wprowadzenie
polihydramnios, lub hydramnios, jest nieprawidłowym wzrostem objętości płynu owodniowego. Identyfikacja polihydramniozy powinna skłaniać do poszukiwania podstawowej etiologii. Dwie najczęstsze przyczyny patologiczne polihydramnios są cukrzyca matki i anomalie płodu. Gdy nie zidentyfikowano etiologii nadmiaru płynu owodniowego, polihydramnios określa się jako „idiopatyczny” lub niewyjaśniony., Idiopatyczne polihydramniozy stanowią około 60% do 70% przypadków polihydramniozy w publikowanych seriach i są identyfikowane w prawie 1% ciąż. Niniejsze podsumowanie SMFM Consult Series #46 zawiera przegląd najważniejszych rozważań w ocenie i zarządzaniu polihydramnios(Tabela 1).
Q| jak ocenia się objętość płynu owodniowego?
Po 20 tygodniach ciąży objętość płynu owodniowego ocenia się za pomocą
albo najgłębszej kieszeni pionowej (DVP), albo wskaźnika płynu owodniowego (AFI). W ciąży mnogiej stosuje się DVP., W przypadku zastosowania pojedynczego DVP, polihydramnios definiuje się jako pomiar ≥ 8,0 cm. W przypadku stosowania AFI próg przyjmuje się zwykle na 24 cm lub 25 cm, w zależności od tego, czy wybrano 95.czy 97. percentyl.
polihydramnios jest najczęściej identyfikowany w trzecim trymestrze ciąży. Idiopatyczny polihydramnios jest zwykle wykrywany w trzecim trymestrze ciąży, w średnim wieku ciążowym od 31 do 36 tygodni w różnych seriach.
stopień polihydramnios jest często klasyfikowany jako łagodny, umiarkowany lub ciężki, na podstawie AFI od 24,0 do 29,9 cm, 30,0 do 34.,9 cm i ≥ 35 cm lub DVP odpowiednio 8-11 cm, 12-15 cm lub ≥ 16 cm. Łagodny polihydramnios stanowi około 65% do 70% przypadków, umiarkowany polihydramnios dla 20%, a ciężki polihydramnios dla < 15%.
Q| jakie są przyczyny powstawania polihydramianów?
gdy rozpoznaje się etiologię polihydramniozy, najczęściej jest to anomalia płodu lub cukrzyca matki. Inne potencjalne przyczyny pozornie izolowanych polihydramnios u strukturalnie normalnego płodu obejmują alloimmunizację i wrodzoną infekcję., Fizjologicznie, wzrost płynu w wielu z tych przypadków można przypisać albo (1) zaburzenia połykania płodu lub (2) nadprodukcja moczu płodu z powodu wysokiej wydajności stanu serca, nieprawidłowości nerek lub osmotycznej diurezy płodu. Ogólnie rzecz biorąc, każda anomalia wystarczająco ciężka, aby spowodować nieimmunologiczne hydrops fetalis (NIHF) może spowodować polihydramnios, ponieważ podmioty te są często związane ze sobą. W przypadku cukrzycy matki, hiperglikemia matki prowadzi do hiperglikemii płodu, z późniejszą diurezą osmotyczną do komory płynu owodniowego.,
Alloimmunizacja może prowadzić do anemii płodu z wypadkową NIHF i polihydramnios. Wrodzone zakażenia, takie jak parwowirus, cytomegalia lub kiła, mogą prowadzić do wielowodorotlenków przez różne mechanizmy, w tym niedokrwistość lub zaburzenia czynności serca.
Q| jaką ocenę należy wykonać w przypadku wykrycia polihydramniozy?
idiopatyczny polihydramnios jest diagnozą wykluczenia., Podczas gdy przyczyna może być niewyjaśniona w czasie ciąży, ryzyko zidentyfikowania nieprawidłowości strukturalnych lub genetycznych po porodzie w ciąży związanej z pozornie idiopatycznymi polihydramnios wynosi 9% w okresie noworodkowym do nawet 28%, gdy niemowlęta były obserwowane do 1 roku życia.
wstępna ocena polihydramniosu polega na ukierunkowanym ultrasonografii w celu oceny nieprawidłowości płodu., Ważne jest, aby ocenić wzrost płodu, ponieważ idiopatyczne polihydramnios mogą być związane z makrosomia, a ograniczenie wzrostu płodu związane z polihydramnios stwarza wysokie ryzyko dla podstawowych nieprawidłowości płodu, w tym trisomii 13 lub 18.
nie wszystkie nieprawidłowości związane z polihydramniosem są wykrywalne za pomocą ultradźwięków. Atrezja przełyku płodu i przetoka tchawiczo-przełykowa należą do najczęstszych zaburzeń związanych z wielowodorotlenkiem i mogą być trudne do zdiagnozowania za pomocą ultrasonografii., Zaburzenia związane z pozornie izolowanymi polihydramiami obejmują również zespoły genetyczne, w przypadku których mogą nie występować wyniki badań sonograficznych lub brak dostępnych badań przesiewowych lub diagnostycznych.
należy rozważyć cukrzycę, alloimmunizację i wrodzone zakażenie u strukturalnie normalnego płodu z łagodnymi polihydramiami. Rutynowa opieka prenatalna obejmuje badania przesiewowe w kierunku cukrzycy i alloimmunizacji, a także badania na kiłę. Zakażenie wrodzone zwykle objawia się dodatkowymi wynikami badań sonograficznych, takimi jak NIHF, powiększenie wątroby, powiększenie śledziony lub powiększenie łożyska., W przypadku wielowodzianów związanych z NIHF lub dodatkowymi cechami sonograficznymi zaleca się ocenę niedokrwistości płodu i zakażenia wrodzonego.
ciężkie polihydramniozy występujące wcześniej w ciąży powinny budzić większe obawy o podstawową etiologię. W ciężkich przypadkach, szczególnie na początku ciąży, ważne jest, aby przegląd historii medycznej i rodzinnej, oprócz uzyskania szczegółowego badania ultrasonograficznego., Należy rozważyć poradnictwo genetyczne i rozważenie badań w kierunku zaburzeń neurologicznych, takich jak wrodzona dystrofia miotoniczna, zwłaszcza przy zmniejszonym ruchu płodu.
