przedwczesne pęknięcie membran
| DRG Kategoria: | 765 |
| średni LOS: | 4,8 dnia |
| opis: | chirurgiczne: cięcie cesarskie z CC lub większą CC |
| DRG Kategoria: | 775 |
| średni los: | 2.,4 dni |
| opis: | Medycyna: poród pochwy bez komplikacji diagnoz |
przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM) jest spontanicznym pęknięciem błon owodniowych („worek z wodą”) przed rozpoczęciem prawdziwego porodu. Chociaż może wystąpić w każdym wieku ciążowym, PROM zwykle odnosi się do pęknięcia błon (ROM), które występuje po 37 tygodniu ciąży. Przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon (PPROM) występuje między końcem 20. tygodnia a końcem 36.tygodnia., PPROM występuje u 33% wszystkich porodów przedwczesnych i jest głównym czynnikiem chorobowości i śmiertelności okołoporodowej z powodu niedojrzałości płuc i niewydolności oddechowej. Studniówka może skutkować dwoma poważnymi komplikacjami. Po pierwsze, jeśli część prezentująca jest balotowa podczas balu, istnieje ryzyko wypadnięcia pępowiny. Po drugie, matka i płód mogą rozwinąć infekcję. Worek owodniowy służy jako bariera zapobiegająca przedostawaniu się bakterii do macicy z pochwy; po złamaniu worka bakterie mogą swobodnie poruszać się w górę i powodować infekcję u matki i płodu., Ponadto, jeśli poród musi zostać zwiększony z powodu PROM, a szyjka macicy nie jest dojrzała, pacjent jest na wyższym ryzyku porodu cesarskiego.
przyczyny
chociaż specyficzna przyczyna PROM jest nieznana, istnieje wiele czynników predysponujących. Niekompetentna szyjka macicy prowadzi do studniówki w drugim trymestrze. Infekcje, takie jak zapalenie szyjki macicy i amnionitis—a także łożysko previa, abruptio placentae i historia aborcji indukowanych—mogą być związane z PROM., Ponadto, każdy stan, który umieszcza nadmierny stres na macicy, takich jak mnogość ciąży, polihydramnios, lub uraz, może przyczynić się do PROM. Czynniki płodowe zaangażowane są nieprawidłowości genetyczne i malpresentacji płodu. Wada samej membrany jest również podejrzaną przyczyną.,
uwarunkowania genetyczne
PROM może wystąpić z niektórymi dziedzicznymi zaburzeniami tkanki łącznej, takimi jak zespół Ehlersa-Danlosa, Klasa sześciu stanów powodujących kruchość skóry, rozciągliwość skóry i nadmierną ruchliwość stawów, które mogą być dziedziczone w sposób autosomalny dominujący lub autosomalny recesywny.
względy płciowe, etniczne/rasowe i długość życia
chociaż szacunki różnią się, PROM występuje u około 3% do 10% wszystkich porodów. Występuje również w 30% do 40% porodów przedwczesnych w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej., Nie wiąże się to z wiekiem matki, pochodzeniem etnicznym czy rasą.
globalne względy zdrowotne
Światowa Organizacja Zdrowia stwierdza, że PROM występuje w 3% wszystkich ciąż.
ocena
Historia
zapytaj pacjentkę o datę ostatniej miesiączki, aby określić wiek ciążowy płodu. Zapytaj ją, czy czuła ruch dziecka. Przejrzyj zapis prenatalny, jeśli jest dostępny lub zapytaj pacjenta o problemy z ciążą, takie jak wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca ciążowa, krwawienie, przedwczesny poród, choroby i uraz., Niech pacjent opisze okoliczności prowadzące do balu. Określ czas pęknięcia, kolor płynu i jego ilość, a także, jeśli do płynu był zapach. Pacjenci mogą zgłaszać nagły trysk płynu lub uczucie ” zawsze mokrego.”Zapytaj o wszelkie infekcje dróg moczowych, pochwy lub miednicy. Zapytaj o papierosów, alkoholu, narkotyków i narażenia na teratogeny.
