PMC (Polski)

przewlekły ból jest najczęstszym długotrwałym powikłaniem leczenia przepukliny pachwinowej. Może to ograniczyć codzienne czynności pacjenta przez kilka lat pooperacyjnie. Początek bólu naprawczego po przepuklinie zwykle występuje natychmiast po zabiegu, a czynniki predykcyjne obejmują naprawę nawracającej przepukliny, ból przedoperacyjny, silny wczesny ból pooperacyjny, młodszy wiek, podatność psychiczną lub zaburzenia psychiczne i odszkodowanie pracowników ., Istnieją dwa główne rodzaje bólu naprawczego po przepuklinie: ból nocyceptywny, spowodowany głównie stanem zapalnym, i ból neuropatyczny, spowodowany uszkodzeniem nerwów. Najczęstszym rodzajem bólu pooperacyjnego jest ból nocyceptywny objawiający się tkliwością wzdłuż więzadła pachwinowego i promieniowaniem do uda. Nociceptive ból po naprawie przepukliny, powszechnie scharakteryzowane jako przetargu, gryząc, lub Walenie, jest głównie z powodu uszkodzenia tkanek przez szwy lub urządzeń mocowania siatki. Sugerowaną podstawową patomechanizmem jest przewlekłe zapalenie wynikające z uszkodzenia tkanek ., Ból neuropatyczny jest zazwyczaj wynikiem chirurgicznego uszkodzenia określonego nerwu(ów), takich jak biodrowo-rdzeniowy, biodrowo-żołądkowy, gałąź genitofemoralna lub boczny nerw skórny kości udowej. Uszkodzenie nerwów może być spowodowane częściowym lub całkowitym sekcją nerwów, uwięzieniem przez szwy i urządzenia do mocowania siatki lub niezamierzonym urazem (np. stłuczenie, porażenie prądem elektrycznym), a następnie powodując podrażnienie i kompresję przez obce Materiały i blizny., Ból neuropatyczny charakteryzuje się przemijającym elektrycznym kłującym lub palącym bólem, który występuje spontanicznie lub po teście prowokacyjnym. Zabiegi obejmują leczenie, wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego ze sterydami lub bez, krioterapię i terapię behawioralną . U niektórych pacjentów może być wymagana neurolyza chemiczna lub chirurgiczna rewizja z radykalną neurektomią .

poniższy rzeczywisty przypadek ilustruje jedną potencjalną pułapkę bloków nerwowych sterowanych ultradźwiękami w diagnostyce i leczeniu bólu neuralgicznego po laparoskopowej naprawie przepukliny pachwinowej., 44-letnia kobieta została skierowana do naszej kliniki bólu w celu leczenia uporczywego bólu okolicy pachwinowej prawej po laparoskopowej przepuklinie prawej wykonanej 5 dni wcześniej. Zdiagnozowano u niej przepuklinę pachwinową prawą i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Na Oddziale Chirurgii Ogólnej przeszła laparoskopową przepuklinę prawą z umieszczeniem oczka przez autosuture i cholecystektomię.

bezpośrednio po zabiegu pacjentka doświadczyła silnego bólu pachwinowego prawego promieniującego do przyśrodkowego i bocznego obszaru prawego uda., Ból pogarszał się chodzeniem, podnoszeniem nóg i zwiększał się z czasem. Podejrzewając, że neuralgia jest wtórna do uwięzienia nerwu biodrowo-językowego przez autoclip lub siatkę, pacjent przeszedł badania chirurgiczne, w tym laparoskopową repozycję siatki i autoclip usunięcie 2 dni po pierwotnym zabiegu. Po usunięciu autoklipów pacjentka odczuła nieznaczną poprawę w bólu przyśrodkowego uda, ale nadal skarżyła się na ból w bocznym udzie, który spowodował poważne ograniczenie codziennych czynności pacjentki., Leczenie objawowe lekami doustnymi, w tym trileptalem w dawce 300 mg i pregabaliną w dawce 300 mg, stosowano na dobę. Ponieważ te konserwatywne leki nie były skuteczne, pacjent został skierowany do naszej kliniki.

