nawodnienie i odżywianie to interwencje mające największy wpływ na przebieg ostrej biegunki. Stosowanie klinicznych skal odwodnienia/scores do oceny stopnia odwodnienia i wczesnego rozpoczęcia nawodnienia może mieć pozytywny wpływ na wyniki.
leki takie jak loperamid, opiaty, leki przeciwcholinergiczne, subsalicylan bizmutu i adsorbenty nie są zalecane w odwodnieniu ze względu na wątpliwą skuteczność i potencjalne działania niepożądane.,
ciężkie odwodnienie wymaga przyjęcia do szpitala do ponownego nawodnienia izotonicznym roztworem soli fizjologicznej, podobnie jak Stany hipernatremiczne lub hiponatremiczne.
niezdolność do tolerowania doustnej terapii nawadniającej (ORT) może wymagać przyjęcia do szpitala do leczenia nosowo-żołądkowego lub dożylnego leczenia płynami.
roztwory nawadniające jamy ustnej
podczas zapalenia żołądka i jelit błona śluzowa jelit zachowuje zdolność wchłaniania. Sód i glukoza w odpowiednich proporcjach mogą być biernie kot-transportowane płynem ze światła jelita do krążenia., Wykazano, że szybkie nawodnienie doustne odpowiednim roztworem jest tak samo skuteczne, jak dożylne podawanie płynów w przywracaniu objętości wewnątrznaczyniowej i korygowaniu kwasicy.
Tabela 3. Skład odpowiednich roztworów nawadniania doustnego (Otwarta tabela w nowym oknie)
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Międzynarodowy Fundusz Narodów Zjednoczonych ds.
Tabela 4., WHO-UNICEF doustne roztwory nawadniające (Otwarta tabela w nowym oknie)
wszystkie dostępne na rynku płyny nawadniające są dopuszczalne do doustnej terapii nawadniającej (ORT). Zawierają 2-3 g / dL glukozy, 45-90 mEq/l sodu, 30 mEq / l zasady i 20-25 mEq / L potasu. Osmolalność wynosi 200-310 mOsm / L.,
u dzieci z ciężkim ostrym niedożywieniem i biegunką, doustny roztwór nawodnienia o niskiej osmolarności (Ors) (osmolarność: 245, sód: 75 mEq/L) z dodatkiem potasu (20 mmol/L) wydaje się być równie skuteczny do udanego nawodnienia, jak zmodyfikowany roztwór nawodnienia zalecany przez Światową Organizację Zdrowia (ReSoMal) (osmolarność: 300, sód: 45 mEq/L), ale szybciej osiąga nawodnienie. Oba roztwory również korygują hipokaliemię, ale hiponatremia może dotyczyć mniejszej liczby dzieci z postacią ORS o niskiej osmolarności., Wyniki te wskazują, że RNO o niskiej osmolarności może być opcją w regionach, w których ReSoMal nie jest dostępny (np. w Indiach).
Tabela 5. Skład niewłaściwych roztworów nawadniania doustnego (Otwarta tabela w nowym oknie)
tradycyjne przezroczyste płyny nie są odpowiednie dla ORT. Wiele z nich zawiera nadmierne stężenie CHO i niskie stężenia sodu. Niewłaściwy stosunek glukozy do sodu pogarsza wchłanianie wody, a duże obciążenie osmotyczne powoduje biegunkę osmotyczną, co dodatkowo pogarsza stopień odwodnienia.,
ORT w przypadku łagodnego lub umiarkowanego odwodnienia
łagodne lub umiarkowane odwodnienie można zwykle bardzo skutecznie leczyć za pomocą ORT.
wymioty na ogół nie są przeciwwskazaniem do ORT. W przypadku stwierdzenia niedrożności jelit, niedrożności jelit lub ostrego brzucha wskazane jest nawodnienie dożylne.
