Streszczenie
Tło. Badania nad zaburzeniami nastroju stopniowo koncentrowały się na badaniu pór roku i nastroju w związku z nimi podczas epizodów depresyjnych lub maniakalnych, jednak niewiele badań skupiło się na sezonowych wahaniach, które charakteryzują przebieg kliniczny pacjenta zarówno podczas epizodu choroby, jak i w okresach euthymicznych. Metody. Rekrutowano 113 pacjentów z eutymią w warunkach ambulatoryjnych, 46 z ciężką nawracającą depresją i 67 z chorobą afektywną dwubiegunową., Oceniliśmy wpływ klinicznych „rytmicznych” czynników: sezonowości, zaburzeń snu i chronotyp. Pacjenci wypełnili kwestionariusz SPAQ, kwestionariusz MEQ i skalę snu (medical outcomes study-Mos). Wykorzystaliśmy analizy t-test do porównania różnic zmiennych klinicznych „rytmicznych” i socjodemograficznych oraz różnic w skalach oceny wśród grup diagnostycznych. Wyniki. U pacjentów zgłaszających w wywiadzie rodzinnym zaburzenia nastroju występują większe wahania w poszczególnych sezonach. Zaburzenia snu są bardziej problematyczne u unipolarów w porównaniu do bipolarów. Wnioski., Sen, światło i sezonowość wydają się być trzema wzajemnie powiązanymi cechami leżącymi u podstaw chronobiologii, które po zmianie mają istotny wpływ zarówno na psychopatologię, jak i na leczenie zaburzeń nastroju.
1. Wprowadzenie
stopień, w jakim zmiany sezonowe wpływają na nastrój, nazywany jest sezonowością. Okresowy wzorzec nawrotów jest biologiczną cechą zaburzeń nastroju, a po ustąpieniu pierwszego epizodu choroby następuje kolejny nawrót u około 90% chorych w ciągu ich życia ., Ponadto występowanie dobowych zmian nastroju oraz niepokojących i wszechobecnych zaburzeń snu sugeruje pierwotne zaburzenie rytmów biologicznych zaburzeń nastroju .
typowy wzorzec nawrotu zaburzeń nastroju jest zgodny z zasadami interindywidualnymi, ponieważ każdy pacjent przedstawia swój własny specyficzny wzorzec z kilkoma epizodami w ciągu życia lub więcej niż czterema epizodami każdego roku (rapid cycler). Niektórzy autorzy podkreślali pojęcie sezonowości, ponieważ wielu pacjentów wykazuje krytyczne miesiące w roku, gdy mają tendencję do nowego nawrotu niezależnie od polaryzacji ., Na wzorzec nawrotów mają również wpływ czynniki zewnętrzne, takie jak ekspozycja na światło, które wydaje się mieć działanie przeciwdepresyjne zarówno w monoterapii, jak i w przypadku ostrych terapii farmakologicznych, które skracają kolejny cykl choroby i leczenia podtrzymującego, które mają zmniejszyć częstość epizodów. Stabilizatory nastroju, pierwszy wybór leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, może z powodzeniem utrzymać działanie chronoterapeutyków i może pomóc w zarządzaniu niskim ryzykiem przełączników maniakalnych ., Leczenie chronoterapeutyczne, takie jak brak snu, z powodzeniem wiąże się z lekami przeciwdepresyjnymi o działaniu serotoninergicznym noradrenergicznym , mieszanym serotoninergiczno-noradrenergicznym i dopaminergicznym mechanizmie działania. W podobny sposób wykazano, że terapia światłem przyspiesza reakcję na serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne w depresji niesasonalnej . Dlatego regulator środowiskowy o fundamentalnym znaczeniu dla biorytmów w organizmach żywych jest reprezentowany przez fotoperiod, który jest zmiennością godzin światła w ciągu pór roku., Zaburzenie rytmu dobowego, w tym nieprawidłowa reakcja na światło słoneczne, odgrywa rolę w patofizjologii zaburzeń nastroju; w konsekwencji zarówno klimat, jak i szerokość geograficzna mogą wpływać na sezonowość . Na skrajnym końcu spektrum, na przykład w przypadku sezonowego zaburzenia afektywnego (SAD), zmiana objawów z porami roku wiąże się ze znaczną dysfunkcją. Jednak nawet pacjenci z zaburzeniami nastroju nie zdiagnozowanymi formalnie jako SAD mogą wykazywać sezonowe pogorszenie swoich objawów, co oznacza, że sezonowość może być traktowana jako kontinuum.,
