Streszczenie
Tło. Znanym powikłaniem histerektomii nadnerczowej jest cykliczne krwawienie z zatrzymanej szyjki macicy, gdy funkcjonująca tkanka endometrium nie jest całkowicie usunięta. Przedstawiamy rzadki przypadek opóźnionego pooperacyjnego krwotoku z pochwy po histerektomii nadnerczowej. Case. 44-letnia kobieta zaprezentowana w 15 dniu pooperacyjnym po laparoskopowej histerektomii nadnerczowej z masywnym krwotokiem z pochwy wymagającym natychmiastowej ponownej operacji., Jej krwawienie było kontrolowane za pomocą szwów umieszczonych w pochwie. USG potwierdziło brak płynu dootrzewnowego. Uważa się, że etiologia jest spowodowana pooperacyjną martwicą tkanek spowodowaną kauterią nałożoną na kanał wewnątrzczaszkowy podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego. Wniosek. Opóźniony krwotok z pochwy z zatrzymanej szyjki macicy jest rzadkim powikłaniem laparoskopowej histerektomii nadnerczowej. Należy zachować ostrożność podczas kauteryzacji kanału wewnątrzczaszkowego, ponieważ wywołana martwica tkanek może zwiększać ryzyko krwawienia pooperacyjnego.
1., Wprowadzenie
jednym z powikłań histerektomii nadnerczowej jest kontynuacja cyklicznego krwawienia z pnia szyjki macicy w 0-25% przypadków . Aby zmniejszyć to ryzyko, niektórzy autorzy zalecają rutynową koagulację kanału wewnątrzczaszkowego . Opisano przypadki krwawienia dootrzewnowego wymagające ponownego otwarcia, a także opóźnione krwawienie z mankietu pochwy już po 13 dniach od całkowitej histerektomii laparoskopowej (TLH)., Chociaż w jednym z badań opisano przypadek krwawienia z pochwy z nacięcia kolpotomii 6 dni po laparoskopowej histerektomii nadnerczowej, to według naszej wiedzy nie zgłoszono masywnego opóźnionego krwotoku pooperacyjnego ograniczonego do pochwy po histerektomii nadnerczowej, który wymagał ponownej operacji.
2. Prezentacja przypadku
M. L. jest 44-letnią kobietą rasy kaukaskiej G0, która wystąpiła do laparoskopowej histerektomii nadnerczowej (LSH) dla dużych mięśniaków macicy po poradach na temat wszystkich opcji, w tym miomektomii i całkowitej histerektomii laparoskopowej.,
LSH macicy 1570 gm wykonano bez trudności z szacowaną utratą krwi na poziomie 100 cm3. Na głębokość 5 mm w pozostałej części endokerwisu nanoszono kauterię bipolarną. Została wypisana do domu rano dnia pooperacyjnego (POD) 1.
rutynowa wizyta na POD 8 była niczym niezwykłym, a pacjent nie miał żadnych skarg. Zadzwoniła do kapsuły 14 po tym, jak zauważyła samoograniczający się epizod krwawienia z pochwy i zapach z pochwy. Ocena w biurze w kapsule 15 ujawniła znikomą brązową wydzielinę., Szyjka macicy wydawała się zamknięta i normalna, z wyjątkiem 2 mm obszaru efektu kautery w miejscu 3-o ' Clock w strefie transformacji. Nie było czułości ruchu szyjki macicy. / Align = „left” /
pacjent zadzwonił później tego samego wieczoru z powolnym ciągłym przepływem krwawienia z pochwy. Po przybyciu na izbę przyjęć (Ostry dyżur) zaczęła mieć ciężkie krwawienie z pochwy. Ocena wykazała szyjki macicy 1 cm rozszerzone z gwałtownym jasnoczerwonym krwawieniem. Górna część wewnętrznego os została zamknięta po delikatnym badaniu palpacyjnym końcówką Q., Przypuszczano, że krwawienie pochodzi z lewej strony endokerwisu. Była bez żadnych innych skarg i miała zupełnie łagodne badanie jamy brzusznej. Po 30 minutach nieudanych prób ustabilizowania krwawienia za pomocą ciśnienia, roztworu Monsela, azotanu srebra i szwu, EBL wynosiła 1000 cm3 i została zabrana na salę operacyjną na badanie w znieczuleniu (EUA) i możliwą eksplorację.
