naukowcy porównali te podejścia chirurgiczne, jak również. W prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu klinicznym, polegającym na wyboczeniu twardówki w porównaniu z pierwotną Witrektomią w badaniu Rhegmatogennego odwarstwienia siatkówki, 45 chirurgów w 25 ośrodkach w Europie rekrutowało 416 pacjentów odwarstwienia fakicznego i 265 pacjentów odwarstwienia rzekomego siatkówki w okresie pięciu lat. W badaniu prowadzono roczną obserwację, a pierwszorzędowy wynik (zmiana ostrości wzroku najlepiej SKORYGOWANEJ) oceniano po upływie jednego roku.,
drugorzędowymi punktami końcowymi były: pierwotny i końcowy sukces anatomiczny, występowanie proliferacyjnej witreoretinopatii, progresja zaćmy i liczba ponownych operacji.
w badaniu phakic średnia zmiana BCVA była istotnie większa w grupie wyboczenia (p=0,0005) (SB: -0,71 ±0,68 logMAR ; PPV: -0,56 ±0,76 logMAR ). W badaniu pseudofakowym zmiany w BCVA wykazały nieznaczącą różnicę wynoszącą 0,09 logMAR. U pacjentów z fakic progresja zaćmy była większa w grupie PPV (p<0, 00005).,
w badaniu phakic odsetek odwarstwienia w grupie SB wynosił 26,3% (55/209 pacjentów), a w grupie witrektomii 25,1% (52/207 pacjentów). W badaniu pseudofaktycznym odsetek odwarstwienia wynosił 39,8% dla wyboczenia twardówki (53/133) i 20% dla witrektomii (27/132). W badaniu chirurdzy napisali, że wyboczenie wykazuje korzyść w faktycznych oczach w odniesieniu do poprawy BCVA. Dodali jednak, że nie ma różnicy w BCVA u pseudofakes i, w oparciu o lepszy wynik anatomiczny, zalecili witrektomię u tych pacjentów.,1
przyczyną większości odwarstwień siatkówki jest ostre odwarstwienie ciała szklistego z łzami lub łzami siatkówki, więc prawidłową odpowiedzią jest usunięcie ciała szklistego i wszelkie związane z nim trakcje na siatkówce oraz leczenie łez lub łez. U niektórych pacjentów występuje jednak odwarstwienie siatkówki, ponieważ mają wrodzone wady siatkówki; często są bardzo krótkowzroczni, z rozciągniętymi siatkówkami. Przez te otwory i defekty siatkówki dochodzi do syneretycznego, płynnego wycieku ciała szklistego, co powoduje oddzielenie się siatkówki., Tego typu pacjenci nie mają odwarstwienia ciała szklistego ani oddzielenia ciała szklistego. W rzeczywistości niektórzy z tych pacjentów mają nieprawidłowo przylegające interfejsy witreoretinalne. Dla nich uważam, że klamra jest lepszym zabiegiem, ponieważ pozwala uniknąć konieczności usuwania przezroczystego ciała szklistego, a następnie zwiększonego ryzyka zaćmy. Widziałem przypadki, w których operacja witrektomii nie powiodła się z powodu niemożności odłączenia ciała szklistego od siatkówki., W takich przypadkach, pacjent czasami wiatry w trakcie wielu operacji, o rozległe relaksujące retinectomie, i rozwój wielu innych powikłań, takich jak obrzęk rogówki, jaskra wtórna, olej podspojówkowy, i ostatecznie, bardzo słabe widzenie końcowe, nawet jeśli siatkówka jest ostatecznie ” z powodzeniem ponownie dołączony.”
moje podejście chirurgiczne
Oto kilka wskazówek, których przestrzegam i techniki, które stosuję:
• ogólne cele., Najważniejsze jest odpowiednie usunięcie ciała szklistego i upewnienie się, że masz odpowiednie tylne oddzielenie ciała szklistego, zwłaszcza wokół przerw siatkówki. Staram się oddzielić hialoid aż do podstawy ciała szklistego. Zwłaszcza u młodszego pacjenta, który niekoniecznie ma odwarstwienie ciała szklistego, musisz upewnić się, że usuniesz ciało szkliste z siatkówki, aby mieć wyższy wskaźnik sukcesu. Ponadto, podczas wykonywania witrektomii, pomocne jest golenie ciała szklistego w dół tak dokładnie, jak to możliwe u podstawy ciała szklistego., Myślę, że może to zmniejszyć przyczepność obwodową i zmniejszyć potrzebę wyboczenia twardówki.
