zmiany kostne kończyn dolnych mogą mieć skomplikowaną prezentację, a także nakładające się cechy wspólne dla łagodnych i złośliwych guzów kości. Biorąc pod uwagę te wyzwania, autorzy omawiają zalety i wady różnych metod obrazowania i oferują kluczowe spostrzeżenia na temat różnych zmian kostnych, począwszy od kostniakomięsaków i włókniakomięsaków do kostniakomięsaków i jednoizbowych torbieli kostnych.
ocena guzów kości może być wyzwaniem dla każdego lekarza., Celem jest rozróżnienie łagodnych zmian kostnych od złośliwych zmian kostnych w biurze lub w szpitalu. Podczas oceny pacjenta z uszkodzeniem kości, ważne jest, aby wziąć pod uwagę wiele czynników. Zwykle można zawęzić prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu łagodnego lub złośliwego na podstawie wieku pacjenta, lokalizacji zmiany w organizmie, lokalizacji zmiany w obrębie kości i wyników radiograficznych.1
należy jednak pamiętać, że nie zawsze jest to jednolicie prawdziwe., Agresywne zmiany mogą być złośliwe, chociaż niektóre łagodne guzy mogą również wykazywać podobne cechy.2 równie ważne jest również, aby spróbować określić, czy zmiana jest „pierwotnym” guzem lub” wtórnym ” guzem kości, który ma przerzuty z innego regionu ciała. Charakterystyczne jest, że wiele nowotworów złośliwych ma kliniczne objawy bólu związane ze zmianą, ale może to być również prawdą w przypadku niektórych nowotworów łagodnych.
najbardziej przydatną metodą oceny zmian w kości jest radiograf zwykły., Zaletą radiogramów jest to, że mogą one dostarczyć istotnych informacji i cech co do wielkości guza kości, lokalizacja i agresywność podczas oceny pierwotnej zmiany.1,3,4 wyniki radiograficzne mogą z pewnością pomóc w diagnostyce różnicowej i zwrócenie uwagi na wzór niszczenia kości i odpowiedź okostnej jest ważna.
Po ustaleniu, że podejrzenie zmiany jest prawdopodobnie agresywne i być może złośliwe, wykorzystaj inne sposoby obrazowania., Rezonans magnetyczny (MRI) jest uważany za „modalność wyboru”, gdy zmiana, o której mowa, jest prawdopodobnie złośliwy.1 zaletą MRI jest możliwość oceny zmian w szpiku kostnym i stopnia zmiany. Wadą MRI jest to, że może brakować swoistości ze względu na wiele zmian mających wyniki niskiego sygnału T1 i wysokiego T2, które mogą reprezentować” obrzęk, ropa i guz ” nacieku.1
tomografia komputerowa (CT) skany mogą być również korzystne w obserwowaniu zmian kostnych, które są bardziej subtelne niż zwykłe radiogramy mogą reprezentować., Tomografia komputerowa może być również przydatna w biopsji kości.1,5
szczególnie jeśli chodzi o przypadki zmian przerzutowych, scyntygrafia kości jest inną techniką obrazowania, która jest bardzo wrażliwa w wykrywaniu obrotu kostnego z bisfosfonianem Tc-99m.6 W razie jakichkolwiek wątpliwości należy potwierdzić ostateczną diagnozę uszkodzenia kości za pomocą biopsji kości.,
Przewodnik po radiograficznych prezentacjach agresywnych i łagodnych zmian kostnych
radiograficzny wygląd zmian kostnych i ich wzór niszczenia kości może dać wskazówki do agresywnego i łagodnego stanu danej zmiany. Reakcje okołostawowe mogą być przewodnikiem do agresywności zmiany, jak również. Jednak łagodne i złośliwe zmiany kostne mogą mieć „wysoki stopień nakładania się” i agresywne zmiany mogą mieć stosunkowo ” łagodne pojawiające się reakcje okołostawowe lub żaden w ogóle.,”1,7 dotyczy to również wzorów niszczenia kości w odniesieniu do zmian, które wydają się mniej agresywne.
istnieją trzy rodzaje destrukcji kości: geograficzne, zjadane przez ćmy i przenikliwe.