Jaka jest natura zaburzeń snu w dużej depresji? Postawiono hipotezę, że typ okołodobowy, innymi słowy, chronotyp osoby, może mieć rolę w sezonowej podatności na typy morningness i eveningness ; typy morningness utrzymują bardziej regularny cykl snu i czuwania i wolą wykonywać swoje działania w ciągu dnia, podczas gdy typy eveningness mają bardziej elastyczny cykl snu i czuwania i są bardziej aktywne w godzinach wieczornych. Natale i in., (2005) odkrył, że typy wieczorowe wydają się czuć lepiej latem (długi fotoperiod) niż w innych porach roku, podczas gdy typy poranne wydają się czuć się lepiej zimą (krótki fotoperiod) . W związku z tym można wysnuć hipotezę, że czas trwania fotoperiodu i jego zmiany w ciągu pór roku mogą wpływać na nawrót lub nawrót epizodu choroby na podstawie chronotypu podmiotu., Ponadto Perlman i współpracownicy (2006) odkryli, że uporczywy deficyt snu po odzyskaniu (przynajmniej częściowo) epizodu nastroju u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową przewidywał objawy depresyjne podczas sześciomiesięcznego okresu obserwacji .
1.1. Czynniki genetyczne
różne badania bliźniacze sugerują, że za podatnością na zmiany sezonowe stoi genetyczny składnik. Duże badanie z udziałem 4638 dorosłych par bliźniaków z Australii wykazało, że czynniki genetyczne stanowiły 29% wariancji sezonowości. Odkryli również, że w każdej domenie behawioralnej (tj.,, nastrój, energia, aktywność społeczna, sen, apetyt i waga), istnieje znaczący wpływ genetyczny na zgłaszanie zmian sezonowych. Inne badanie bliźniaczych z udziałem 339 par bliźniaczych wykazało, że czynniki genetyczne stanowiły 45,5% u mężczyzn i 30,5% u kobiet wariancji sezonowości.
2. Cel
celem niniejszego badania klinicznego była ocena wpływu klinicznych czynników „rytmicznych”, takich jak sezonowość, zaburzenia snu i chronotyp, które mogą mieć wpływ na przebieg choroby pacjenta w okresie eutymii., Uzyskaliśmy informacje na temat ich sezonowych i sennych zaburzeń w okresie eutymii i porównaliśmy te zmienne między unipolarami a bipolarami. Porównaliśmy pacjentów z zaburzeniami nastroju w wywiadzie rodzinnym lub bez nich pod kątem zmiennej „sezonowości”, porównaliśmy chronotypy morningness i eveningness, aby ocenić różnice w jakości snu i wreszcie oceniliśmy wpływ terapii podtrzymującej litem na parametry chronobiologiczne porównując pacjentów z solami litu lub bez nich.
3. Metody
3.1., Uczestnicy
Próbka w tym przekrojowym badaniu wzdłużnym obejmowała 113 pacjentów ambulatoryjnych( 80 kobiet i 33 mężczyzn): 46 dotkniętych poważnymi zaburzeniami depresyjnymi (unipolary) i 67 dotkniętych chorobą afektywną dwubiegunową. Próbka została pobrana podczas badań kontrolnych pacjentów w ambulatoryjnym oddziale zaburzeń nastroju szpitala San Raffaele w Mediolanie, od stycznia 2009 do marca 2010., Kryteria włączenia obejmowały (1) diagnozę zaburzeń dwubiegunowych lub jednobiegunowych zgodnie z kryteriami DSM-IV-TR, (2) pacjentów euthymicznych, którzy mieli prawidłowy nastrój wahany, bez nastroju depresyjnego lub podniecającego przez okres co najmniej 24 miesięcy, mierzoną przez hamilton depression rating scale (HDRS) <8 lub young Mania rating scale score = 0, oraz (3) leczenie podtrzymujące litem lub lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI), zgodnie z polaryzacją form i oceną kliniczną. Dawkę litu podawano na podstawie badanych stężeń w osoczu od 0, 5 do 0, 7 mmol/l., Tabela 1 podsumowuje cechy kliniczne i demograficzne próbki. Badanie to zostało zatwierdzone przez lokalną radę ds. sankcji (ASL, Città di Milano) i spełnia standardy etyczne.