• końcówki laserowe. Po całkowitym usunięciu ciała szklistego i osuszeniu płynu przez retinotomię tylną w celu spłaszczenia siatkówki, wykonam Laser obwodowy, aby wyleczyć wszystkie łzy siatkówki. Nie zawsze wykonuję laser 360 stopni, chociaż niektórzy chirurdzy tak robią. Zwykle leczę siatkówkę obwodową przez cały zakres odwarstwienia siatkówki i wszelkie dodatkowe obszary oczywistej patologii siatkówki, takie jak zwyrodnienie siatki lub otwory zanikowe., Ponadto leczę ora serrata w każdym obszarze, który leczę. Wolę lżejsze oparzenia laserem, na tyle, aby stworzyć bliznę naczynioretinalną, ale nie zbyt intensywne, aby spowodować skurcz siatkówki, co, jak sądzę, może później prowadzić do pęknięć na krawędzi obszarów poddanych laserowi i nawracającego odwarstwienia.
50-letni pacjent z nagłą utratą wzroku jest jego jedynym okiem. Widoczne są odwarstwienie ciała szklistego, krwotok ciała szklistego i duża, tylnie rozszerzająca się łza siatkówki.,
wykonuję retinotomię tylną laserem po usunięciu wszelkich dodatkowych płynów ciała szklistego i podpajęczynówkowego, które mogły się nagromadzić z tyłu podczas wykonywania lasera obwodowego. Czuję, że mogę uzyskać lepszy drenaż płynu podpajęczynówkowego i doszklistkowego, i lepsze wypełnienie gazem w jamie ciała szklistego, jeśli zrobię to na końcu.
należy zauważyć, że niektórzy chirurdzy nie laserują retinotomii drenażowej, a to rozsądne—w końcu nie laserujemy otworów plamkowych., Dzieje się tak dlatego, że retinotomia jest dość mała, umiejscowiona tylnie i prawdopodobnie nie ma żadnej przyczepności ciała szklistego wokół przerwy, więc niektórzy uważają, że nie jest konieczne dodawanie blizny naczynioretinalnej w tylnej lokalizacji przez leczenie retinotomii laserem.
• zamknięcie sprawy. Zazwyczaj zamykam sklerostomię szwami w większości przypadków, zwłaszcza jeśli jest to odwarstwienie gorsze., To daje mi lepsze wypełnienie gazem; z powodu dodatkowej manipulacji związanej z wykonaniem bardziej dokładnej witrektomii, a ponieważ wielu pacjentów z odwarstwieniem siatkówki jest miopami i ma cieńszą sklerostomię, moje sklerostomie mają tendencję do wycieku w przypadkach odwarstwienia siatkówki, w przeciwieństwie do plamki żółtej lub otworu plamki żółtej. Prawie zawsze używam gazu C3F8. Czasami ze względu na względy podróży lotniczych lub potrzebę szybkiej rehabilitacji wzrokowej, ponieważ pacjent jest monokularem w oku z odwarstwieniem, użyję SF6 lub oleju silikonowego. Używam 7-0 chromic jelits do skrzynek gazowych i 7-0 vicryl do skrzynek naftowych.,
Technika wyboczenia twardówki
nie lubię wykonywać zabiegów wyboczenia twardówki. Podoba mi się mniej, tym bardziej prezbiopii. Jest to jednak przydatne w niektórych przypadkach. Oto rzeczy, o których należy pamiętać podczas wykonywania zabiegu.