badanie fizykalne
najczęstszym objawem jest pęknięcie błon i Tryskanie, wyciekanie lub łączenie się płynu owodniowego. Priorytetem oceny jest osłuchiwanie tętna płodu (FHR)., Częstoskurcz płodu wskazuje na infekcję. FHR może być zmniejszona lub nieobecna we wczesnej ciąży lub w przypadku wypadnięcia pępowiny. Jeśli zauważysz bradykardię, wykonaj sterylne badanie pochwy, aby sprawdzić pępowinę. Jeśli pępowina jest odczuwalna, umieścić pacjenta w pozycji Trendelenburga, utrzymać ręczne usunięcie części prezentującej poza pępowiną i natychmiast powiadomić lekarza.
zwróć uwagę na częstotliwość, czas trwania i intensywność skurczów. Przy balu nie ma skurczów., Wykonaj sterylne badanie pochwy, jeśli pacjent ma termin (> 37 tygodni) i zwróć uwagę na rozszerzenie i wykwit szyjki macicy oraz stanowisko i prezentację płodu. Jeśli pacjent jest wcześniakiem, powiadom lekarza przed wykonaniem badania pochwy, które często jest odroczone u wcześniaków w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wprowadzenia zakażenia.
ważne jest, aby na wstępnym badaniu określić, czy PROM rzeczywiście miał miejsce., Często nietrzymanie moczu, utrata błony śluzowej i zwiększone leukorrhea, które są częstymi wystąpieniami w trzecim trymestrze ciąży, są mylone z PROM. Sprawdź krocza i pochwy sklepienie na obecność płynu, zwracając uwagę na kolor, konsystencję i nieprzyjemny zapach. Zwykle płyn owodniowy jest przezroczysty lub czasami zabarwiony krwią z małymi białymi cząsteczkami werniksu. Płyn barwiony smółką, który wynika z przechodzenia przez płód stolca w macicy, może być zabarwiony od jasnej opalenizny do gęstej zieleni, przypominającej rozszczepioną zupę grochową. Weź parametry życiowe pacjenta., Podwyższona temperatura i tachykardia to oznaki, że infekcja jest obecna w wyniku PROM. Osłuchaj płuca obustronnie. Badanie palpacyjne macicy na czułość, która jest często obecna, jeśli infekcja jest obecna. Sprawdź odruchy pacjenta i sprawdź wszystkie kończyny na obrzęk.
psychospołeczne
jeśli ciąża jest okresowa, większość pacjentek jest podekscytowana występowaniem ROM, mimo że nie mają skurczów. Jeśli pacjent jest wcześniakiem, studniówka jest bardzo denerwująca. Ocena relacji pacjentki z jej znaczącym innym i dostępnym wsparciem.,ultrasonografia
podstawowa diagnoza pielęgniarska
diagnoza
ryzyko zakażenia związane z utratą bariery ochronnej
wyniki
kontrola ryzyka; wykrywanie ryzyka; wiedza: Kontrola infekcji
interwencje
opieka nad ciążą wysokiego ryzyka; Kontrola infekcji; indukcja porodu: Nadzór; elektroniczny monitoring płodu: Wewnątrzporodowy
planowanie i wdrażanie
h3>
leczenie różni się w zależności od wieku ciążowego płodu i obecności zakażenia., Jeśli występuje zakażenie, płód jest dostarczany niezwłocznie, niezależnie od wieku ciążowego. Poród może być pochwy (indukowane) lub cesarskiego cięcia. Dożylne (IV) antybiotyki są rozpoczynane natychmiast. Antybiotyki przechodzą przez łożysko i uważa się, że zapewniają pewną ochronę płodu.
