dokumentacja służy dwóm bardzo ważnym celom. Po pierwsze, to trzyma cię z dala od więzienia. OK, OK, uwięzienie może nie być do końca realistyczne, ale jest wiele scenariuszy, w których Twoje działania jako świadczeniodawcy mogą zostać zakwestionowane. A w świecie medycznym, jeśli tego nie zapisałeś, to się nie stało. Dokumentowanie Twoich ustaleń na fizycznym egzaminie, a także rozumowanie dla Twojego planu opieki służy jako obrona w przypadku innego dostawcy, pacjenta itp. nie zgadza się z Twoimi działaniami.,
Po Drugie, dokumentacja pomaga w ciągłości opieki. Jak irytujące jest to, że oczekujesz, że odbierzesz, gdzie inny dostawca przerwał, tylko po to, aby odkryć, że zostawił niewiele więcej niż dwie linie odręcznego kurczaka-zadrapania na wykresie, co do sytuacji pacjenta? Nie bądź tą osobą. Dokumentowanie Twoich ustaleń i planu dla pacjenta pozwala innym dostawcom kontynuować opiekę nad osobą pod twoją nieobecność. Lub pozwala innym na zapewnienie opieki w połączeniu z Twoją, bez ingerowania w twoją część planu opieki., Informuj wszystkich, dokumentując wyniki badań i kolejne kroki z pacjentem.
ważne jest, aby pamiętać, że w prawdziwym życiu dokumentowanie egzaminu fizycznego nie zawsze odbywa się dokładnie tak, jak uczyłeś się w szkole. Pod presją, aby być wydajnym, większość dostawców skraca dokumentację egzaminu fizycznego tylko do potrzeb. Istnieje odpowiednia równowaga między poświęcaniem zbyt dużo czasu na tworzenie wykresów, a umieszczaniem zbyt mało w dokumentacji. Kwota, którą płacisz za każde spotkanie z pacjentem, jest oparta na dokumentacji, więc skrócenie czasu może mieć bezpośredni wpływ na portfel., Z czasem nauczysz się balansować, jeśli chodzi o to, ile lub jak mało należy uwzględnić na wykresie.
w większości przypadków nie trzeba sprawdzać i dostarczać dokumentacji dla każdego układu ciała. Dla celów ogólnego przeglądu, w tym szablonie podamy dół i brudny przegląd każdego układu ciała. W praktyce będziesz chciał dokumentować przede wszystkim systemy istotne dla historii i prezentacji pacjenta.
Finally (disclaimer alert!), ten post nie jest wyczerpującym odniesieniem do dokumentacji., Ma być praktycznym narzędziem, które można wykorzystać w warunkach klinicznych. W przypadku niektórych pacjentów może być konieczne odnotowanie wyników, które nie są uwzględnione w tym próbnym zapisie.
czy jesteś gotowy na rozwój?
ogólne: obudzony, czujny i zorientowany. Brak ostrego stresu. Dobrze rozwinięta, nawilżona i odżywiona. Wygląda na podany wiek.
skóra: skóra w stanie ciepłym, suchym i nienaruszonym, bez wysypek i zmian. Odpowiedni kolor dla pochodzenia etnicznego. Gwoździe różowe, bez sinicy i clubbingu.
głowa: głowa jest normocefaliczna i atraumatyczna bez tkliwości, widocznych lub wyczuwalnych mas, depresji lub blizn., Włosy mają normalną konsystencję i są równomiernie rozłożone.
Oczy: ostrość wzroku wynosi 20/20 bez soczewek korekcyjnych. Spojówki są czyste bez wysięku i krwotoku. Twardówka nie jest ikteryczna. EOM są nienaruszone, PERRLA. Fundi wydają się normalne, w tym tarcze optyczne i naczynia. Brak oczopląsu. Powieki mają normalny wygląd bez obrzęków i zmian.
uszy: ucho zewnętrzne i przewód słuchowy są niewyrażalne i bez obrzęku. Kanał jest czysty bez odprowadzenia. Błona bębenkowa ma normalny wygląd z normalnymi punktami orientacyjnymi i stożkiem światła., Słuch jest nienaruszony z dobrą ostrością do szeptanego głosu.
nos: błona śluzowa nosa jest różowa i wilgotna. Przegroda nosowa jest w linii środkowej. Nares są patentowane dwustronnie.
gardło: błona śluzowa jamy ustnej jest różowa i wilgotna z dobrym uzębieniem. Język normalny wygląd bez zmian i z dobrym symetrycznym ruchem. Nie odnotowano guzków policzkowych ani zmian chorobowych. Gardło ma normalny wygląd bez obrzęku migdałków lub wysięku.