• dodanie klamry podczas witrektomii. Chociaż witrektomia jest bardzo dobrym zabiegiem, jak wspomniano wcześniej, istnieją przypadki, które potencjalnie mogą skorzystać z dodania wyboczenia twardówki., Na przykład, jeśli oko jest fakiczne, Zwykle jesteś skłonny być mniej agresywny pod względem rozwarstwienia podstawy ciała szklistego i coraz przedniej ciała szklistego off tak dokładnie, jak to możliwe ze strachu przed wywołaniem natychmiastowej zaćmy. Klamra daje możliwość bycia nieco mniej agresywnym i dokładnym z witrektomią, co pozwala uciec od nie pozbycia się całej ciała szklistego., Ponadto, jeśli widzę oznaki wczesnej proliferacyjnej witreoretinopatii i siatkówka jest nieco sztywna, założenie opaski wokół oka może pomóc w zapobieganiu nawrotowym odrywaniom, a przynajmniej lepiej śpię w nocy, wiedząc, że zrobiłem wszystko, co mogłem dla oka. Ponownie, jest to rzadkie, jak to twardówki wyboczenia tylko na 10 procent moich witrektomii przypadków. Kiedy to robię, używam pasma 41 i zazwyczaj umieszczam element wyboczenia, aby podtrzymać szklistą podstawę lub szerokie obszary siatki, w których szkliste może być trudne do oddzielenia od siatkówki.
• samo wyboczenie twardówki., Wyboczenie twardówki jest zdecydowanie prawidłową procedurą u pacjentów (zazwyczaj młodszych) bez odwarstwienia ciała szklistego, którzy mogą mieć dializę siatkówki lub otwory siatkówki z lub bez związanej zwyrodnienia siatki. Podczas wykonywania operacji wyboczenia twardówki, chcę tylko uniknąć komplikacji, takich jak przypadkowa perforacja twardówki podczas przechodzenia szwów materaca, lub powodując krwotok podpajęczynówkowy, gdy opróżniam płyn podpajęczynówkowy. Rzadko robię teraz klamry segmentowe, z wyjątkiem dializy siatkówki., Myślę, że ci pacjenci prawdopodobnie mają nieprawidłowe obszary siatkówki lub zrostów szklistkowo-siatkówkowych, których nie widzę, a okrążenie oka zapewnia mi Bezpieczeństwo, że cała siatkówka obwodowa jest podparta, a pozornie normalny obszar nie zostanie odłączony w przyszłości. Zwykle otaczam gąbką silikonową, ponieważ wydaje się, że daje mi to lepsze wcięcie twardówki i wzniesienie z mniej indukowaną krótkowzrocznością niż opaska silikonowa.
siatkówka z poprzedniej strony, tydzień po zabiegu., Zastosowano olej silikonowy, aby pacjent mógł natychmiast zobaczyć.
• drenaż zewnętrzny płynu podpajęczynówkowego. Na tym etapie procedury zwykle używam krótkiej igły 25-gauge i umieszczam igłę tuż za kątem końcówki. Wysycham w łóżku klamry i w obszarze, który był leczony krioterapią i, oczywiście, gdzie siatkówka jest najbardziej oderwana. Robię to po założeniu klamry i dokręceniu szwów materaca tymczasowo., Zapewnia to zwiększone ciśnienie w oku, aby umożliwić płyn podpajęczynówkowy wydostawanie się przez bardzo małą ranę kłutą i zapobiega nadmiernej hipotonii podczas drenażu, który może zwiększyć krwotok naczyniówkowy. Ponadto, jeśli nieumyślnie przebiję siatkówkę, co nie powinno nastąpić, utworzony otwór został już poddany obróbce i jest podparty klamrą. Moim głównym celem wykonania drenażu jest zmiękczenie oka na tyle, aby uzyskać wystarczające podniesienie twardówki elementu wyboczenia, aby zamknąć otwory bez powodowania zatkania tętnicy środkowej siatkówki., „Kompletny” drenaż nie jest celem i jest rzadko osiągany, zwłaszcza gdy pacjent jest oceniany z OCT.
