opis przypadku
Prezentacja. 54-letnia kobieta rasy kaukaskiej przedstawiła autorowi klinikę psychiatryczną początkowo w celu leczenia problemów uwagi i koncentracji. Jej historia obejmowała dyslipidemię, duże zaburzenia depresyjne (MDD), zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), który został zdiagnozowany w dzieciństwie i zespół stresu pourazowego (PTSD) z powodu wypadku samochodowego (MVA)., MVA miało miejsce pięć lat wcześniej, a wypadek był ciężki; mąż pacjenta i inny pasażer zginęli, a pacjent, który był kierowcą, został niepełnosprawny z powodu odniesionych obrażeń fizycznych.
pacjentka była hospitalizowana raz w wieku 20 lat z powodu depresji. Historia uzależnień była pozytywna dla alkoholizmu, który był teraz w remisji. Pacjentka zgłosiła swoje dzieciństwo jako istotne dla gwałtownego i chaotycznego życia domowego z powodu niezgody rodziców i alkoholizmu. Historia rodziny obejmowała ojca alkoholika., Pacjent ukończył szkołę średnią i pracował w handlu detalicznym aż do niepełnosprawności przez MVA. Jej obecne leki to prawastatyna 40 mg na dobę i wenlafaksyna 150 mg na dobę.
przebieg choroby i leczenie. Podczas wstępnej prezentacji pacjent był zaniepokojony problemami z uwagą i koncentracją. Zgłosiła, że próbuje podjąć zajęcia w college ' u, ale stara się utrzymać uwagę i koncentrację w klasie. Zgłosiła swój nastrój jako eutymiczny i że była abstynentką od alkoholu., Historia i prezentacja kliniczna nie sugerowały psychozy, manii ani zaburzeń osobowości. Jej objawy były zgodne z ADHD, a leczenie rozpoczęto od metylofenidatu 10 mg na dobę. Metylofenidat został wybrany, ponieważ pacjent zgłosił przepisanie leku wcześniej, z dobrymi wynikami, na jej ADHD. Podczas wizyty kontrolnej cztery tygodnie później, pacjent zgłaszał poprawę uwagi i koncentracji i nie zgłaszał żadnych działań niepożądanych leków.,
na następnej wizycie na leczenie cztery tygodnie później pacjent spontanicznie zgłosił zachowania zgodne z kleptomanią od okresu dojrzewania. Pacjentka poinformowała, że nasilenie i częstotliwość zachowań nasiliły się w ciągu ostatnich pięciu lat, ale do tej pory nigdy nie została przyłapana na kradzieży. Pacjentka zgłosiła, że kradzieże zaczęły się w wieku 15 lat i że początkowo kradła niepotrzebne przedmioty z dużych sklepów co 3-4 tygodnie., Powiedziała, że podniecenie i napięcie narastają podczas myślenia o kradzieży; w końcu kradnie i odczuwa natychmiastową ulgę, szybko po której następuje poczucie winy i wstydu. Później wyrzucała przedmioty w obawie przed odkryciem. W późnym okresie dojrzewania pacjentka zgłosiła, że zaczęła pić dużo i we wczesnej dorosłości rozwinęła alkoholizm. Pacjentka zgłosiła, że nie kradła, gdy była odurzona.
pacjentka zgłosiła, że była hospitalizowana z powodu wstrząsu mózgu i wielokrotnych złamań po MVA, w którym zmarł jej mąż., Powiedziano jej wtedy, że jej badania obrazowe mózgu są w normie. Pacjentka poinformowała, że po wypisie ze szpitala przestała pić alkohol i przez ostatnie pięć lat pozostawała abstynentką. Poinformowała również, że od czasu wypadku jej objawy kleptomanii pogorszyły się do wielokrotnych epizodów kradzieży w tygodniu, a czasami codziennie.