Jeśli pacjent jest wcześniakiem (< 37 tygodni) i nie ma żadnych objawów zakażenia, pacjent utrzymuje się na kompletnym leżeniu na łóżku. Cotygodniowy test nonstress, test stresu skurczowego i profil biofizyczny są wykonywane w celu ciągłej oceny dobrego samopoczucia płodu., Jeśli wiek ciążowy wynosi od 28 do 32 tygodni, podaje się glikokortykosteroidy w celu przyspieszenia dojrzałości płuc płodu. Stosowanie tokolizy w celu zatrzymania skurczów, jeśli się zaczną, jest kontrowersyjne, gdy wystąpi ROM. Niektórzy pacjenci są odprowadzane na bedrest z przywilejów Łazienka, jeśli wyciek płynu ustaje, nie skurcze są odnotowane, i nie ma żadnych oznak i objawów infekcji; jednak większość lekarzy wolą utrzymać pacjenta w szpitalu ze względu na wysokie ryzyko zakażenia.
, Zawsze pożądane jest dostarczenie niemowlęcia w ciągu 12 godzin od narodzin, ponieważ prawdopodobieństwo zakażenia znacznie wzrasta po 12 i 16 godzinach. Niektórzy pacjenci i lekarze wolą czekać od 24 do 48 godzin i pozwolić na samodzielne rozpoczęcie porodu bez użycia oksytocyny. W takim przypadku zaleca się monitorowanie pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia oraz samopoczucia płodu. Postępuj zgodnie z protokołem lekarskim dotyczącym podawania oksytocyny, ponieważ każdy może być inny., Podczas podawania oksytocyny, monitoruj częstotliwość, czas trwania, intensywność i wzór skurczów; napięcie spoczynkowe; ciśnienie krwi; przyjmowanie i wyjście; i odpowiedź na ból.
Określ preferencje pacjenta dotyczące łagodzenia bólu podczas porodu. W przypadku podawania dożylnego narkotyków należy ocenić wpływ tych leków na stan oddechowy noworodka po urodzeniu. Pielęgniarka noworodkowa lub pielęgniarka powinna być pod ręką, aby odwrócić depresję oddechową przy porodzie. Wielu pacjentów, którzy otrzymują oksytocynę zażądać znieczulenia zewnątrzoponowego, ponieważ leki dożylne nie zapewniają skutecznego uśmierzania bólu.,
Jeśli pacjent ma znieczulenie zewnątrzoponowe, obróć ją z boku na bok co godzinę, aby zapewnić odpowiednie rozmieszczenie znieczulenia. Użyj poduszki do wsparcia pleców i brzucha oraz między kolanami, aby utrzymać prawidłowe ustawienie ciała. Większość pacjentów nie są w stanie próżni i wymagają prostego cewnika co 2 do 3 godzin, aby utrzymać pęcherz pusty; jeśli przewidywany jest długi poród, czasami cewnik moczowy jest wstawiany. Utrzymuj wlew płynów dożylnych, aby zapobiec niedociśnieniu, które może wynikać z znieczulenia regionalnego.,ervidil insert lub prepidil gel)
niezależny
ucz każdego pacjentka prenatalna Od początku, aby zadzwonić do lekarza, jeśli podejrzewa Roma., Jeśli wystąpi ROM, monitoruj objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia i początek porodu. Utrzymać pacjenta w pozycji leżącej po lewej stronie w możliwie największym stopniu, aby zapewnić optymalną perfuzję maciczno-łakienkową. Badania pochwy powinny być prowadzone do absolutnego minimum i ścisła sterylna technika powinna być stosowana w celu uniknięcia zakażenia.
