Notalgia Paresthetica: enigmatyczny Stan

przypadek kobiety z silnym świądem (swędzenie) i sporadycznym bólem zlokalizowanym na plecach między łopatkami.

Historia

55-letnia kobieta z przeszłością świądu i sporadycznego bólu między łopatkami. Jej mąż zauważył lekkie przebarwienia wokół obszaru bólu. Historia choroby pacjenta była negatywna dla jakichkolwiek chorób ogólnoustrojowych. Nie brała żadnych leków i zaprzeczyła, że ma alergię., Próbowała nawilżaczy dostępnych bez recepty, które nie pomogły zmniejszyć swędzenia i bólu. Badanie fizykalne wykazało przebarwioną plamę między łuskami głowy. Biopsja wykazała tylko przebarwienia pozapalne.

Jaka jest twoja diagnoza?

Notalgia paresthetica

Notalgia paresthetica jest stosunkowo częstym, ale słabo zgłaszanym stanem w spektrum zaburzeń czucia skórnego (nieprawidłowości czucia skórnego). Chociaż choroba była prawdopodobnie wzmiankowana wcześniej pod różnymi nazwami, był to neurolog z St., Petersburga, Rosji, który w 1934 roku dokładnie opisał i wprowadził termin notalgia („notos” – Plecy, „algia” – ból; z greckiego).1

choroba charakteryzuje się neuropatycznym świądem i epizodycznym bólem występującym po lewej lub prawej stronie od środka do górnej części pleców. Notalgia parestetyczna jest 2 do 3 razy częściej występująca u kobiet niż u mężczyzn i zwykle występuje po 50 roku życia. Chociaż nie zagrażają życiu, niealgia paresthetica może powodować dyskomfort (z powodu swędzenia) i ból, a także pogorszenie jakości życia.,

Prezentacja kliniczna

Notalgia paresthetica zwykle znajduje się w okolicy łopatkowej (dermatomy T2-T6) i charakteryzuje się świądem i sporadycznymi bolesnymi odczuciami. Pomimo nazwy swędzenie jest częstsze niż ból, który obserwuje się u ≤30% pacjentów.2 do 10% przypadków ma charakter obustronny.2 przebarwienia i wtórne zmiany z powodu swędzenia (excoriations, lichenification) są postrzegane powszechnie, i amyloidoza porostowa najprawdopodobniej reprezentuje wtórne osadzanie amyloidu w otoczeniu notalgia paresthetica (Rysunek 1).,

etiologia i patogeneza

Uwikłanie nerwów jest najbardziej prawdopodobnym mechanizmem sprawczym.istnieją dowody na to, że niedowład parestetyczny może być związany z patologią kręgosłupa szyjnego i piersiowego.2,3 Savk i wsp. zauważyli, że 61% pacjentów z notalgia parestetica ma patologię rdzenia kręgowego (głównie przepukliny jądra miażdżystego i zmiany zwyrodnieniowe) w dystrybucji odpowiadającej zmianom skórnym.2 znane jest kilka przypadków związku notalgia paresthetica z zespołem Sipple ' a (mnogą neoplazją endokrynologiczną typu 2A).,4

badanie histopatologiczne notalgia parestetica wykazuje wtórne zmiany związane z drapaniem, w tym przebarwienia pozapalne z rozproszonymi melanofagami w brodawkowatej skórze właściwej (ryc. 2).Może wystąpić łagodna hiperkeratoza.

Inaloz i wsp.donosili o zwiększonej liczbie zakończeń nerwowych występujących w skórze lesionalnej i perilesionalnej pacjentów z notalgia paresthetica, które również mogą stanowić reaktywne zjawisko w odpowiedzi na związane z tym świąd.6 proliferacja neuronów wykazała obecność zabarwienia S-100 w skórze właściwej., Niektórzy autorzy donoszą osadzanie skrobiawicy u pacjentów z notalgia paresthetica i zaproponował, że skrobiawica skórna (amyloidoza liszajowa) i notalgia paresthetica reprezentują dwa końce tego samego spektrum. Nie wszyscy autorzy zaakceptowali tę hipotezę.5,7 Savk et al zgłaszane brak amyloidu, nawet u niektórych pacjentów cierpiących na notalgia parestetica dziesięcioleci.5 nie zgłoszono żadnych wyników immunohistochemicznych, które mogłyby być pomocne w diagnostyce notalgia paresthetica.,5