szyja: szyja jest elastyczna bez adenopatii. Tchawica jest w linii środkowej. Tarczyca jest normalna bez mas. Tętno szyjne 2 + obustronnie bez Brut. Brak JVD.,
Serce: zewnętrzna Klatka piersiowa ma normalny wygląd, bez podnoszenia, podnoszenia lub emocji. PMI nie jest widoczny i jest palpowany w 5. przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej kości. Tętno i rytm w normie. Nie są osłuchiwane szmery, galopy i potarcia. S1 i S2 są słyszalne i mają normalną intensywność.
układ oddechowy: ściana klatki piersiowej jest symetryczna i bez deformacji. Brak śladów urazu. Ściana klatki piersiowej jest niewyraźna. Brak oznak niewydolności oddechowej. Dźwięki płuc są wyraźne we wszystkich płatach obustronnie bez rales, ronchi, lub świszczący oddech., Rezonans jest normalny przy uderzeniu wszystkich pól płucnych.
Brzuch: Brzuch jest miękki, symetryczny i nieczuły, bez rozdęcia. Nie ma widocznych zmian ani blizn. Aorta jest w linii środkowej bez brutu i widocznej pulsacji. Pępek jest w linii środkowej bez przepukliny. Dźwięki jelit są obecne i normoaktywne we wszystkich czterech ćwiartkach. Nie odnotowano mas, hepatomegalii ani splenomegalii.
genitalia/odbytnica: prawidłowy ton zwieracza odbytnicy. Brak zewnętrznych mas i zmian. Stolec ma normalny wygląd. guac negatywny.,
zewnętrzne narządy płciowe mają normalny wygląd bez zmian, obrzęków, mas i tkliwości. Pochwa jest różowa i wilgotna bez zmian lub wydzieliny. Szyjka macicy nie jest delikatna, bez zmian lub nadżerek. Macica jest przedpleksiona, niewypleksiona i ma normalny rozmiar. Jajniki są niewyraźne, bez wyczuwalnych mas i powiększeń.
kręgosłup: szyja i plecy są bez deformacji, zewnętrznych zmian skórnych lub oznak urazu. Krzywizna odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa mieści się w granicach normy. Kościste cechy ramion i bioder są równej wysokości obustronnie., Postawa jest wyprostowana, chód jest gładki, stabilny i w granicach normy.
brak czułości w badaniu palpacyjnym procesów kolczystych. Procesy kolczaste są w linii środkowej. Szyjne, piersiowe i lędźwiowe mięśnie paraspinalne nie są delikatne i nie mają skurczu.
nie obserwuje się dyskomfortu przy zgięciu, wyprostowaniu i rotacji kręgosłupa szyjnego z boku na bok, odnotowuje się pełny zakres ruchu. Pełny zakres ruchu, w tym zgięcie, wyprostowanie i rotacja boczna kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, są odnotowane i bez dyskomfortu.
Test podniesienia prostej nogi jest ujemny obustronnie., Czucie kończyn górnych i dolnych jest normalne obustronnie. Nie odnotowano klonu. Siła chwytu jest normalna dwustronnie. Zgięcie grzbietowo-podeszwowe jest normalne dwustronnie.
kończyny górne i dolne są atraumatyczne w wyglądzie bez tkliwości lub deformacji. Brak obrzęku lub rumienia. Pełny zakres ruchu jest odnotowany dla wszystkich stawów. Siła mięśni wynosi 5/5. Funkcja ścięgien w normie. Napełnianie naczyń włosowatych trwa mniej niż 3 sekundy we wszystkich kończynach. Wyczuwalne impulsy. Odnotowany stały chód.,
Naurologiczny: pacjent jest przytomny, czujny i zorientowany na osobę, miejsce i czas z normalną mową. Czynność motoryczna jest prawidłowa przy sile mięśniowej 5/5 obustronnie do kończyn górnych i dolnych. Uczucie jest nienaruszone obustronnie. Refleks 2 + obustronnie. Nerwy czaszkowe są nienaruszone. Funkcje móżdżku są nienaruszone. Pamięć jest normalna, a proces myślowy nienaruszony. Brak nieprawidłowości chodu są doceniane.
psychiatryczne: właściwy nastrój i afekt. Dobry osąd i wnikliwość. Brak halucynacji wzrokowych i słuchowych. Żadnych myśli samobójczych czy morderczych.