dyskusja
refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest częstym zaburzeniem żołądkowo-jelitowym o rosnącej częstości występowania na całym świecie. Częstość występowania GERD wynosiła od 11% do 38,8% na całym świecie na mapę zaburzeń trawiennych & choroby (MDD) z Meksykiem, Hiszpanią, Malezją i Jemenem w najwyższym kwartylu występowania, a kraje azjatyckie w najniższym kwartylu . W USA, około 7 milionów ludzi są dotknięte ., Według National Digestive Disease Information Clearinghouse( NDDIC), 20% populacji miało objawy refluksu przynajmniej raz w tygodniu w 2004 roku; 8,9 mln wizyt ambulatoryjnych w 2009 roku i 4,7 mln hospitalizacji w 2010 roku przypisano GERD. Ponadto częstość występowania GERD u pacjentów z CAD jest wyższa, a niektóre badania podają częstość występowania od 40% do 78%.
GERD jest spowodowany upośledzoną barierą przeciwodpływową i wadliwym dolnym zwieraczem przełyku, co prowadzi do refluksu kwasu żołądkowego do przełyku., Typowymi objawami Gerda są zgaga i niedomykalność zawartości pokarmu. Jednak, wielu pacjentów z GERD mogą przedstawiać z objawów przełyku, takich jak ból w klatce piersiowej lub dyskomfort naśladując dławicę piersiową, przewlekły kaszel, świszczący oddech, duszność, globus uczucie, chrypka, lub nawracające zapalenie płuc jako ich podstawowej prezentacji . Określenie związku przyczynowo-skutkowego między objawami układu oddechowego a GERD było wyzwaniem klinicznym., Zaproponowano dwa mechanizmy odpowiedzialne za objawy oddechowe wywołane przez refluks żołądkowy: (1) ODPOWIEDŹ odruchu błędnego od stymulacji nerwu błędnego przez kwaśną zawartość żołądka, powodującą skurcz oskrzeli i (2) mikroaspirację treści żołądkowej powodującą bezpośrednie podrażnienie lub uraz górnych dróg oddechowych . W jednym ośrodku badania przez Salvador et al., 30 pacjentów z GERD poddano jednoczesnemu 24-godzinnemu wielokanałowemu monitorowaniu pH impedancji intraluminalnej i ciągłemu monitorowaniu nasycenia O2 za pomocą pulsoksymetrii ., Około 60% epizodów refluksu było związane z desaturacją tlenu. Ponadto dużą częstość desaturacji O2 stwierdzono głównie u pacjentów z GERD z pierwotnymi dolegliwościami oddechowymi .
przedstawiamy przypadek nietypowej prezentacji GERD prowadzącej do NSTEMI, wynikającej prawdopodobnie z niedokrwienia popytowego w Warunkach znanego ciężkiego 3-naczyniowego rodzimego CAD oraz przewlekłej całkowitej niedrożności przeszczepów żylnych., Biorąc pod uwagę rozległy Wywiad Kardiologiczny pacjenta i ograniczoną rezerwę serca, fizjologiczna odpowiedź na podwyższone ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów i przemijające niedotlenienie była prawdopodobnie wystarczająco znacząca, aby spowodować niedokrwienie i uszkodzenie mięśnia sercowego. GERD może również prowadzić do niedokrwienia popytu i powodować NSTEMI poprzez inne mechanizmy. Powszechnie wiadomo, że ból może powodować wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen poprzez zwiększoną aktywność adrenergiczną ze zwiększoną częstością akcji serca i ciśnieniem krwi . Ból ze skurczu przełyku jest jedną z wyraźnych możliwości wytrącania niedokrwienia u tego pacjenta.,
Możliwe jest również, że niedokrwienie mięśnia sercowego u naszego pacjenta było spowodowane „odruchem przełyku”, który opisuje niedokrwienie mięśnia sercowego związane z chemiczną stymulacją przełyku. Chauhan et al. wykazano, że stymulacja kwasem przełyku u pacjentów z udokumentowanym CAD na angiogramie powodowała typowy dyskomfort w klatce piersiowej i znaczące zmniejszenie przepływu wieńcowego mierzonego za pomocą Dopplera wewnątrzkoronarnego u 9 z 14 (64%) pacjentów . W opracowaniu Dobrzyckiego i in.,, 50 pacjentów z potwierdzonym angiograficznie CAD poddano jednoczesnemu ciągłemu monitorowaniu pH w EKG i przełyku przez 24 godziny w celu oceny epizodów depresji odcinka ST i całkowitego czasu trwania epizodów niedokrwiennych. Z 218 epizodów depresji odcinka ST, 45 (20,6%) korelowało z patologicznym refluksem. W porównaniu z pacjentami bez GERD, u pacjentów z GERD stwierdzono znacznie większą liczbę epizodów depresji odcinka ST i całkowite obciążenie niedokrwienne., Autorzy wykazali również znaczną poprawę epizodów depresji odcinka ST i całkowitego obciążenia niedokrwiennego po 7-dniowym cyklu terapii pompą protonową (PPI) u pacjentów z GERD, co sugeruje, że przywrócenie prawidłowego pH przełyku może wyeliminować odruch przełyku pochodzenia kwasowego, a tym samym niedokrwienie mięśnia sercowego . Liu i in. zgłaszano podobne wyniki dotyczące dłuższego czasu trwania i większej częstości występowania zdarzeń niedokrwiennych u pacjentów z CAD i refluksem żołądkowym ., Krótki przebieg PPI nie tylko spowodował mniejszą liczbę zdarzeń niedokrwiennych, ale także znacznie poprawił ogólną jakość życia pacjentów związaną ze zdrowiem . Ponadto Swiatowski i in. wykazano, że 14-dniowa terapia PPI u 34 pacjentów z GERD i CAD spowodowała znaczny wzrost czasu przed wystąpieniem maksymalnej depresji ST podczas testu wysiłkowego, wykazując, że terapia PPI ma korzystny wpływ na rezerwę serca .,
dla naszego pacjenta, wysoka dawka PPI została zainicjowana w celu kontrolowania jego objawów refluksowych wraz z dalszą optymalizacją terapii medycznej dla jego CAD w celu zwiększenia wysiłków w zapobieganiu wtórnym przyszłych zdarzeń niedokrwiennych. Dostosowanie leku spowodowało ustąpienie objawów nocnych, które prawdopodobnie były objawem GERD i dławicy piersiowej.
podsumowując, istnieje wysoka częstość występowania GERD u pacjentów z CAD., Niedoceniane jest, że GERD może potencjalnie powodować niedokrwienie mięśnia sercowego poprzez zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen lub przez zmniejszenie podaży tlenu mięśnia sercowego (odruch przełyku). W związku z tym niezwykle ważne jest rozpoznanie tego związku i rozpoczęcie leczenia PPIs u odpowiednich pacjentów z CAD i towarzyszącym GERD, ponieważ może to poprawić GERD i zapobiec przyszłym niepożądanym zdarzeniom sercowym.