Diagnostyka i postępowanie

biopsja jest pomocna w wykluczeniu innych możliwych stanów (wczesna grzybica fungoides, morfea, zakażenie grzybicze, liszaj twardzinowy itp.). Dwa razy na dobę stosowanie over-the-counter kapsaicyna leczenie miejscowe w połączeniu z dwutygodniowych zabiegów manipulacyjnych osteopatycznych składający się z tkanek miękkich i mięśniowo-powięziowych techniki może spowodować poprawę w ciągu 2 tygodni.

opcje leczenia

Notaliga paresthetica jest chorobą przewlekłą, która może trwać dziesięciolecia, powodując znaczny dyskomfort u pacjentów., Stosuje się wiele opcji leczenia, w tym leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe, a także metody niemedyczne ze zmiennymi wynikami. Nie ma zatwierdzonego przez FDA leczenia notalgia paresthetica. Skuteczność dostępnych leków farmakologicznych w tej chorobie oceniano tylko w małych badaniach i raportach przypadków, a długotrwałe efekty nie są znane. Plan leczenia powinien być oparty na nasileniu swędzenia/bólu i preferencjach pacjenta. Zwykle leczenie miejscowe i fizykoterapia zapewniają pewne korzyści. Poniżej przedstawiono przegląd aktualnych metod leczenia.,

leki stosowane miejscowo

kapsaicyna była jednym z pierwszych leków stosowanych miejscowo w leczeniu notalgia paresthetica.8 wczesne badania wykazały, że stosowanie kapsaicyny (0,025%) (Axsain, Capsagel, Inne) przez 4 miesiące doprowadziło do 90% złagodzenia objawów w około 70% przypadków.9 zasadniczo kapsaicyna jest naturalnie pochodną cząsteczką, która działa jako przejściowy agonista receptora waniliowego., Wiąże się z tym receptorem kanału aktywowanego Cieplnie na błonach nerwów skórnych i powoduje aktywację w temperaturach poniżej normalnego zakresu, w którym działa kanał, powodując uczucie ciepła, powodując ulgę w zastosowanym obszarze.Oprócz kapsaicyny, miejscowe kortykosteroidy mogą prowadzić do czasowego złagodzenia notalgia parestetica. Miejscowe środki znieczulające, takie jak lidokaina, mogą być również stosowane.,

leki doustne

leki Przeciwseizure, takie jak okskarbazepina (Trileptal, inne) i gabapentyna (Gralise, Neurontin, Horizont, inne), były badane w leczeniu notalgia parestetica. Działają one na szlak nerwowy i wykazały korzyści w innych warunkach neuropatycznych. Okskarbazepina hamuje kanały sodowe na neuronach wytwarzających ból i wykazano, że łagodzi swędzenie i ból u pacjentów z notalgia parestetica.Z drugiej strony Gabapentyna wiąże się z receptorami, aby zapobiec uwalnianiu neuroprzekaźników biorących udział w wywoływaniu objawów.,Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny amitryptylina był również stosowany w leczeniu swędzenia i bólu u pacjentów z notalgia paresthetica, ze zmiennymi wynikami.13

fizykoterapia

ponieważ patofizjologia tego schorzenia polega na uwięzieniu nerwów, ćwiczenia zwiększające zakres ruchu pacjenta okazały się korzystne. Fleischer i inni odkryli, że ćwiczenia powodowały rozluźnienie i giętkość otaczających mięśni, z kolei zmniejszając siły ściskające umieszczone na nerwach.,W podobny sposób stosowano również leczenie osteopatyczne w leczeniu niealgii parestetyki.15 niektóre pasywne techniki pośrednie, takie jak techniki przeciwobrzękowe lub artykulacyjne kręgosłupa oprócz podnoszenia żeber, mogą oferować podwójną terapię, aby nie tylko złagodzić napięcie mięśniowe, ale także zmniejszyć napięcie współczulne, powodując zmniejszenie wydajności neuronowej do zaangażowanych dermatomów.,