Oblicz deficyt płynu. Wyniki fizyczne zgodne z łagodnym odwodnieniem sugerują, że deficyt płynów wynosi 5% masy ciała u niemowląt i 3% u dzieci., Umiarkowane odwodnienie występuje z deficytem płynów wynoszącym 5-10% u niemowląt i 3-6% u dzieci (patrz Tabela 1 i Tabela 2). Deficyt płynu należy zastąpić w ciągu 4 godzin. Udokumentowana niedawna zmiana masy pozostaje standardem obliczania Deficytu płynów, jeśli wartości są dostępne. (Jest to szczególnie pomocne w przypadku niemowląt, ponieważ mają one stosunkowo częste wizyty dobrze opieki nad dziećmi, które obejmują kontrole wagi.)
doustny roztwór nawadniający należy bardzo często podawać w małych ilościach, aby zminimalizować rozdęcie żołądka i odruchowe wymioty., Ogólnie rzecz biorąc, 5 mL doustnego roztworu nawadniającego co minutę jest dobrze tolerowane. Godzinowy Pobór i wyniki powinny być rejestrowane przez opiekuna. Gdy dziecko staje się nawodnione, wymioty często zmniejsza się i większe objętości płynów mogą być używane.
W przypadku utrzymywania się wymiotów można tymczasowo zastosować wlew doustnego roztworu nawodniającego przez rurkę nosowo-żołądkową w celu uzyskania nawodnienia. Można również podawać dożylnie płyn (20-30 mL/kg izotonicznego 0,9% roztworu chlorku sodu w ciągu 1-2 h), aż do czasu tolerowania nawodnienia doustnego., Według systematycznego przeglądu Cochrane, na każde 25 dzieci leczonych Ort z powodu odwodnienia, jedno nie udaje się i wymaga leczenia dożylnego.
Zastąp bieżące straty spowodowane stolcem i wymiotami (oszacuj objętość i zastąp) oprócz zastąpienia obliczonego Deficytu płynów.
dietę odpowiednią do wieku można rozpocząć, gdy tylko dziecko będzie w stanie tolerować doustne przyjmowanie.
ciężkie odwodnienie
wymagana jest ocena laboratoryjna i dożylne nawodnienie., Przyczyna odwodnienia musi być określona i odpowiednio leczona.
Faza 1 koncentruje się na zarządzaniu awaryjnym, przywróceniu integralności hemodynamicznej. Ciężkie odwodnienie charakteryzuje się stanem wstrząsu hipowolemicznego wymagającym szybkiego leczenia. Wstępne postępowanie obejmuje umieszczenie przewodu dożylnego lub śródkostnego i szybkie podanie 20 mL/kg krystaloidu izotonicznego (np. roztwór Ringera z mleczanem, 0,9% chlorku sodu). Dodatkowe bolusy płynów mogą być wymagane w zależności od stopnia odwodnienia., Dziecko powinno być często poddawane ponownej ocenie w celu określenia odpowiedzi na leczenie. Ponieważ objętość wewnątrznaczyniowa jest uzupełniana, tachykardia, uzupełnianie naczyń włosowatych, wydalanie moczu i stan psychiczny powinny się poprawić. Jeśli po podaniu 60 mL/kg płynu nie obserwuje się poprawy, należy rozważyć inne etiologie wstrząsu (np. Kardiologiczny, anafilaktyczny , septyczny). Może być wskazane monitorowanie hemodynamiczne i wsparcie inotropowe.
Faza 2 koncentruje się na bezadresowym uzupełnianiu Deficytu po fazie 1, dostarczaniu płynów eksploatacyjnych i zastępowaniu bieżących strat., Zapotrzebowanie na płyny konserwacyjne jest równe zmierzonym stratom płynów (mocz, kał) plus niewrażliwym stratom płynów. Prawidłowa niewrażliwa utrata płynów wynosi około 400-500 mL / m2 powierzchni ciała i może być nasilona przez takie czynniki, jak gorączka i tachypnea.,
alternatywnie, dzienne zapotrzebowanie na płyny (z wyłączeniem trwającej utraty patologicznej) można oszacować w następujący sposób:
-
mniej niż 10 kg = 100 mL/kg
-
10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg dla każdego kg powyżej 10 kg
-
powyżej 20 kg = 1500 + 20 ml/kg na każdy KG powyżej 20 kg
ciężkie odwodnienie w wyniku badania klinicznego wskazuje na deficyt płynów wynoszący 10-15% masy ciała u niemowląt i 6-9% masy ciała u starszych dzieci., Dzienny płyn konserwacyjny jest dodawany do deficytu płynów. Na ogół zaleca się podawanie jednej połowy tej objętości w ciągu 8 godzin, a pozostałą część w ciągu następnych 16 godzin. Utrzymujące się straty (np. wymioty, biegunka) należy niezwłocznie zastąpić.