Retinopexy pneumatyczne
Retinopexy pneumatyczne to kolejne podejście do naprawy odwarstwienia siatkówki. Jest to mniej zaangażowany zabieg biurowy w porównaniu do witrektomii lub twardówki klamry, i daje bardzo dobre wyniki w ostatnim artykule.2 w pr do jamy ciała szklistego wstrzykuje się pęcherzyk gazu, który zamyka pęknięcie siatkówki i umożliwia ponowne przymocowanie odłączonej siatkówki., Krioterapia może być wykonywana w oderwanej siatkówce, aby utworzyć przyczepność kosmówkowo-siatkówkową wokół łzy przed wstrzyknięciem pęcherzyka gazu, lub laser może być wykonywany do łzy lub łez po ponownym przymocowaniu pęcherzyka gazu do siatkówki. W ostatnim badaniu 176 pacjentów odwiązanych randomizowano do grupy PR lub PPV. Pierwszorzędowym wynikiem była jednoroczna ostrość widzenia ETDRS. Ważnymi wynikami drugorzędowymi były subiektywna funkcja wzrokowa (NEI VFQ-25), wynik metamorfopsji (m-CHARTS) i pierwotny sukces anatomiczny.
ostrość widzenia ETDRS po retinopeksji pneumatycznej przekroczyła witrektomię o 4.,9 liter po 12 miesiącach(79,9 ±10,4 wobec 75 ±15,2, p=0,024). Średnia ostrość widzenia ETDRS była również lepsza w grupie otrzymującej retinopeksję pneumatyczną w porównaniu z witrektomią po trzech miesiącach (78,4±12,3 w porównaniu z 68,5 ±17,8) i po sześciu miesiącach (79,2 ±11,1 w porównaniu z 68,6 ±17,2). Wyniki Composite nei VFQ – 25 były lepsze dla retinopeksji pneumatycznej po trzech i sześciu miesiącach. Również pionowe wyniki metamorfopsji były lepsze dla grupy PR w porównaniu do witrektomii po 12 miesiącach (0,14 ±0,29 wobec 0,28 ±0,42, p=0,026). Pierwotny sukces anatomiczny po 12 miesiącach osiągnęło 80,8 procent pacjentów poddawanych PR w porównaniu z 93.,2% poddawanych witrektomii (p=0,045), przy czym odpowiednio 98,7% i 98,6% osiągnęło wtórny sukces anatomiczny. Sześćdziesiąt pięć procent pacjentów faktycznych w ramieniu witrektomii zostało poddanych operacji zaćmy w badanym oku przed 12 miesiącami, w porównaniu do 16 procent dla PR (p<0,001).
ze swojej strony wykonuję sporą liczbę retinopeksji pneumatycznych i oferuję zabieg pacjentom, gdy jest to właściwe. Lepsze oddziały z pojedynczą przerwą lub przerwami w pobliżu tej samej lokalizacji i minimalną dodatkową patologią są do tego dobrymi kandydatami., Niestety, wiele osób, które rozwijają oddziały mają siatkówki, które są mniej niż doskonałe, z obszarami zwyrodnienia sieci i dziur, a zatem nie nadają się do procedury. Jest świetny, gdy działa, ale wskaźnik sukcesu wynosi od 70 do 80 procent, nawet u idealnych kandydatów.
mam nadzieję, że techniki, którymi się podzieliłem pomogą Ci lepiej zrozumieć obecne podejście do odwarstwienia siatkówki, a nawet udoskonalą Twoją obecną technikę., Witrektomia jest świetną alternatywą dla szerokiego zastosowania wyboczenia twardówki, choć ważne jest, aby okuliści wiedzieli, że ta ostatnia procedura nadal ma bardzo ważne miejsce w naszym arsenale. Recenzja
Dr Wong prowadzi prywatną praktykę u konsultantów siatkówki Z Houston. Nie ma żadnego interesu finansowego w żadnym produkcie wymienionym w artykule.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Wyboczenie twardówki a pierwotna witrektomia w regmatogennym odwarstwieniu siatkówki: prospektywne randomizowane wieloośrodkowe badanie kliniczne. Okulistyka 2007;114:12:2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. Retinopeksja pneumatyczna a witrektomia w leczeniu pierwszorzędowych wyników randomizowanego badania odwarstwienia siatkówki (PIVOT). Okulistyka 2018 Listopad 20.