pomóż pacjentowi, który ma naturalny poród, w technikach oddechowych i relaksacyjnych. Często trener odgrywa znaczącą rolę w pomaganiu pacjentowi radzić sobie ze skurczami. Pielęgniarka powinna zaangażować się tylko wtedy, gdy jest to konieczne., W przypadku spodziewanego porodu przedwczesnego należy poinformować pacjenta i rodzinę o oczekiwanej opiece nad noworodkiem na oddziale intensywnej terapii noworodka (OIOM). Jeśli to możliwe, pozwól pacjentowi odwiedzić OIOM i porozmawiać z neonatologiem.
pobyt w szpitalu to 48 godzin na poród dopochwowy i 72 godziny na cesarskie cięcie. Naucz pacjenta jak najwięcej o samoopiece i opiece noworodka podczas pobytu w szpitalu. Umów się na kolejną wizytę domową pielęgniarki okołoporodowej., Jeśli dziecko zostanie zatrzymane na oddziale intensywnej terapii po wypisaniu pacjenta, należy wspierać i edukować rodzinę, która wraca do szpitala, aby odwiedzić noworodka.
praktyka oparta na dowodach i Polityka zdrowotna
- badacze przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie w celu określenia skuteczności przezbrzusznej amnio-infuzji w przypadkach PROM., Sześćdziesiąt kobiet w ciąży między 26 a 34 tygodniem ciąży, u których wskaźnik płynu owodniowego (AFI) spadł poniżej piątego percentyla, podzielono w równym stopniu pomiędzy grupę leczoną (Amniotic fluid index-Amniotic fluid index-AFI), A grupę kontrolną (rutynowe postępowanie).
- wśród kobiet w grupie leczonej AFI zwiększył się ze średniej 3,66 cm (SD, ± 2,05 cm) do średniej 11,21 cm (SD, ± 2,1 cm), a wynik biofizyczny wzrósł z 4,07 (SD, ± 1,23) do 7,53 (SD, ± 0,96) po początkowej infuzji amnio-(p < 0, 001).,
- u niemowląt kobiet w grupie leczonej mniej prawdopodobne było wystąpienie działań niepożądanych u noworodków, w tym zaburzeń czynności płodu (10% w porównaniu z 37%; p = 0, 03), posocznicy u noworodków w ciągu 72 godzin od urodzenia (17% w porównaniu z 63%; p = 0, 04) i śmiertelności noworodków (17% w porównaniu z 63%; p< 0, 01). Posocznica była przyczyną zgonu we wszystkich przypadkach w grupie kontrolnej i w żadnym z przypadków w grupie leczonej (p = 0,04).
- u siedmiu procent kobiet w leczonej grupie wystąpiła posocznica poporodowa w porównaniu do 33% kobiet w grupie kontrolnej (p = 0,02).,>Wytyczne dokumentacji
- czas ROM, kolor płynu, ilość płynu, obecność jakiegokolwiek zapachu
- skurcze: częstotliwość, czas trwania, intensywność, wzór, odpowiedź pacjenta
- ocena tętna płodu: początek, przyspieszenie, spowolnienie, zmienność
- poziom komfortu pacjenta w porodzie, odpowiedź na leki, objawy życiowe
- objawy zakażenia: podwyższone tętno i temperatura matki; nieprzyjemna owodniowa wydzielina z pochwy/płyn; częstoskurcz płodu
wypisywanie i domowe wytyczne opieki zdrowotnej
opieka domowa w przypadku niedojrzałości.,
pacjentka powinna utrzymywać leżak, sprawdzać temperaturę cztery razy dziennie, powstrzymywać się od stosunku, nie stosować tamponów, a także wykonywać co drugi dzień badanie liczby białych krwinek. Powiedz jej, aby natychmiast powiadomiła lekarza o gorączce, tkliwości macicy lub skurczach, wycieku płynu lub nieprzyjemnym zapachu pochwy.
opieka domowa po dostarczeniu.
Naucz pacjenta, aby był świadomy objawów, które wskazują na powikłania poporodowe. Naucz ją, aby nie podnosiła niczego cięższego od dziecka i nie jeździła do czasu badania poporodowego u lekarza.