Streszczenie
Tło. Łopatki winging jest rzadkim, ale wyłączający deformacji, która jest powszechnie spowodowane przez zmiany długich nerwów piersiowych i rdzeniowych dodatkowych, które unerwiają serratus mięśni przednich i trapezius, odpowiednio. W całej literaturze urazowe uszkodzenia nerwów stanowią większość przypadków. Mniej powszechne, nietraumatyczne przyczyny obejmują choroby wirusowe, stany neuroinflacyjne, toksyny, zmiany ściskające i radikulopatię C7., Przedstawiamy przypadek, w którym wierzchołkowy nowotwór złośliwy płuc powoduje wywieranie łopatki przez naciekanie korzeni C5-C7 splotu ramiennego, co zostało opisane tylko raz w literaturze. Case. 54-letni mężczyzna miał ostatnio bolesne trudności w podnoszeniu prawej ręki. Nie miał żadnych objawów ze strony układu oddechowego. Podczas badania zauważono uniesienie łopatki po prawej stronie z wyniszczeniem i faszykulacją obejmującą obręcz barkową ipsilateralną. Proksymalna moc mięśni prawej kończyny górnej wynosiła 3/5 z zachowaną siłą mięśni dystalnych. Nie odnotowano utraty czucia., W górnej strefie prawego płuca stwierdzono plamę oddechową oskrzelową z wieloma twardymi limfadenopatiami szyjnymi. RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa wzmocniona kontrastem-w klatce piersiowej ujawniono duży guz w górnym płacie prawego płuca, który został potwierdzony jako rak płuc. Elektromiogram ujawnił Duże potencjały jednostki motorycznej i słabą aktywację prawego mięśnia sercowego przedniego i wewnętrznego łopatki, podczas gdy badania przewodzenia nerwowego wykazały obecność zmiany ściskającej obejmującej korzenie nerwowe C5-C7 splotu ramiennego., Histologia biopsji szyjnego węzła chłonnego potwierdziła przerzuty ze słabo zróżnicowanego gruczolakoraka płuc. Pacjent zaprzeczył dalszemu badaniu MRI kręgosłupa szyjnego. Został przeniesiony do Instytutu Onkologii w celu dalszego leczenia. Wniosek. Przypadek ten podkreśla wartość rozważenia uciskowej patologii płuc z naciekiem w diagnostyce różnicowej, przy ocenie wychylenia łopatki.
1., Wprowadzenie
łopatkowe zawijanie jest deformacją upośledzającą spowodowaną uszkodzeniami długich nerwów piersiowych i rdzeniowych, które unerwiają odpowiednio mięśnie serratus przedni i trapezowy . Rzadko może być spowodowany uszkodzeniem nerwu grzbietowego łopatkowego, który unerwia mięsień romboidalny . Nerw rdzeniowy jest nerwem czaszkowym Xi, podczas gdy długie nerwy piersiowe i grzbietowe pochodzą z korzeni nerwu szyjnego, odpowiednio C5, 6 i 7 oraz C4, 5 i 6., Traumatyczne uszkodzenie tych nerwów powodujące neuropraksję stanowi większość przypadków szkaplerza .
wierzchołkowe guzy płuc wywołują różne objawy neurologiczne ze względu na ich miejscowe nacieki lub działanie paraneoplastyczne. Zgłaszane przypadki zawijania łopatki jako początkowego sposobu prezentacji wierzchołkowego nowotworu płuc są niezwykle rzadkie . Przedstawiamy przypadek, w którym nowotwór apical płuc objawia się winging ipsilateral łopatki, przez naciek korzeni C5-C7 splotu ramiennego.
2., Przypadek
u 54-letniego mężczyzny w okresie 2 miesięcy stwierdzono stopniowe, powoli postępujące osłabienie prawej ręki. Osłabienie poprzedził ból w prawym ramieniu, który promieniował w dół prawego ramienia. Ból był obecny nawet w spoczynku. Osłabienie dominowało w mięśniach proksymalnych prawej kończyny górnej, z zachowanymi drobnymi ruchami prawej ręki. Zaprzeczył utracie zmysłów z udziałem dotkniętej kończyny. Jego lewa kończyna górna i obie kończyny dolne były w normie pod względem siły i czucia. Nie miał dysfagii, dyzartrii, podwójne widzenie lub chwiejność., Jego wyższe funkcje były nienaruszone. Nie zgłosił żadnej gorączki, utraty apetytu lub wagi, przewlekłego kaszlu lub krwioplucia. Nie było żadnych urazów. Nie był palaczem i nie spożywał żadnych nielegalnych narkotyków.
podczas badania stwierdzono powiększone, wielokrotne, twarde i stałe węzły chłonne w prawym dole nadobojczykowym i przednim trójkącie szyi. Nie było żadnego palcowania. Wyniszczenie i fascynację obserwowano w mięśniach obręczy barkowej i proksymalnej części prawej kończyny górnej, oszczędnym przedramieniu i mięśniach ręki., Moc mięśni proksymalnych wynosiła 3/5 z zachowaną mocą dystalną. Zauważono tylne zwichnięcie prawej łopatki, które stało się bardziej widoczne podczas pchania przeciwko oporowi (ryc. 1(a) i 1(b)). Reszta badania, w tym głos, nerwy czaszkowe, źrenice, kontralateralna kończyna górna i kończyny dolne, była w normie. Oddychanie oskrzelowe słychać było w górnej strefie prawego płuca, z tchawicą lekko odchyloną w przeciwną stronę.,
elektromiografia (EMG) wykazała duże potencjały jednostki motorycznej ze zwiększającą się amplitudą i czasem trwania oraz słabą aktywacją prawego mięśnia sercowego przedniego i wewnętrznego łopatki. Badania przewodnictwa nerwowego (NCS) sugerują zmianę uciskową obejmującą korzenie nerwowe C5-C7 splotu ramiennego. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało duże jednorodne zmętnienie obejmujące prawy region wierzchołkowy (ryc. 2).,
późniejsza tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym (CECT) wykazała źle zdefiniowaną, wzmocnioną złośliwą zmianę, która powoduje zatarcie prawego górnego oskrzeli, prawego górnego płata, tętnicy płucnej i opłucnej (ryc. 3). Prawdopodobnym etapem był IV (T4N3M1a). Powiększone martwicze węzły chłonne obserwowano w śródpiersiu, a niektóre w prawym dole nadobojczykowym., Histologia i immunohistochemia (ryc. 4) szyjnego węzła chłonnego ujawniły przerzuty ze słabo zróżnicowanego raka, najprawdopodobniej pochodzenia płucnego.