| Tot., | Unipolar | Bipolar |
| mean ± SD | mean ± SD | |
| Age | ||
| Education years | ||
| Age of onset | ||
| Duration of Illness (years) | ||
| Total no., of episodes | ||
| Depressive episodes | ||
| Manic episodes | / | |
| Duration of euthymia (months) | ||
| Duration of maintenance Therapy (months) | ||
3.2., Miary
protokół zbierania danych składał się z arkusza anamnestycznego wypełnionego przez psychiatrę podczas badania kontrolnego pacjenta oraz z serii kwestionariuszy samodzielnie podawanych: kwestionariusza oceny wzorców sezonowych (SPAQ), kwestionariusza oceny porannej (mEq) i skali snu wyników medycznych (MOS).,
w arkuszu anamnestycznym zebrano następujące dane: wiek, płeć, polarność zaburzeń nastroju, inne diagnozy osi II I III (zgodnie z DSM IV-TR), wiek wystąpienia, łączna liczba epizodów, wskaźnik nawrotów (Liczba poprzednich epizodów/czas trwania choroby), lata edukacji, zaburzenia nastroju w wywiadzie rodzinnym, obecne leczenie oraz czas trwania eutymii w leczeniu podtrzymującym. Większość pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową była długotrwale leczona solami litu w monoterapii.
3.2.1., Kwestionariusz Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ+)
SPAQ+ (wersja włoska) jest kwestionariuszem samodzielnie podawanym, który określa (niezależnie od obecności lub braku zaburzenia psychicznego), skłonność jednostki do sezonowych zmian nastroju i zachowań, a to jest zdefiniowane jako „sezonowość.”SPAQ bada kilka obszarów, w tym dane demograficzne, sezonowe zmiany długości snu, aktywność społeczna, nastrój, wagę, apetyt i poziom energii (Skale Likerta uzyskały punkty 0-4, używane do obliczania globalnego wyniku sezonowości lub GSS, z całkowitym wynikiem w zakresie od 0-24).,
3.2.2. Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ)
typy Morningness to ci ludzie, którzy konsekwentnie preferują aktywność dzienną, podczas gdy typy eveningness to ci, którzy preferują aktywność nocną. Wymiar morningness / eveningness jest regulowany przez złożoną interakcję między czynnikami społecznymi, geograficznymi i genetycznymi. Kwestionariusz morningness / eveningness jest najczęściej stosowanym kwestionariuszem samoraportu do oceny preferowanego czasu złożonych zachowań dotyczących nawyków i rytmów snu i czuwania., Kwestionariusz jest normalnie rozprowadzany, a to pozwala nam rozważyć typy okołodobowe jako kontinuum . Włoska wersja mEq zawiera 19 pozycji, a suma daje globalny wynik, od 16 do 86 z niższymi wynikami wskazującymi większe tendencje wieczorne i wyższymi wynikami wskazującymi większe tendencje poranne.
3.2.3.,Mos) Skala snu
Mos jest samodzielnym instrumentem, który składa się z 12 pozycji, które mierzą sześć ważnych wymiarów snu, w tym inicjację (czas zasypiania), zaburzenia snu (mają problemy z zasypianiem, jak długo spać, sen nie był cichy, przebudzenia podczas snu i problemy z powrotem do snu), ilość (godziny snu każdej nocy), konserwacja, problemy z oddychaniem, postrzegana adekwatność snu (uzyskać wystarczającą ilość snu, aby czuć się wypoczęty rano, uzyskanie wymaganej ilości snu) i senność w ciągu dnia (senność podczas snu).dzień, Drzemka)., Odpowiedzi opracowano na podstawie oceny retrospektywnej przeprowadzonej w ciągu ostatnich 4 tygodni.
3.3. Analiza statystyczna
analiza opisowa próbki została przeprowadzona przy użyciu SOFTSTA 6.0. Zgodnie z diagnozą, płcią, chronotyp, wywiadem rodzinnym, terapią podtrzymującą przeprowadzono testy T dla studentów nieparowanych dla zmiennych socjodemograficznych, klinicznych i skali ocen (Tabela 1).