łagodne zmiany kostne zazwyczaj wykazują geograficzne zniszczenie kości. Ten typ zmiany jest zwykle wolno rosnący guz z dobrze zdefiniowanymi marginesami. Zmiany, które wykazują grubsze sklerotyczne marginesy również wydają się być mniej agresywne.,2 chociaż ten wzór jest zwykle łagodny, należy pamiętać, że ten wzór może być również obecny w chorobach złośliwych, zapaleniu kości i patologii przerzutowej. W związku z tym ten wzór nie zawsze sugeruje łagodny proces.2
zjadany przez ćmy wzór niszczenia kości wskazuje na bardziej agresywną zmianę. Zazwyczaj może być dłuższa Strefa przejścia między normalną i nieprawidłową kostnością, co wskazuje na szybko rosnącą zmianę. Nowotwory złośliwe i zapalenie kości i szpiku mogą wyświetlać ten wzór.
przenikliwe niszczenie kości wskazuje na proces złośliwy o słabo określonych marginesach., Zmiany te są szybko rosnące i słabo rozgraniczone.
reakcje okołostawowe mogą pomóc w ocenie zmian kostnych co do względnej agresywności danej zmiany. Typowo, okostnej zapięcie i zgrubienie okostnej są wskaźnikiem powolnego wzrostu zmiany z procesem guza powoli „erozji” kory kości z nowych okostnej tworzenia kości.2
inne reakcje okołostawowe wskazują na szybki i prawdopodobnie agresywny wzrost guza., Trójkąt codmana jest trójkątnym wzniesieniem okostnej z powodu agresywnej zmiany wystającej przez korę kostną. Z agresywnymi guzami kostnymi związane są również nacieki okołostawowe i promieniujące kolce kości okołostawowej. Wzór skórki cebuli odpowiedzi okostnej jest wzorem wielu warstw nowego okostnej tworzenia kości i związane z agresywnymi zmianami kostnymi.
położenie guza w obrębie kości może pomóc w rozpoznaniu guza., Ważne jest, aby uzyskać wiele gładkich widoków filmu, aby ustalić położenie zmiany zarówno w płaszczyźnie poprzecznej, jak i wzdłużnej.
zmiany na równinie poprzecznej rozpoznaje się następująco: środkową, mimośrodową, korową i przeciwkorową. Na przykład, enchondromas są zazwyczaj zlokalizowane w centralnej części kanału rdzeniastego i określane jako zmiany Centralne. Większość guzów kości mają predylekcję do pozycji w kości w płaszczyźnie poprzecznej, jak również w płaszczyźnie wzdłużnej. W kościach długich płaszczyzny te to nasada, metafizyka i diaphysis., Na przykład, kostniakomięsaki i chrzęstniakomięsaki wydają się być metafizycznych zmian.
ilość reaktywnego obrzęku szpiku kostnego i obrzęku okołoustnego może dać wgląd w agresywność pierwotnej zmiany kości. Zaletą MRI jest wysoka wrażliwość na płyny zarówno na obrazach T2, jak i krótkich Tau inversion recovery (STIR).1 Badania wykazały, że w ocenie guza kości, mniej obrzęku szpiku kostnego może korelować ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia nowotworu.1,8,9 dlatego zwiększony obrzęk szpiku wokół małego guza bardziej prawdopodobne wskazuje łagodny proces.,1 Wyniki te są na ogół niespecyficzne, ale mogą pomóc w różnicowaniu wątpliwego guza kości.
trafny przegląd nowotworów złośliwych Kości
jeśli chodzi o diagnozowanie większości zmian kostnych, należy wziąć pod uwagę wiele czynników. Lekarze zazwyczaj nie mogą dokonać dokładnej diagnozy na podstawie samych wyników obrazowania. Prezentacja kliniczna, wiek pacjenta, lokalizacja i miejsce uszkodzenia kości oraz wyniki radiograficzne są kluczowe dla dokładnej diagnozy.,3,10
jedno z badań przeprowadzonych przez Ma i współpracowników okazało się, że badania MRI wraz z gładkimi filmami i wynikami klinicznymi dały wskaźnik dokładności diagnostycznej 73 procent złośliwych i łagodnych guzów w porównaniu do zaledwie 55 procent z samym MRI.1,11 poniżej przedstawiono wyniki badań klinicznych i radiograficznych, które pomagają lekarzowi podiatrycznemu w różnicowaniu łagodnych i złośliwych guzów kości.