podczas bronchoskopii stwierdzono, że prawy górny oskrzela jest całkowicie zablokowany przez guza z inwazją dooskrzelową. Histologia (ryc. 5) i immunohistochemia z tkanki uzyskanej metodą bronchoskopii potwierdziły słabo zróżnicowany gruczolakorak płuc., Planowano rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa szyjnego, ale pacjent odmówił poddania się dalszemu badaniu.
3., Dyskusja
szkaplerz winging jest stanem wyłączającym, który utrudnia możliwość podnoszenia, ciągnięcia i pchania przedmiotów. Zawijanie łopatki wynika z paraliżu mięśni, który utrzymuje łopatkę zakotwiczoną w ścianie klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną szkaplerza skrzydłowego jest izolowany serratus anterior muscle (SAM) paraliż . Długi nerw piersiowy (LTN) unerwia mięsień sercowy przedni. Ze względu na długi przebieg i powierzchowne położenie, LTN jest podatny na tępy i penetrujący uraz ., Przyczyny nietraumatycznego uszkodzenia LTN obejmują infekcje wirusowe, takie jak poliomyelitis, leki, narażenie na toksyny( herbicydy i antytoksyny tężca), dystrofie mięśniowe( dystrofia powięziowo-łopatkowo-ramienna), koarktacja C7 i aorty. Przyczyny jatrogenne, takie jak torakotomia do operacji płuc lub serca, krwiaki wtórne do terapii przeciwzakrzepowej, są również identyfikowane jako przyczyny porażenia SAM.
w literaturze opisano tylko raz nowotwór złośliwy płuc powodujący szkaplerz . W przypadku zgłoszonym przez Toshkezi et al., oprócz łopatki skrzydłowej pacjent miał również zespół Hornera, który jest rozpoznaną neurologiczną manifestacją guzów Pancoast. To byłaby wskazówka, by podejrzewać patologię infiltracyjną jako przyczynę porażenia LTN. Ale nasz jest przypadek, w którym apical nowotwór płuc spowodował ipsilateralne machanie łopatki, w przypadku braku innych typowych neurologicznych objawów guza Pancoast, takich jak ochrypły głos i zespół Hornera, które są ze względu na zaangażowanie nawracającego nerwu krtaniowego i pnia współczulnego, odpowiednio., Nie miał też żadnych oznak ucisku lub nacieku środkowego i dolnego pnia splotu ramiennego, takich jak ból kończyny górnej czy zanik mięśni ręki.
objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel lub krwioplucie, występują niezbyt często w początkowych stadiach nowotworów wierzchołkowych płuc ze względu na ich położenie obwodowe . Oprócz oddychania oskrzelowego słyszanego podczas osłuchiwania i limfadenopatii szyjki macicy, nie podejrzewano nowotworu płuc jako przyczyny odciągania łopatki, przy wstępnej ocenie., Guzy wierzchołkowe można łatwo ominąć na zwykłych zdjęciach radiologicznych we wczesnym okresie choroby, ponieważ mogą być ukryte za obojczykiem i pierwszym żeberkiem. Obrazy CT i MR byłyby przydatne do oceny lokalnego rozprzestrzeniania się do sąsiednich struktur nerwowo-naczyniowych i kręgosłupa. Miejscowa inwazja była klasycznie obserwowana w raku płaskonabłonkowym, a następnie w drobnokomórkowym raku płuca, chociaż obecny przypadek dotyczył gruczolakoraka .
4., Wniosek
zwichnięcie łopatki jest często spowodowane porażeniem mięśnia serratus przedniego (SAM), z powodu uszkodzenia długiego nerwu piersiowego (LTN) lub jego korzeni nerwowych.
przypadek ten podkreśla wartość rozważenia uciskowej patologii płuc z naciekiem w diagnostyce różnicowej, przy ocenie zwichnięcia łopatki.
zgoda
po uprzednim poinformowaniu pisemna zgoda na publikację danych pacjenta wraz ze zdjęciami w czasopiśmie została uzyskana i jest dostępna do wglądu redakcji na życzenie.,
Disclosure
streszczenie tego przypadku zostało zaprezentowane jako prezentacja plakatowa na XXIV Światowym Kongresie Neurologii, który odbył się w Dubaju, Zjednoczone Emiraty Arabskie, w 2019 roku.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
wkład autorów
SG zebrało informacje, śledziło pacjenta, dokonało przeglądu literatury i sporządziło rękopis. PY przeanalizował biopsję płuc. BS I HK były zaangażowane w diagnozę i postępowanie z pacjentem oraz przygotowanie rękopisu., Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczny manuskrypt.
podziękowania
autorzy pragną wyrazić uznanie dla pacjenta, który udzielił pełnego wsparcia w zbieraniu informacji i zdjęć do publikacji.