leczenie nawrotowych oponiaków
oponiaków, które nawracają, może uzasadniać wznowienie i/lub napromieniowanie. Nawracające oponiaki mogą powodować deficyt neurologiczny i zagrażać przetrwaniu poprzez bezpośrednią kompresję tkanki lub zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Powiększający guz, nawet jeśli bezobjawowe, powinny być traktowane, chyba że względy anatomiczne, poważne problemy zdrowotne, lub ograniczona długość życia wykluczają go., Decyzja o ponownym otwarciu musi ważyć historię naturalną nawracającego guza, jego prawdopodobieństwo spowodowania urazu neurologicznego lub śmierci w oczekiwanym okresie życia pacjenta, techniczną wykonalność osiągnięcia radykalnej resekcji, stan zdrowia pacjenta i potencjalną skuteczność alternatywnych metod leczenia.
wzór nawrotu będzie miał wpływ na wybór terapii. Nawrót jest prawie zawsze lokalny, chociaż rozprzestrzenianie się guza w różnych kierunkach od pierwotnego miejsca, a nawet wieloogniskowy nawrót może wystąpić (rys. 19.2)., Regionalne wieloogniskowe złogi nowotworowe wynikają z rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych przez i poniżej opony (rys. 19.3) (DeVries & Wachloo 1994). W jednym z badań patologicznych ogonów duralowych widocznych radiologicznie, 15/47 ogonów duralowych widocznych w MRI zawierało naciekające komórki nowotworowe(Uematsu et al 2005). Nawrót regionalny stwierdzono u 16% (7/45) przypadków w jednej serii nawracających oponiaków; był on związany z młodszym wiekiem, nietypowymi i złośliwymi histologiami oraz tendencją do powtarzania się wielokrotnie (Phillipon & Cornu 1991)., Ten rodzaj nawrotu wymaga bardziej rozległej ekspozycji chirurgicznej przy ponownej operacji i zwykle nakazuje promieniowanie pooperacyjne.
nawracające guzy mogą rekapitulować wzorzec wzrostu pierwotnego guza lub mogą zachowywać się inaczej. Gdy nawracający guz przypomina początkowy, chirurgiczne względy ponownego otwarcia będą podobne do tych z oryginalnej operacji. Wielu chirurgów stwierdziło, że nowotwory nawracające po operacji, naświetlanie lub oba są trudniejsze do wycięcia i że ponowne otwarcie niesie ze sobą zwiększone ryzyko powikłań(Sekhar et al 1996)., Jeśli nawracający guz różni się od oryginału, może być konieczne inne podejście chirurgiczne:
1
wypukły oponiak, który był początkowo śródtwardówkowy, może odrastać pozaustrojowo, rozciągać się w sposób hantlowy poprzez trefinację i erozję skóry głowy (rys. 19.4); wycięcie takiego guza może wymagać większej klapy skóry głowy, fragmentaryczne usunięcie kości i przeniesienie tkanki do zamknięcia.
2
oponiak falx może odrastać kontralateralnie i wymagać ekspozycji obustronnej.,
3
oponiak parasagittalny może całkowicie zatkać wcześniej patentowaną górną zatokę strzałkową, dzięki czemu możliwe jest wycięcie zatoki i całkowite usunięcie guza.
4
globoidalny oponiak klinoidalny może nawracać jako guz plamicowy rozciągający się przez kanał wzrokowy lub wtargający do zatoki jamistej, tak że konieczna jest bardziej rozległa resekcja podstawy czaszki (rys. 19.5).
Jeśli operacja nie jest wykonalna, lub jeśli guz pozostaje po ponownej operacji, należy podać naświetlanie, szczególnie jeśli histologia oponiaka jest nietypowa lub złośliwa., Prawdopodobieństwo ponownego nawrotu po samym wznowieniu wynosi 42% Po 5 latach i 56% po 10 latach. Średni odstęp między nawrotami jest krótszy po każdej kolejnej operacji: 6 lat, 3 lata i 10 miesięcy, 3 lata i 1 rok i 7 miesięcy po pierwszej, drugiej, trzeciej i czwartej operacji (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) w jednej serii oponiaków skrzydłowych zwieracza radiacja pooperacyjna została dostarczona do residua 31 guzów pooperacyjnie i do 11 nawracających guzów. Żaden guz nie wystąpił ponownie w ciągu 4 lat obserwacji., W porównywalnej grupie pacjentów, którzy nie otrzymywali promieniowania, 16/38 pacjentów z guzami częściowo wyciętymi i 5/6 z nowotworami nawracającymi miało odrastanie (Peele et al 1997).