mniej inwazyjne techniki

elektryczna stymulacja mięśni i częstotliwość radiowa impulsów również wykazały pewną skuteczność w kontrolowaniu objawów notalgia parestetica, głównie poprzez wzmocnienie mięśni zaangażowanych regionu i utrzymanie poziomu aktywności neuronalnej.16,17 w badaniu Wang et al, 4 przypadki notalgia paresthetica ze znanym uszkodzeniem długiego nerwu piersiowego były leczone przezskórną elektryczną stymulacją mięśni. Leczenie obejmowało mięsień serratus przedni (skrzydła) i spowodowało znaczne złagodzenie bólu., Doprowadziło to badacza do wniosku, że stymulacja mięśni mięśnia sercowego przedniego jest możliwym leczeniem w przypadku długiego uszkodzenia nerwu piersiowego.Wykazano skuteczność laseroterapii w leczeniu świądu neurogennego. Istnieje hipoteza, że terapia laserowa o pewnych długościach fal działa na nerwy czuciowe afer, powodując zahamowanie nerwów przenoszących swędzenie efferentne. Zaleca się akupunkturę po terapii laserowej, ponieważ terapia laserowa zwiększa czułość kluczowych punktów spustowych, co pozwala na większą odpowiedź na leczenie.,U 5 pacjentów zastosowano wąskopasmowe promieniowanie ultrafioletowe B i wykazano, że skutecznie łagodzi swędzenie; mechanizm tego podejścia może być podobny do terapii laserowej.19

zastrzyki, bloki nerwowe i chirurgiczna Dekompresja

chociaż lepiej jest początkowo stosować metody nieinwazyjne, przypadki oporności mogą wymagać dalszej interwencji. Toksyna onobotulinowa-a (Botox) jest bardziej ukierunkowanym zabiegiem, który wstrzykuje się subdermalnie w zaangażowane regiony skóry i działa poprzez denerwację włókien mięśniowych, hamując uwalnianie acetylocholiny., Wykazano również, że hamuje uwalnianie substancji P, znanego neuropeptydu nocyceptywnego. Działanie toksyny onobotulinowej-A nie jest trwałe i wiadomo, że zaburzenia fizjologiczne, które powoduje, zanikają ≤6 miesięcy po leczeniu. W rzeczywistości jednak efekt utrzymuje się dłużej u pacjentów z skórnymi zespołami bólowymi, prawdopodobnie dlatego, że przedłużone odnowienie powoduje zmianę szlaków bólowych w obrębie układu nerwowego.Niedawne małe badanie nie wykazało statystycznej różnicy między placebo a śródskórnym wstrzyknięciem toksyny onobotulinowej u pacjentów z notalgia parestetica.,Podobnie długo działające środki znieczulające, takie jak bupiwakaina, były stosowane wraz ze środkami przeciwzapalnymi, takimi jak metyloprednizon, w blokach paracerwicznych; spowodowało to, że 1 pacjent odczuwa okres 1 roku bez świądu.Znany jest pojedynczy przypadek chirurgicznej dekompresji nerwu i późniejszego złagodzenia objawów.

podsumowanie

Notalgia parestetica jest złożoną neuropatią skórną. Dokładna historia może wskazywać przeszłego urazu, lub wcześniej uszkodzenia neurologiczne, i przeszłości rezonansu magnetycznego (MRI) skanuje mogą być badane w celu uzyskania etiologii., Notalgia paresthetica nie jest wyraźnym wskazaniem do rezonansu magnetycznego, ale równoczesne poważne deficyty neurologiczne lub objawy mogą uzasadniać wysiłki obrazowania.