właśnie zjadła pełny posiłek przed przyjazdem, nie miała delikatności brzucha i nie odczuwała krwawienia dootrzewnowego. Dostała kroplówkę na EUA., W szyjce macicy w bocznych aspektach wewnętrznego os umieszczono osiem szwów. Na obwodzie otwartego endokerwisu umieszczono ścieg ryglujący. Odnotowano doskonałą hemostazę. Ultrasonografia śródoperacyjna nie wykazała płynu dootrzewnowego. Pochwa nie była zapakowana, a pacjent był obserwowany przez noc.
Badanie kontrolne 4 dni później ujawniło powolny, trwały, ciemny przepływ wyłaniający się z endocervix., Prowadziła pamiętnik z krwawieniami i ostatecznie przestała krwawić 7 dni po drugiej operacji. Miała normalne badania krzepnięcia. Jej powrót do zdrowia nie był udany.
3. Dyskusja
ten przypadek jest niezwykłą prezentacją masywnego pooperacyjnego krwotoku wewnątrzczaszkowego, ograniczonego do pochwy, bez krwawienia dootrzewnowego. Możliwe, że martwica tkanek wywołana dwubiegunowym przycięciem endocerwisu powodowała sytuację podobną do opóźnionego krwawienia z biopsji stożka., Większość przypadków opóźnionego krwotoku po zimnym stożku noża wystąpiła 10-12 dni pooperacyjnie w jednym badaniu, chociaż wystąpił tak późno, jak w dniu pooperacyjnym 31 według badania Larsson et al. . Zstępujące gałęzie tętnicy macicznej doprowadzają krew do szyjki macicy i zazwyczaj znajdują się bocznie. Szwy, jeśli są używane, mogą być umieszczone bocznie podczas zimnego stożka noża, aby zminimalizować utratę krwi.
podżeganie do zdarzenia jest trudne do ustalenia. Stosunek został odrzucony zarówno w naszym przypadku ,jak i innych w literaturze., Krwawienie pooperacyjne nie jest zgłaszane jako powikłanie bakteryjnego zapalenia pochwy (BV) , chociaż można spekulować, że jest to czynnik przyczyniający się. Częstość występowania cyklicznych krwawień z pnia szyjnego występuje u do 25% pacjentów. Wyższe wskaźniki przypisuje się amputacji powyżej OS szyjnego . W naszym przypadku gruczoły wewnątrzczaszkowe były obecne na patologii, co wskazuje, że amputacja nastąpiła poniżej wewnętrznego os i poniżej Wstawienia tętnicy macicznej. Opisano różne techniki zapobiegania cyklicznym plamieniom pooperacyjnym LSH., Kauteryzacja endocerwisu została dobrze opisana w literaturze . Rdzeń kanału wewnątrzczaszkowego został zalecony przez niektórych ; odwrotnie, nadmierne stosowanie kautery został zaproponowany jako czynnik ryzyka problemów sklepienia pochwy .
w naszym obecnym przypadku na głębokość 5 mm w pozostałym 3,5 cm endocervix nakładano bipolarną kauterię na około 10 sekund. 2 mm Obszar działania kautery w miejscu 3-o ' Clock w strefie transformacji odnotowano na POD 15 i okazało się, że krwawienie pochodzi z lewej strony endocervix podczas badania na ostrym dyżurze., W związku z tym wydaje się rozsądne zalecenie, aby zachować ostrożność podczas stosowania energii do endocervix w związku z potencjalnym bocznym rozprzestrzenianiem się ciepła i martwicą tkanek. Mogą to być czynniki przyczyniające się do opóźnionego krwawienia pooperacyjnego.