Streszczenie
dławica Prinzmetala lub dławica naczyń jest zjawiskiem klinicznym, które często jest przemijające i samorozwiązujące. Klinicznie jest to związane ze zwiększeniem ST na elektrokardiogramie i początkowo może być trudne do odróżnienia od ostrego zawału mięśnia sercowego., Skurcz naczyń wywołany w tym ustawieniu występuje w normalnych lub łagodnie do umiarkowanie chorych naczyń i może być wywołany przez wiele etiologii, w tym palenie tytoniu, zmiany w aktywności autonomicznej lub spożycie leku. Podczas gdy niedokrwienie wywołane jest zwykle przemijające, zawał mięśnia sercowego i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w 25% przypadków. Przedstawiamy przypadek 65-letniej kobiety, u której powtarzający się, przerywany skurcz naczyń wieńcowych zakończył się zawałem transmuralnym w przebiegu krwawienia z przewodu pokarmowego., Ten przypadek podkreśla śmiertelność związaną z dławicą prinzmetalową i znaczenie rozpoznania podstawowej etiologii.
1. Wprowadzenie
dławica wieńcowa znana również jako dławica Prinzmetalowa jest dyskretną jednostką kliniczną charakteryzującą się epizodyczną dławicą piersiową w związku z podwyższeniem odcinka ST na elektrokardiogramie przy braku wysokiej zwężenia tętnicy wieńcowej. Epizody te występują zwykle w spoczynku i często między północą a wczesnym rankiem ., Uważa się, że etiologia dławicy Prinzmetalowej jest ogniskowym skurczem warstwy mięśni gładkich ściany tętnicy. Skurcze te występują w normalnych lub łagodnie chorych naczyń w przypadku braku poprzedzającego wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego . Przemijające niedokrwienie jest odpowiedzialne za objawy dusznicy bolesnej, podczas gdy zawał mięśnia sercowego może rozwinąć się u odsetka pacjentów. Uważa się, że zawał mięśnia sercowego i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca występują u 25% nieleczonych pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala . Uważa się, że głównym czynnikiem ryzyka przyczyniającym się do dusznicy naczynioruchowej jest historia aktywnego palenia ., Inne możliwe wyzwalacze obejmują zmiany w aktywności autonomicznej, stosowanie produktów na bazie efedryny, spożycie kokainy przewodnika drutu lub balonu rozszerzenie i niedobór magnezu . Zwykle diagnozuje się go przed 50 rokiem życia, z większą częstością występowania u kobiet i w populacji japońskiej . Diagnostyka może być trudna i obejmuje ambulatoryjne monitorowanie elewacji segmentu ST, a także testy wysiłkowe. W niektórych scenariuszach intracoronary prowokacyjne testy mogą być wykonywane w laboratorium cewnikowania w celu zabezpieczenia diagnozy., Acetylocholina i ergonowina są najczęściej stosowanymi lekami do tych testów. Metody leczenia koncentrowały się na blokerach kanału wapniowego w profilaktyce i nitroglicerynie w ostrym otoczeniu. W przypadku ciężkiej dusznicy bolesnej przezskórna interwencja z umieszczeniem stentu w wykonanym naczyniu okazała się sukcesem . Przedstawiamy przypadek ciężkiego skurczu naczyń wieńcowych u 65-letniej kobiety w przypadku ostrego krwotoku żołądkowo-jelitowego.
2. Prezentacja przypadku
65-letnia kobieta przedstawiła się naszej placówce z główną skargą na omdlenia i ból w klatce piersiowej., Miała w przeszłości nieleczone nadciśnienie tętnicze i niedawno zdiagnozowano u niej chorobę trawienną z niezgodnością z terapią pompą protonową. Dodatkowo zgłosiła 30-letnią historię palenia tytoniu z ciągłym użyciem. Po południu, po przyjęciu, szła z domu do skrzynki pocztowej, kiedy rozwinęła nagły początek ucisku i ucisku w klatce piersiowej. Następnie straciła przytomność i została obudzona przez personel medyczny. Czas trwania utraty przytomności jest niejasny, a personel EMS nie zgłosił żadnego paska rytmu., Zaprzeczyła jakimkolwiek prodromalnym objawom zawroty głowy, nudności i kołatania serca przed omdleniem. Ponadto, nie było żadnych oznak lub dowodów na stan po ictal. Została natychmiast przeniesiona do naszego oddziału ratunkowego, gdzie została dokładnie zbadana i nie zgłosiła żadnych objawów na wstępnym badaniu. Prezentowany przez nią elektrokardiogram był w dużej mierze niespecyficzny z prawidłowym rytmem zatokowym i Bez istotnych nieprawidłowości fali ST lub T sugerujących proces niedokrwienny (EKG #1) (ryc. 1).,
początkowy poziom troponiny I wynoszący 0,2 powodował leczenie zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Otrzymała aspirynę 325 mg, plavix 600 mg i odpowiednią dawkę lovenox. Przez trzy godziny była wolna od objawów, będąc na pogotowiu. Około trzy i pół godziny po przyjeździe do naszej placówki, rozwinęła nagły początek ucisku i bólu w klatce piersiowej, z gwałtownym pogorszeniem jej stanu klinicznego., Miała bradykardię, tętno 30-35, ciśnienie skurczowe 60. Była blada, napotna i w ciężkim stanie. Powtórzone w tym czasie EKG było istotne dla bradykardii zatokowej 2 : 1 z wydłużonym odstępem PR, jak również dla znacznego zwiększenia ST (5-6 mm) w dolnych przewodach z wgłębieniem ST (2-3 mm) przednio (EKG #2) (ryc. 2).,
ten stan kliniczny utrzymywał się przez około dziesięć minut, gdy nagle częstość akcji serca wzrosła do 90, a skurczowe ciśnienie krwi wzrosło do 130s. resolved and a repeat ECG demonstrated complete resolvations of the St segment elevations (ECG#3) (ryc. 3).,
w tym czasie zgłoszono kardiologię, a pacjent został natychmiast przyjęty do angiografii wieńcowej, z domniemaniem ostrego zespołu wieńcowego. Podczas transportu do laboratorium cewnikowania pacjent rozwinął obfite melanotyczne stolce zmieszane z dowodami jasnoczerwonej krwi.