Nieinwazyjne terapie, takie jak fizykoterapia, leczenie osteopatyczne manipulacyjne i schematy ćwiczeń są zalecane w pierwszej kolejności, ale korzystne efekty tych metod często są krótkotrwałe i zapewniają tylko tymczasową ulgę. Miejscowe kapsaicyny i miejscowe kremy hydrokortyzonu mogą być stosowane w celu łagodzenia bólu i swędzenie, odpowiednio., W przypadkach opornych można zbadać zastrzyki z toksyny onobotulinowej-a lub paracerwialnych bloków nerwowych.

1. Astwazaturow M. Über parästhetische Neuralgien und eine besondere form derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk O, Savk E. badanie patologii kręgosłupa w notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.
3. Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi AM. Notalgia paresthetica związana ze zwężeniem odcinka szyjnego kręgosłupa i chorobą dysku szyjnego w C4 do C7. Cutis. 2010;85(2):77-81.,
4. Rivollier C, Emy P, Armingaud P, et al. Parestezje i mnogie nowotwory endokrynologiczne typu 2A (zespół Sipple ' a): 3 przypadki. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
5. Savk E, Dikicioglu E, Culhaci N, Karaman G , Sendur N. Dermatologia. 2002;204(2):88-93.
6. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG, Karakok M, Inaloz SS. Notalgia paresthetica ze znacznym wzrostem liczby nerwów śródskórnych. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
7. Misery L. Co to nie jest?Dermatologia., 2002;204(2):86-87.
8. Wallengren J, Klinker M. skuteczne leczenie niealgii parestetyki miejscową kapsaicyną: badanie kontrolowane metodą podwójnie ślepej próby. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (2 pt 1): 287-289.
9. Leibsohn E. leczenie niealgii parestetyki kapsaicyną. Cutis. 1992;49(5):335-336.
10. Schepers RJ, Ringkamp M. termoreceptory i aferenty termoczułe. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):177-184.
11. Savk E, Bolukbasi O, Akyol A , Karaman G. otwarte badanie pilotażowe nad okskarbazepiną w leczeniu niealgii parestetyki. J Am Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
12. Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Gabapentyna leczenie notalgia parestetica, wspólne izolowane obwodowej neuropatii czuciowej. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
13. Yeo B, Tey HL. Skuteczne leczenie notalgia paresthetica z amitryptyline. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
14. Fleischer AB, Meade TJ, Fleischer AB. Notalgia paresthetica: skuteczne leczenie za pomocą ćwiczeń. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.
15. , Osteopatyczne leczenie manipulacyjne w leczeniu notalgia parestetica. J Am Osteopath Assoc. 2009;109(11):605-608.
16. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Skuteczne leczenie meralgia paresthetica z impulsową częstotliwością radiową bocznego nerwu skórnego kości udowej. Lekarz Od Bólu. 2009;12(5):881-885.
17. Wang CK, Gowda A, Barad m, Mackey SC, Carroll IR. Serratus stymulacja mięśni skutecznie leczy notalgia parestetica spowodowane przez długie dysfunkcji nerwu piersiowego: seria przypadków. J Splot Ramienny Nerwu Obwodowego Inj. 2009;4:17.
18. Stellon A., Świąd neurogenny-nierozpoznany problem? Retrospektywna seria przypadków leczenia przez akupunkturę. Akupunktura Med. 2002;20(4):186-190.
19. Perez-Perez L, Allegue F, Fabeiro JM , Caeiro JL, Zulaica A. Notalgia paresthesica z powodzeniem leczona WĄSKOPASMOWYM UVB: raport pięciu przypadków. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
20. Weinfeld PK. Skuteczne leczenie notalgia paresthetica z toksyny botulinowej typu A. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
21. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Leczenie notalgia paresthetica toksyną botulinową A: podwójnie ślepe, kontrolowane badanie randomizowane. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
22. Skuteczne leczenie notalgia paresthetica z blokiem znieczulenia miejscowego paravertebral. J Am Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.
23. Williams EH, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon al. Chirurgiczna dekompresja dla niealgii paresthetica: opis przypadku. Mikrochirurgia. 2010;30:70-72.