Q| jak przebiega ciąża z polihydramią?
leczenie polyhydramnios
polyhydramnios wystarczająco poważne, aby spowodować matczyne zaburzenia oddechowe, znaczny dyskomfort lub przedwczesny poród często ma podstawową etiologię, podczas gdy idiopatyczne polyhydramnios, ponieważ jest zwykle łagodny i nie występuje aż do połowy trzeciego trymestru ciąży, zazwyczaj nie wymaga leczenia., W wybranych przypadkach, jednak, amnioreduction mogą być brane pod uwagę w celu złagodzenia matczynej duszności lub dyskomfortu. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadkach ciężkich polihydramnios, które skutkuje matczynym kompromisem oddechowym, takim, że amnioreduction jest brana pod uwagę, podstawowa nieprawidłowość płodu jest zwykle obecna. Ponadto, polihydramnios Zwykle nawraca po amnioreduction, co jego skuteczność nieco ograniczona.
Indometacyna, która jest często stosowana do tokolizy, zmniejsza produkcję moczu płodu., Ze względu na zgłaszane powikłania u noworodków i wobec braku danych dotyczących poprawy wyników u matki lub noworodka, zaleca się, aby indometacyna nie była stosowana wyłącznie w celu zmniejszenia płynu owodniowego w leczeniu polihydramniozy.
postępowanie Antepartum
, W ciąży o zidentyfikowanej podstawowej etiologii stopień polihydramnios jest związany ze zwiększonym prawdopodobieństwem porodu przedwczesnego (PTB), małym niemowlęciem w wieku ciążowym, makrosomią i śmiertelnością okołoporodową.
częstość występowania PTB nie jest na ogół zwiększona przy idiopatycznych polihydramnios (co jest zwykle łagodne), ale PTB jest związane z cięższymi polihydramnios. Zgłaszane dane dotyczące zwiększenia śmiertelności okołoporodowej po idiopatycznym polihydramniosie były niespójne., Idiopatyczne polihydramniozy są związane z masą urodzeniową niemowląt > 4000 g w około 15% do 30% przypadków.
najnowsze wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists dotyczące antepartum fetal surveillance nie odnoszą się konkretnie do izolowanych polihydramnios ani nie wymieniają go jako wskazania do nadzoru. Chociaż często w tym otoczeniu przeprowadza się Nadzór antepartum, nie ma danych sugerujących, że taka ocena zmniejsza śmiertelność okołoporodową., Rola i częstotliwość obserwacji ultrasonograficznych nie jest jasna, ale obrazowanie może być uzasadnione w przypadkach, gdy istnieje obawa o progresję polihydramniozy lub ocenę wzrostu płodu.
Jeśli chodzi o czas porodu, nie ma danych sugerujących, że indukcja porodu lub PTB są związane z poprawą wyniku w ustawieniu łagodnych idiopatycznych polihydramnios. Poród powinien być dopuszczony do spontanicznego wystąpienia w terminie, a sposób porodu powinien być określony na podstawie zwykłych wskazań położniczych., Jeśli planowana jest indukcja, nie powinna ona wystąpić w < 39 tygodniu ciąży, bez innych wskazań.
postępowanie Wewnątrzporodowe
Kliniczne lub sonograficzne oznaczanie części prezentującej płód należy wykonać po prezentacji w porodzie. Można rozważyć wersję zewnętrzną dla niewerbalnej prezentacji płodu, jeśli nie ma przeciwwskazań do tej procedury.
, Badania wykazały również, że kobiety z ciążą skomplikowaną przez idiopatyczne polihydramnios są znacznie bardziej narażone na cesarskie poród z powodu braku postępu. Odsetek porodu cesarskiego u kobiet w ciąży skomplikowanej przez idiopatyczne polihydramnios waha się od 35% do 55%. Odnotowano również zwiększone ryzyko operacyjnego porodu dopochwowego w obecności polihydramniozy. Niektórzy badacze donoszą o większej częstości niereasuring rytmu serca płodu i krwotoku poporodowego.,
planowanie opieki nad noworodkiem jest konieczne w przypadku wielowątkowości. Jak wspomniano wcześniej, występuje zwiększona częstość nieprawidłowości strukturalnych lub zespołów genetycznych u noworodka po ciąży powikłanej przez polihydramnios. Idiopatyczne polihydramniozy są również związane ze zwiększonym ryzykiem przyjęcia do oddziału intensywnej terapii noworodków. Wsparcie pediatryczne powinno być dostępne przy porodzie dla kobiet z łagodnymi, idiopatycznymi polihydramniami; dla kobiet z ciężkimi polihydramniami zaleca się poród w ośrodku trzeciorzędowym.