4., Wyniki
następnie wykonaliśmy analizę t-test w celu porównania dwóch różnych zaburzeń, jednobiegunowych i dwubiegunowych pacjentów, i stwierdzono znaczącą różnicę dla większych zaburzeń snu u pacjentów jednobiegunowych (;). Znacząca różnica występuje również w wskaźniku nawrotów, przy wyższym nawrocie u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową (;) (Tabela 2).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
przeprowadziliśmy analizę testu t pomiędzy pacjentami, którzy zgłaszali zaburzenia nastroju w wywiadzie rodzinnym, i znaleźliśmy istotne różnice w następujących zmiennych: wiek wystąpienia (;), który jest niższy u osób z wywiadem rodzinnym, czas trwania choroby (;), który jest dłuższy u pacjentów z wywiadem rodzinnym, liczba epizodów depresyjnych (; ) i całkowita liczba epizodów (;), które są wyższe u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym i GSS (;), który jest wyższy u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym (Tabela 3).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
postanowiliśmy przeanalizować, czy sole litu (terapia podtrzymująca uważana za złoty standard w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych) w porównaniu z innymi terapiami, mają wpływ na badane wcześniej zmienne, ponieważ ich wpływ na jakość snu nie był wcześniej brany pod uwagę w literaturze. W naszej próbce pacjentów jednobiegunowych i dwubiegunowych wykonaliśmy analizę testu t pomiędzy pacjentami, którzy przyjmują lit w terapii podtrzymującej przez co najmniej 6 miesięcy, a pacjentami, którzy tego nie robią., Stwierdzono istotne różnice w zakresie zaburzeń snu (;), duszności (;), adekwatności snu (;) oraz zauważalną, nawet jeśli nie znaczącą różnicę w senności (;), wskazującą na to, że te parametry jakości snu są lepsze u pacjentów stosujących sole litu w leczeniu podtrzymującym (Tabela 4).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
podzieliliśmy również tematy według ich chronotypu, aby sprawdzić, czy bycie typem morningness versus eveningness wpłynie na nasze zmienne. Podział chronotyp został przeprowadzony na podstawie wyników mEq badanych. Przeprowadziliśmy analizę testu t, dzieląc MEQ według kategorii chronotypu na większą „morningness” (>59) i większą „eveningness” (<41) i średnią (>41 i <59) ., Patients highlighted a significant difference in sleep disturbance (; ) with morningness types reporting a lower sleep disturbance and a better sleep adequacy (; ) (Table 5).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5., Dyskusja
sezonowość wydaje się mieć związek z wywiadem rodzinnym dla zaburzeń nastroju: pacjenci (zarówno jednobiegunowy i dwubiegunowy) zgłaszający pozytywny wywiad rodzinny dla swoich zaburzeń mają znacznie wyższą sezonowość, wskazując, że może istnieć składnik genetyczny, który wpływa na ilość nastroju, energii, apetytu i wahania snu w ciągu pór roku. Dane te są zgodne z ustaleniami Jang et al. którzy odkryli, że czynniki genetyczne stanowiły 45,5% (mężczyźni) i 30,5% (kobiety) wariancji., Przyszłe badania genetyczne nad dziedzicznością sezonowości mogą wspierać dalsze potwierdzenia tych ustaleń.
pacjenci przyjmujący sole litu jako leczenie podtrzymujące mają mniejsze zaburzenia snu, mniejszą duszność, lepszą adekwatność snu i ogólną poprawę jakości snu. Może to sugerować, że sole litu pomagają stabilizować nie tylko same wahania nastroju, ale także pomagają regulować wszystkie parametry rytmiczne, takie jak rytmy snu, które są bezpośrednio związane z patofizjologią zaburzeń nastroju., Może to być możliwe Wyjaśnienie faktu, że pacjenci jednobiegunowi zgłaszali więcej problemów ze snem, ponieważ większość z nich nie przyjmuje soli litu (38 nie bierze go z 46) W przeciwieństwie do większości pacjentów dwubiegunowych, którzy to robią (50 bierze go z 57) w poprzednim badaniu nasza grupa omówiła korzyści płynące z soli litu na sen. Możliwe wyjaśnienie jest takie, że wiadomo, że lit opóźnia rytmy dobowe u zwierząt i wydłuża okres cyklu snu i czuwania u ludzi, co prowadzi do opóźnienia fazowego rytmu dobowego zarówno u zdrowych osób, jak i u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową ., Biorąc pod uwagę wpływ litu na rytmiczność funkcji neuroprzekaźników mózgu i ostatnie odkrycia dotyczące regulacji rytmiczności okołodobowej u ssaków, chronobiologiczne działanie litu zaproponowano, aby przynajmniej częściowo wyjaśnić jego działanie kliniczne .