w oparciu o rozkład bólu, pacjent dwukrotnie otrzymywał znieczulenie miejscowe (lidokainę) w nerw biodrowo-rdzeniowy i boczne nerwy skórne kości udowej. Ból reagował na regionalne blokady nerwowe natychmiast po pierwszym wstrzyknięciu, mimo że nie osiągnięto całkowitego ustąpienia bólu., Po drugim bloku miała znaczną (>50%) redukcję bólu i była w stanie ambulować.

sterowany ultradźwiękami blok nerwów został zbadany i stosowany w znieczuleniu ludzkim w ciągu ostatnich 15 lat., W porównaniu z innymi technikami obrazowania, ultrasonografia posiada pewne istotne zalety, takie jak całkowita eliminacja ekspozycji na promieniowanie, bezpośrednia wizualizacja nerwów i sąsiednich struktur anatomicznych (naczynia krwionośne, mięśnie, kości i ścięgna), bezpośrednia wizualizacja rozprzestrzeniania się znieczulenia miejscowego podczas iniekcji, z możliwością zmiany położenia igły w przypadkach maldistribution, unikanie iniekcji wewnątrznaczyniowych lub wewnątrznaczyniowych i zmniejszenie dawek znieczulenia miejscowego ., Dlatego dokładnie umieszczone znieczulenie miejscowe może mieć szybszy początek, bardziej przewidywalny czas trwania i ogólną poprawę jakości bloku. Dla ilioinguinal i iliohypogastric blok nerwu, pacjent jest umieszczony w pozycji leżącej, a przedni górny iliac spine (ASIS) i więzadło pachwinowe są identyfikowane jako punkty orientacyjne powierzchni. Sonda liniowa o wysokiej częstotliwości (6-13 MHz) jest zorientowana prostopadle do więzadła pachwinowego i jest najpierw ustawiona tak, że boczna część sondy leży na szczycie grzebienia biodrowego, tuż za ASIS., Nerwy biodrowo-iliohipogastryczne znajdują się w płaszczyźnie powięziowej między mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha. Nerw biodrowo-językowy znajduje się zwykle blisko grzebienia biodrowego, a nerw biodrowo-biodrowy leży przyśrodkowo do niego (rys. 1a). Powięź otrzewnowa i Jama otrzewnowa leżą głęboko w mięśniu poprzecznym brzucha i mogą być wykrywane perystaltyczne ruchy jelit. Igła jest wysunięta do płaszczyzny powięziowej między wewnętrznymi mięśniami skośnymi i poprzecznymi brzucha i umieszczona jest w sąsiedztwie nerwów biodrowo-i biodrowo-Gast., Pięć ml znieczulenia miejscowego z lub bez sterydów jest infiltrowany do podzielonej płaszczyzny powięziowej. W przypadku bocznego bloku nerwów skórnych kości udowej ASIS jest identyfikowane za pomocą sondy wysokiej częstotliwości jako struktura hiperechoiczna z tylnym zacienieniem akustycznym. Boczny koniec sondy liniowej jest umieszczony na ASIS, a przyśrodkowy koniec lekko nachylony w kierunku ogonowym, dzięki czemu przetwornik jest równoległy do więzadła pachwinowego. Przetwornik jest delikatnie poruszany w kierunku przyśrodkowo-ogonowym, podczas gdy operator wyszukuje sygnaturę ECHA bocznego nerwu skórnego kości udowej (rys. 1B)., Drobne gałęzie genitalne nerwu genitalno-udowego dostają się do kanału pachwinowego w głębokim pierścieniu pachwinowym i biegną w sąsiedztwie zewnętrznych naczyń plemnikowych u samców lub więzadeł okrągłych u samic. Pacjenci skarżący się na objawy związane z uszkodzeniem tego nerwu są bardzo rzadko . Dlatego infiltracja znieczulenia miejscowego lub neurektomia tego nerwu nie jest zalecana jako standardowa procedura.

podsumowując, sterowany ultrasonograficznie blok nerwów granicznych i bocznego nerwu skórnego kości udowej może być przydatny do pomocy w diagnostyce i terapii bólu naprawczego po przepuklinie. Ultrasonografia oferuje lekarzom bólu łatwo dostępny tryb obrazowania, z którym można wykonać te interwencje w bezpieczny i dokładny sposób.