kostniakomięsak. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy kości z wyjątkiem szpiczaka mnogiego., Jest to również najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy kości w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Guz ten stanowi „0,2 procent wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci” z prawie równym wskaźnikiem występowania mężczyzn i kobiet.Kostniakomięsaki pochodzą z komórek mezenchymalnych tworzących kości i wpływają na niedojrzałe kości. Około 80 procent tych guzów tworzy się w długich, rurkowych kościach, 40 procent zmian tworzących się w kości udowej i 16 procent zmian występujących w piszczelach.,10
nowotwór złośliwy występuje najczęściej u pacjentów w wieku od 10 do 25 lat, z największą częstością w drugiej dekadzie życia podczas wzrostu młodzieży.Zmiany te najczęściej dotyczą obszaru metafizycznego kości z powodu przyspieszonego wzrostu kości w tej fazie życia. Prezentacja kliniczna zazwyczaj obejmuje ból nad dotkniętym obszarem z możliwymi dolegliwościami obrzęku lub nawet wyczuwalną masą. Nie jest również niczym niezwykłym dla tych guzów, aby mieć związaną masę tkanek miękkich z uszkodzeniem., Normalne testy laboratoryjne mogą dać zwiększone poziomy fosfatazy alkalicznej ze względu na produkcję kości guza.
typowe dla tego nowotworu zmiany radiologiczne są mieszaniną zmian litycznych i sklerotycznych oraz niszczenia kości korowej.13 reakcje okołostawowe są te związane z agresywnymi odkryciami, takimi jak reakcja sunburst lub reakcja typu trójkąta Codmana. MRI pokazuje obrazy ważone T2 i STIR z niskim sygnałem na obrazach ważonych T1. Podawanie gadolinu pomaga w zwiększeniu natężenia sygnału nowotworu.,10 rezonans magnetyczny jest również bardzo cenne w ocenie rozprzestrzeniania się agresywnego guza do nasady i może pomóc w określeniu jakiegokolwiek zaangażowania nerwowo-naczyniowego.13
mięsak Ewinga. Drugim najczęstszym nowotworem złośliwym kości w dzieciństwie i okresie dojrzewania jest mięsak Ewinga. Nowotwory te są uważane za pochodzenia neuroektodermalnego i są bardzo agresywne w naturze. Największa częstość występowania występuje w wieku 15 lat, a około 90 procent tych nowotworów występuje w wieku od 5 do 30 lat.,Mięsaki Ewinga występują częściej u mężczyzn i występują prawie wyłącznie u osób rasy kaukaskiej.
postać kliniczna jest bardzo podobna do kostniakomięsaka, a ból jest częstym stwierdzeniem. Ponadto może wystąpić obrzęk i utrata masy ciała. Guz ten ma upodobanie do kości długich kończyn dolnych wpływających na kość udową i piszczelową często w okolicy metadiaphyseal kości.13 zwykłe wyniki radiograficzne mięsaka Ewinga są bardzo agresywne. Zmiany te obejmują osteolizę kości z nadżerkami korowymi i ubogimi marginesami kości., Zmiany te wykazują agresywne reakcje okołostawowe, takie jak skórka cebuli i wzory włosów na końcu. Wyniki badań MRI są bardzo podobne do kostniakomięsaka o niskim natężeniu sygnału na obrazowaniu T1, ale zwiększonej czułości na obrazach T2 i STIR.13
włókniakomięsak. Jest to rzadki, złośliwy guz tkanki łącznej, który występuje w trzeciej do szóstej dekadzie życia. Guzy te występują w równym stopniu u mężczyzn i kobiet, i wydają się znajdować w metafizycznej okolicy kości długich, które stanowią 70 procent przypadków.,10 objawami klinicznymi u pacjentów są dolegliwości bólowe i obrzęki z możliwym ograniczeniem zakresu ruchu. Włókniakomięsaki również były znane rozszerzyć w okolicy nasady kości i do 80 procent przypadków pojawiają się wokół kolana.10
prezentacja radiograficzna dotyczy agresywnego uszkodzenia kości z typowymi wzorami destrukcyjnymi kości. Warto zauważyć, że zmiany te mają tendencję do agresywnego niszczenia kości z niewielką lub żadną reakcją okołostawową.