Kiedy podzieliliśmy pacjentów według chronotypu, stwierdziliśmy, że pacjenci z morningness mają rytm snu, który jest mniej zaburzony i bardziej odpowiednią jakość snu. Hätönen i in. i Mansour et al., stwierdzono, że u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową wykazano preferencję typu okołodobowego dla zajęć wieczornych: wyrównanie wydaje się być związane z zachorowalnością, a zwłaszcza z zaburzeniami snu i nastroju . Istnieje hipoteza, że zaburzenia nastroju mogą być bardziej powszechne u osób z przesuniętym zegarem. Jedna z hipotez mówi, że geny zegara regulują dobowe zachowanie i preferencje, więc sen i rytm mogą być częścią fenotypu odpowiadającego tym dobowym przesunięciom zegara ., Innym możliwym wyjaśnieniem jest to, że ponieważ ekspozycja na światło zewnętrzne wpływa na fazę uwięzienia, a nasze społeczeństwo ma harmonogramy w większości zsynchronizowane zgodnie z typami morningness, typy eveningness płacą konsekwencje w zakresie utraty snu i obniżonej jakości snu . Wykazano, że powtarzające się ograniczenia snu powodują skumulowany wzrost senności w ciągu dnia i budzących się deficytów neurobehavioralnych . Jest to istotna kwestia, szczególnie dla pacjentów z zaburzeniami nastroju, ponieważ zmieniona jakość snu może być jednym z czynników wyzwalających epizod choroby., Jak powszechnie wiadomo, utrata snu jest często prekursorem i / lub czynnikiem przyspieszającym hipomanię lub manię u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Znajomość chronotypu pacjenta może być przydatna w pomaganiu pacjentowi w utrzymaniu regularnej higieny snu, aby zapobiec utracie snu, a co za tym idzie deregulacji rytmu dobowego.
stwierdziliśmy, w przeciwieństwie do badań przeprowadzonych przez Shin et al. (2005) który odkrył, że osoby z chorobą afektywną dwubiegunową doświadczają wyższej zmienności sezonowości, brak różnic między diagnozą w wynikach sezonowości ., Może to wynikać z faktu, że duża część naszej próbki ma w przeszłości terapię podtrzymującą; osoby jednobiegunowe z wysokim odsetkiem nawrotów depresyjnych są leczone terapią podtrzymującą (głównie z SSRI), podczas gdy bipolary są w większości na długotrwałym leczeniu litem, które, jak wspomniano wcześniej, może zmieniać i zmniejszać wahania sezonowe.
Ograniczenia naszego badania obejmują, że stosowanie kwestionariuszy retrospektywnych (takich jak SPAQ+) zawsze podnosi możliwość uprzedzenia., Ponadto brakuje nam informacji na temat warunków oświetleniowych, na które osoby były narażone w ich zwykłym środowisku, a okres badania był stosunkowo krótki, a wielokrotne dane mogą być wymagane do wykrycia statystycznie istotnych efektów sezonowych. Innym poważnym ograniczeniem naszego badania jest to, że nie zebraliśmy próbki kontrolnej., Wreszcie, jak widzieliśmy, sen, światło i sezonowość wydają się być trzy połączone cechy, które leżą u podstaw chronobiologii, które po zmianie mają istotny wpływ zarówno na psychopatologię, jak i na depresję leczenia. Wyniki te, w połączeniu z przyszłymi przejęciami, będą przydatne w praktyce klinicznej, zarówno w zapobieganiu, jak i manipulowaniu tymi cechami w celu terapeutycznym.