w pracowni cewnikowania jej tętnica promieniowa była kanalizowana z 6-krotną osłoną do dostępu wieńcowego., Wiele poglądów diagnostycznego angiogramu wieńcowego nie ujawniło żadnej zmiany winowajcy, a wszystkie trzy główne łóżka naczyń wykazały nieoczyszczającą chorobę. Wyniki angiograficzne w połączeniu z przebiegiem klinicznym sugerowały ciężki skurcz naczyń wieńcowych jako etiologię stanu pacjenta. Ze względu na ryzyko związane z obecną ostrą sytuacją nie przeprowadzono badań prowokacyjnych wewnątrz wieńcowych. Pacjent został następnie przeniesiony na noc do oddziału wieńcowego w celu dokładniejszego monitorowania. Nie stwierdzono istotnego wzrostu biomarkerów serca., Przez całą noc rozwinęła wiele ataków hematochezii ze spadkiem poziomu hemoglobiny do 5,4 z początkowego poziomu 10,6 przy przyjęciu. Pacjent był leczony z powodu wstrząsu hipowolemicznego wtórnego do krwotoku żołądkowo-jelitowego i wykonano pilną endoskopię ujawniającą liczne owrzodzenia dwunastnicy, które zostały kauteryzowane. Następnego ranka u pacjenta wystąpił kolejny epizod skurczu naczyń wieńcowych ze zmianami w EKG identycznymi do początkowego epizodu. Pomimo leczenia endoskopowego krwotok żołądkowo-jelitowy nie ustał., Skurcze naczyń krwionośnych występowały sporadycznie w ciągu 48 godzin z częstością 10-15 minut, zakończone całkowitym blokiem serca i niestabilnością hemodynamiczną. Nitrogliceryna próbowano tymczasowo w celu złagodzenia skurczów naczyń, ale okresowe niedociśnienie z skurczami naczyń wykluczało jego skuteczność kliniczną. Bezskutecznie próbowano umieścić przewód rozrusznika przeźroczystego. Niestety pacjentka zmarła około 72 godzin po przyjeździe do naszej placówki., Tuż przed zatrzymaniem krążenia zanotowano poziom troponiny I 140, potwierdzający nasze podejrzenie, że skurcze wieńcowe doprowadziły do zawału mięśnia sercowego.
3. Dyskusja
w opisanym powyżej przypadku intensywne i częste epizody skurczu naczyń wieńcowych przyczyniły się do pogorszenia czynności serca i ewentualnego zawału przezmuralnego. Krwawienie z przewodu pokarmowego było nieprzerwane przez cały okres hospitalizacji i prawdopodobnie wywołało skurcz naczyń wieńcowych., Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z wariantem dławicy piersiowej mogą mieć znaczną zachorowalność, ale śmiertelność jednak wydaje się być niska w większości przypadków. W długoterminowym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Bory et al. w 1996 roku 277 kolejnych pacjentów ze zdiagnozowaną dławicą Prinzmetalową było obserwowanych przez medianę czasu wynoszącą 89 miesięcy. Pod koniec badania u 6,5% pacjentów wystąpił zawał mięśnia sercowego, a 3,6% zmarło z przyczyn sercowych . Ten przypadek jest wyjątkowy, ponieważ podkreśla potencjalne nasilenie i nieoczekiwaną śmiertelność, które mogą być związane z dławicą prinzmetalową., Niestety w tym konkretnym przypadku domniemane podżeganie nie zostało skutecznie naprawione. Przypadek ten podkreśla znaczenie rozpoznania ciężkości dławicy Prinzmetalowej i potencjalnej potrzeby odwrócenia podstawowej etiologii.