Chondrosarcoma., Chondrosarcoma jest nowotworem złośliwym, tworzącym chrząstkę, który występuje w trzeciej do szóstej dekadzie życia. Guzy te występują częściej u mężczyzn z 45 procent przypadków występujących w kościach długich z kości udowej jest najczęściej. Guzy te są najczęściej zlokalizowane w metafizycznej okolicy kości, ale wiadomo, że rozszerza się do nasady, jak również. Prezentacja kliniczna obejmuje objawy bólu z badaniem fizykalnym ujawniającym możliwą masę tkanek miękkich. Dodatkowo, do 3 procent pacjentów może wystąpić z patologicznym złamaniem.,10
Chondrosarcomas są definiowane jako guzy o niskim lub wysokim stopniu złośliwości na podstawie wielu wyników badań radiologicznych. Guzy niskiego stopnia mają zwykle wyniki bardzo podobne do łagodnych endochondromów i mogą być trudne do zdiagnozowania na badaniu radiologicznym, histologicznym i klinicznym.14 zwykły badanie radiograficzne może pomóc w diagnostyce tych guzów na podstawie wielu ustaleń. Zazwyczaj dobrze zorganizowane zwapnienia i zwapnienia „pierścienie” w obrębie guza są wskaźnikiem chondrosarcoma niższego stopnia.,W kościach długich kanalików może być widoczny radiologiczny wygląd osteolizy i zniszczenia kości śródstopia z rozproszonym zwapnieniem. Te radiograficzne wygląd tych guzów mogą być różne i mogą mieć na zewnątrz agresywne cechy zniszczenia kości lub powoli postępujące odkrycia.
co powinieneś wiedzieć o łagodnych guzach Kości
podobnie jak w przypadku nowotworów złośliwych kości, równie ważne jest, aby opierać się na wynikach klinicznych i radiograficznych w ustalaniu najbardziej prawdopodobnej diagnozy zmiany kości., Większość łagodnych zmian kostnych nie wykazuje agresywnych wzorów niszczenia kości ani reakcji okołostawowych podobnych do zmian złośliwych w kończynach dolnych. Dlatego lekarz podiatryczny powinien być w stanie łatwo zawęzić diagnozę różnicową i określić najlepszy sposób działania dla pacjenta. Poniżej przedstawiono przykłady częstych łagodnych zmian kostnych występujących w stopie i kończynach dolnych oraz ich charakterystycznych wyników radiologicznych.
Osteochondroma. Najczęstszy łagodny guz kości, osteochondroma, stanowi do 15 procent wszystkich pierwotnych zmian kostnych.,Guzy te występują zwykle między pierwszą a trzecią dekadą życia. Te chrząstki pokryte rzuty kostne zwykle występują w metafizyce kości długich i obejmują małe kości dłoni lub stopy w 10 procentach przypadków.10
Radiologicznie te kościste wypukłości mają tendencję do wyrastania z dala od pobliskiego stawu. Osteochondromas rzadko odnotowano przekształcić chondrosarcomas z bardzo małą częstość występowania.,15,16 wyniki badań MRI wykazują zwiększoną intensywność na obrazach ważonych T2 i mogą być wykorzystane do określenia zmian w nasadce chrzęstnej w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego.15 w stopie egzostoza subungualna jest osteochondromalnym typem zmiany. Zazwyczaj ta zmiana występuje w najbardziej grzbietowym aspekcie dystalnej hallux z klinicznymi wynikami pacjenta bólu i obrzęku.
Enchondroma. Enchondroma to łagodny guz chrząstki szklistej, który często występuje w dłoniach i stopach. Guzy te mają równy podział męski na żeński i występują między pierwszą a trzecią dekadą życia., Enchondromy zwykle przebywają w obszarze metafizycznym kości, takich jak kość udowa i piszczelowa. W dłoni i stopie, guzy te mogą występować bardziej w okolicy trzonu kości. W bardzo rzadkich przypadkach, guzy te mogą przekształcić chondrosarcoma. Radiologicznie, zmiana jest samotny, dobrze Margate guz, który może wykazywać nadżerki kory śródstopia. Wyniki badania MRI wykazują dobrze zdefiniowaną zmianę o wysokim natężeniu sygnału T2 i niskim natężeniu sygnału T1.10
osteoid osteoma., Jest to łagodny guz kostny, który występuje częściej u mężczyzn między pierwszą a drugą dekadą życia. Uszkodzenie składa się z rdzenia tkanki naczyniowej z zewnętrzną strefą stwardnienia kostnego. Klasyczną prezentacją kliniczną jest ból w nocy łagodzony za pomocą salicylanów. Guzy te dotyczą przede wszystkim przerostu kości długich i nie rzadko występują w kości udowej, piszczelowej i kości stopy. Radiologicznie zmiany te są promieniotwórcze, zmiany korowe, które są otoczone stwardnieniem kostnym i zgrubieniem korowym, i mają zwykle mniej niż 1 cm średnicy.,
Osteoblastoma. Stosunkowo łagodny guz kości, osteoblastoma może stać się agresywny i złośliwy. Guzy te występują najczęściej u mężczyzn między drugą a trzecią dekadą życia. U pacjentów klinicznie występuje ból w nocy, który może lub nie może być złagodzony po podaniu salicylanów. Osteoblastomas najczęściej są zlokalizowane w diaphysis kości długich z 10 procent przypadków znajduje się w kościach rąk i stóp.10
na zwykłych zdjęciach radiologicznych zmiany te są ekspresyjne i osteolityczne z obecnością stwardnienia kości i zapalenia okostnej., Jednak prezentacja radiograficzna utrudnia diagnozę i powracające zmiany mogą reprezentować złośliwego osteoblastoma.