Jeśli nawracający łagodny guz jest mały (<10 cm3 objętości), dyskretny i trudny do wycięcia, radiochirurgia stereotaktyczna jest doskonałą alternatywą dla mikrochirurgii i radioterapii frakcjonowanej (rys. 19, 6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotaktyczna radiochirurgia oponiaków zatok jamistych, które pozostały po radykalnym zabiegu chirurgicznym, zapewniła 100% wskaźnik kontroli przy medianie obserwacji wynoszącej 2 lata (zakres 6-54 miesięcy): 19/34 (56%) guzów uległo regresji; u 24% pacjentów nastąpiła poprawa neurologiczna; 70% nie uległo zmianie, a u dwóch pacjentów (6%) wystąpiły stałe nowe deficyty neurologiczne (Duma et al 1993). Kolejne sprawozdanie tej samej instytucji wykazało 93,1% wskaźnik kontroli typowych oponiaków w 5-i 10-letniej obserwacji., A dla 83 pacjentów, którzy poddani radiochirurgii jako jedyny sposób leczenia, 5-letni wskaźnik kontroli wynosił 96,9% (Lee i wsp 2002). Podobne leczenie 41 oponiaków przednich, z których 44% było nawracających Po 1-4 operacjach, dało wskaźnik kontroli guza na poziomie 98% przy średniej obserwacji trwającej 3 lata. Dziewiętnastu pacjentów poprawiło się klinicznie, 20 pozostało stabilne, a dwóch pogorszyło się, jeden z powodu wzrostu guza i jeden z powodu uszkodzenia radiacyjnego(Muthukumar et al 1998)., Ostatnio, wystawione lub frakcjonowane stereotaktycznej radiochirurgii stosuje się w leczeniu nawracających oponiaków o większych rozmiarach lub większej bliskości do radioczułych struktur normalnych niż wcześniej uważano za bezpieczne (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
jeśli guz jest duży, wydaje się bardziej złośliwy i rośnie rozproszone, frakcjonowana radioterapia, która pozwala na leczenie nawet większych objętości, jest odpowiednia (Carella i wsp 1982; Barbaro i wsp 1987; Goldsmith i wsp 1992; Milosevic i wsp 1996)., W podgrupie pacjentów z resztkowymi łagodnymi oponiakami, których leczenie opierało się na obrazowaniu tomograficznym lub obrazowym, współczynnik przeżycia bez progresji aktuarialnej wynosił 98% po 5 latach (Goldsmith et al 1992). W większości przypadków należy również napromieniować guzy nietypowe lub złośliwe pozostające po ponownej operacji (Hug i wsp 2000; Modha i wsp 2005). W zależności od pola i dawki pierwotnego napromieniowania oraz interwału, reirradiation może być możliwe (rys. 19,7) (Milker-Zabel 2009).,
terapie medyczne stosowane w przypadku nawracających oponiaków obejmują terapię hormonalną, chemioterapię i immunoterapię (Sioka &). Wykrywanie receptorów dla progesteronu, estrogenu i somatostatyny na okazach oponiaka lub komórkach w hodowli skłoniło do badań medycznych zmian aktywności receptora.,
od dwóch trzecich do trzech czwartych wszystkich oponiaków mają receptory progesteronowe; barwienie receptorów progesteronowych jest znacznie bardziej powszechne w typowych niż w atypowych lub anaplastycznych typach i dlatego jest prognostycznie korzystne (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Niemniej jednak, środek antyprogesteronowy, mifepristone (RU486, 200 mg / dobę) wykazał ograniczoną aktywność przeciwnowotworową (8/28 (29%) pacjentów z częściową odpowiedzią) (Grunberg et al 2006)., Antyestrogen, tamoksyfen, wywołał podobnie wyciszoną odpowiedź U wyższego odsetka pacjentów (90%, 9/10) pomimo niższego odsetka guzów (19%) z receptorami estrogenowymi (Huisman i wsp 1991; Goodwin i wsp 1993). Potencjalna użyteczność somatostatyny, sugerowana przez odkrycie jej receptorów w większości oponiaków, była wspierana przez wskaźnik kontroli guza wynoszący 44% Po 6 miesiącach leczenia(Chamberlain et al 2007).
chemioterapia okazała się mało przydatna w przypadku nawracających oponiaków. Początkowe zachęcające doniesienia o aktywności hydroksymocznika (15-20 mg/kg na dobę P. O.,) przeciwko nawracającym, niewyważającym oponiakom (skumulowany wskaźnik częściowej odpowiedzi lub stabilności wynoszący 78% (26/32 pacjentów w dwóch badaniach; Mason i wsp 2002; Newton i wsp 2004; Newton 2007) skłonił badania II fazy, które nie potwierdziły znaczącej skuteczności (19/54 lub 35% częściowej odpowiedzi lub, częściej, stabilności; Fuentes i wsp 2004; Loven i wsp 2004; Weston i wsp 2006). Podgrupa czterech atypowych lub złośliwych oponiaków nie wykazała odpowiedzi., Podobnie, badania fazy II temozolomidu (n = 16) lub irynotekanu (N = 16) nie wykazały istotnej aktywności przeciwnowotworowej żadnego z leków (Gupta i wsp 2007; Rockhill i wsp 2007). Aktywność telomerazy jest znacznie bardziej powszechna w anaplastycznych niż w typowych oponiakach; nawet w grupie typowych oponiaków koreluje ze złym rokowaniem (Langford et al 1997). Inhibitory telomerazy mogą być rozsądną strategią.
, Leczenie łącznie 18 nieoperacyjnych lub nawracających oponiaków, z których niektóre były złośliwe, interferonem α-2B było stabilne (przez okres do 8 lat) u 14/18 pacjentów z dwóch badań (Kaba i wsp.1997; Muhr i wsp. 2001). Biorąc pod uwagę rozczarowujące wyniki ze strategiami hormonalnymi i chemioterapeutycznymi, takie immunoterapeutyki powinny być dalej badane (Sioka & Kyritsis 2009).