za zgodą pacjentki zespół rozpoczął leczenie objawów kleptomanii. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-Bocs)22 został podany pacjentowi., Kwestionariusz Y-BOC zawiera 10 pytań ocenianych w skali typu Likerta, 22,24, a nasilenie jest oceniane jako subkliniczne od 0 do 7; łagodne od 8 do 15; umiarkowane od 16 do 23; ciężkie od 24 do 31; i ekstremalne od 32 do 40. Początkowy wynik pacjenta wynosił 33.
y-BOCS nie jest zatwierdzonym kwestionariuszem dotyczącym leku kleptomania i nie jest wskazany do stosowania w leczeniu kleptomanii. Jednak, próbując obiektywnie ocenić poprawę u pacjentki, zespół postanowił użyć Y-BOCS jako zastępczego markera intensywności kompulsji, ponieważ dotyczyły one jej objawów kleptomanii.,
początkowe leczenie polegało na zwiększeniu dawki wenlafaksyny, inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny noradrenaliny (SNRI) do 225 mg na dobę i przerwaniu stosowania metylofenidatu. Po trzech tygodniach obserwacji objawy nie uległy zmianie. Rozpoczęto badanie naltrexone 50 mg dziennie i rozpoczęto terapię poznawczo-behawioralną (CBT). Pacjent przerwał podawanie naltreksonu po dwóch tygodniach z powodu nietolerancji (np. pacjent zgłaszał uczucie oszołomienia, uspokojenia i spowolnienia poznawczego)., Jednak pacjentka zauważyła zmniejszenie objawów kleptomanii, które jej zdaniem były związane z technikami psychoterapeutycznymi. Wynik Y-Bocsa w tej obserwacji był w umiarkowanym zakresie na 20. CBT kontynuowano i rozpoczęto leczenie topiramatem. Pacjentowi zalecono stosowanie topiramatu w dawce 100 mg przed snem, a pacjentowi zalecono zwiększanie dawki do zalecanej dawki 100 mg z cotygodniowymi przyrostami o 25 mg. Zespół leczenia postanowił ocenić jej odpowiedź na topiramat podczas następnej wizyty kontrolnej, aby ustalić, czy dawkę topiramatu należy zwiększyć lub utrzymać w dawce 100 mg., Podczas wizyty kontrolnej cztery tygodnie później pacjent zgłaszał dobrą tolerancję na topiramat ze znaczną poprawą objawów i brak kradzieży w ciągu tych czterech tygodni. Topiramat utrzymywano w dawce 100 mg, a podczas kolejnej wizyty kontrolnej sześć tygodni później zgłosiła, że nadal powstrzymuje się od kradzieży. Wynik Y-Bocsa został dodatkowo zmniejszony do łagodnego wyniku 12. Wenlafaksyna była utrzymywana w trakcie leczenia objawów depresyjnych.
interwencje psychoterapeutyczne obejmowały CBT i insight-oriented therapy i były podawane pacjentowi podczas każdej wizyty., Pacjent został poproszony o spisanie zachowań kompulsywnych w dzienniku. Pacjentka zaangażowała się również w odczulanie, wyobrażając sobie sytuacje, w których może kraść i wykorzystując techniki relaksacyjne, aby zmniejszyć napięcie, którego doświadczyła w tych ustawieniach. Zastosowano również kondycjonowanie-pacjent został poinstruowany, aby wyobrazić sobie negatywne konsekwencje kradzieży w sklepach (np. zażenowanie, konsekwencje prawne) i połączyć negatywne emocje z przymusem kradzieży. Inne techniki behawioralne obejmowały unikanie zakupów w pojedynkę lub zakupy w dużych sieciach detalicznych., Psychoedukacja została wykorzystana, aby umożliwić pacjentowi lepsze zrozumienie stanu w kontekście depresji, lęku, przeszłych urazów i zachowań uzależniających. Pacjent był obserwowany przez zespół terapeutyczny przez około 12 miesięcy, przy czym do dnia zakończenia leczenia nie odnotowano żadnych przypadków kradzieży w sklepie.