guz olbrzymiokomórkowy. Guz olbrzymiokomórkowy jest agresywnym nowotworem, który składa się z tkanki łącznej, komórek zrębowych i komórek olbrzymich. Guzy te są częstsze u kobiet między czwartą a piątą dekadą życia. Klinicznie pacjenci odczuwają ból i obrzęk w miejscu zmiany. Zmiany te nie są rzadkością w kończynach dolnych z 30 procent przypadków z udziałem kości udowej i 25 procent z udziałem piszczeli.,Guz może powstawać w metafizyce, ale zwykle rozciąga się w okolicy nasady kości długich.
na zwykłych foliach te rozległe zmiany mają tendencję do osteolityki i rozciągają się na kość podchrzęstną i również wykazują przerzedzenie korowe. Marginesy zmiany mogą być dobrze lub słabo określone i wydają się być dość duże. Obrazy rezonansu magnetycznego zmian mogą pomóc określić zakres zmiany i wykazać wysokie natężenie sygnału T2.
torbiel jednokomórkowa kości., Jest to łagodny guz nieznanego pochodzenia, który występuje częściej u mężczyzn między pierwszą a drugą dekadą życia. Zmiany te mają zwykle charakter bezobjawowy i są zwykle odkrywane po złamaniu patologicznym.
w kończynach dolnych guzy te znajdują się w okolicy metafizycznej długich kości rurowych kości udowej i piszczelowej i są wypełnione płynem. Zmiany chorobowe u pacjentów powyżej 20 roku życia zwykle znajdują się w kości innominatowej i kości piętowej., Zwykłe zdjęcia radiologiczne tych zmian wykazują radiolucentny, centralnie zlokalizowany guz z przerzedzeniem korowym i pewną ekspansją kostną.10
zmiany piętowe są zwykle dobrze określone i zlokalizowane w neutralnym trójkącie kości. Znak upadłego fragmentu jest typowy dla złamań patologicznych i reprezentuje fragment złamanej kości” unoszący się ” do zależnego aspektu torbieli.
Podsumowując
guzy kości mogą być wyzwaniem nawet dla najbardziej doświadczonego radiologa lub onkologa., Kluczem do odróżnienia łagodnej od agresywnej i potencjalnie złośliwej zmiany jest zrozumienie podstawowych różnic radiograficznych między tymi dwoma. Lekarz podiatryczny powinien być w stanie zawęzić diagnostykę różnicową na podstawie wyników klinicznych pacjenta, wieku, lokalizacji zmiany w kości i radiograficznego wyglądu guza.
Po ustaleniu tego, lekarz może określić najlepszy sposób działania, aby dać pacjentowi najlepsze możliwe rokowanie., Jeśli to konieczne, chirurg doświadczony w leczeniu tych nowotworów może uzyskać biopsję kości, aby pomóc określić dokładną diagnozę i schemat leczenia.
Dr Dolce jest byłym przewodniczącym Wydziału Chirurgii Podiatrycznej w Ohio College of Podatric Medicine. Prowadzi prywatną praktykę w Norwalk w stanie Ohio.
Dr Brown jest lekarzem personelu w Cleveland Clinic Foundation w Wooster, Ohio.,
aby uzyskać więcej informacji, patrz „diagnozowanie nowotworów złośliwych kości w kończynach dolnych” w wydaniu z sierpnia 2004 roku Podiatry Today lub „Jak zdiagnozować łagodne guzy w kończynach dolnych” w wydaniu z maja 2004 roku. Aby uzyskać dostęp do archiwów, odwiedź www.podiatrytoday.com.