, którzy zmarli., Czynniki te mogą stanowić część różnic obserwowanych w innych badaniach. Ograniczenia badania obejmują brak szczegółowych informacji na temat nasilenia współistniejących stanów, w tym RZS-ILD, dla których jedynym kryterium oceny wyniku było przeżycie. Rzeczywiste dane dotyczące częstości występowania i skumulowanej częstości występowania mogą być niedoszacowane, ponieważ rutynowe badania przesiewowe w kierunku chorób płuc nie były częścią badania ani normalnej praktyki klinicznej. Łagodny RA-ILD z dobrym rokowaniem mógł uniknąć wykrycia., Ponieważ częstość występowania była niska, analiza przeżycia po rozpoznaniu RZS-ILD była niewystarczająca. Dopiero dalsze badania wykryją, czy lepsze przeżycie występuje w wyniku wcześniejszego wykrycia za pomocą HRCT, obecnie szerzej stosowanego, a wcześniej bardziej intensywnej terapii w celu stłumienia RZS-ILD.

podsumowując, nasze badanie wykazało, że RZS-ILD jest ważną współwystępującą we wczesnym RZS i ma słabe rokowanie. Ponieważ jest to związane z pomiarem aktywności choroby, porusza dwie kwestie. Po pierwsze, czy badania przesiewowe w kierunku choroby płuc w RZS byłyby praktyczne i produktywne., Jest prawdopodobne, że reumatolodzy mogą zidentyfikować i zdiagnozować tych pacjentów na wczesnym etapie przed jawnych objawów płucnych, które skłonią skierowanie do lekarza klatki piersiowej. Po drugie, opcja bardziej intensywnych podejść interwencyjnych . Jest to obecnie ważne ze względu na bezpieczeństwo terapii biologicznych i chorób płuc, które zostały niedawno zgłoszone . Sama choroba stawów w RZS powinna być aktywnie tłumiona w ramach obecnych dobrych praktyk., Tylko dalsze badania mogą zbadać, czy bardziej skuteczne środki terapeutyczne, które mamy obecnie do tłumienia aktywności choroby w RZS (np. leki biologiczne), będą miały wpływ na występowanie i wynik RZS-ILD.

podziękowania

autorzy są bardzo wdzięczni Research and Design Service, University of Hertfordshire, pielęgniarkom reumatologicznym w każdym ośrodku ERAS i Pani Marie Hunt za pomoc w przygotowaniu tego manuskryptu.,

finansowanie: ERAS otrzymał granty z Arthritis Research Campaign (ARC) i British United Providence Association (BUPA) Foundation.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji: autorzy nie zadeklarowali żadnych konfliktów interesów.