jeśli dziecko jest izonatremiczne (130-150 mEq / L), deficyt sodu można ogólnie skorygować, podając pozostały deficyt płynów po pierwszej fazie plus leczenie podtrzymujące w postaci 5% dekstrozy w 0,45-0,9% chlorku sodu., Potas (chlorek potasu 20 mEq/l) można dodać do płynu podtrzymującego po ustaleniu wydalania moczu i osiągnięciu bezpiecznego zakresu stężenia potasu w surowicy.
alternatywnym podejściem do terapii deficytowej jest szybka terapia zastępcza. Przy takim podejściu dziecku z ciężkim odwodnieniem izonatremicznym podaje się 20-40 mL / kg izotonicznego roztworu chlorku sodu lub roztworu Ringera z mleczanem przez 15-60 minut. Po przywróceniu perfuzji dziecko poprawia się i jest w stanie tolerować doustny roztwór nawadniający do końca nawadniania., Takie podejście nie jest właściwe w przypadku odwodnienia hipernatremicznego lub hiponatremicznego.
odwodnienie Hiponatremiczne
faza 1 Postępowanie w odwodnieniu hiponatremicznym jest identyczne jak w przypadku odwodnienia izonatremicznego. Należy podać 20 mL / kg izotonicznego (0,9%) roztworu chlorku sodu lub mleczanowego roztworu Ringera i powtarzać go do czasu przywrócenia perfuzji.
ciężka hiponatremia (< 130 mEq / l) wskazuje na dodatkową utratę sodu przekraczającą utratę wody., W leczeniu fazy 2 ponowne nawodnienie oblicza się tak, jak w przypadku odwodnienia izonatremicznego. Dodatkowy deficyt sodu należy obliczyć i dodać do płynów nawadniających. Deficyt można obliczyć w celu przywrócenia sodu do poziomu 130 mEq/l i podania w ciągu 48 godzin, w następujący sposób:
uproszczonym podejściem jest stosowanie 5% dekstrozy w 0,9% chlorku sodu jako płynu zastępczego. Sód jest ściśle monitorowany, a ilość sodu w płynie jest dostosowywana w celu utrzymania powolnej korekty (około < 0,5 mEq / L / h, z celem korekty 8 mEq/L w ciągu 24 godzin).,
często konieczna jest ponowna ocena stężenia sodu w surowicy podczas korekty. Szybka korekcja przewlekłej hiponatremii (>2 mEq/L/h) była związana z mielinolizą centralną pontyny. Szybkie częściowe wyrównanie objawowej hiponatremii nie było związane z działaniami niepożądanymi. Dlatego, jeśli dziecko ma objawy (napady), wskazana jest szybsza częściowa korekta. Do szybkiej częściowej korekcji objawowej hiponatremii można zastosować hipertoniczny (3%) roztwór chlorku sodu (0,5 mEq/mL)., Podanie w bolusie dawki 4 mL/kg mc. zwiększa stężenie sodu w surowicy o 3-4 mEq/L.
odwodnienie Hipernatremiczne
faza 1 Postępowanie w odwodnieniu hipernatremicznym jest identyczne jak w przypadku odwodnienia izonatremicznego. Należy szybko zwiększyć objętość, stosując 20 mL/kg izotonicznego roztworu chlorku sodu lub mleczanowego roztworu Ringera, i powtarzać go do czasu przywrócenia perfuzji.
można z powodzeniem stosować różne schematy leczenia w celu uzyskania korekty ciężkiej hipernatremii (>150 mEq / L)., W zarządzaniu fazą 2 najważniejszym celem jest przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, jeśli nie zostało to wykonane już w fazie 1 i przywrócenie stężenia sodu w surowicy w kierunku zakresu referencyjnego o nie więcej niż 10 mEq/L / 24h. Szybka korekta odwodnienia nadnerczowego może mieć katastrofalne konsekwencje neurologiczne, w tym obrzęk mózgu i śmierć.
najbardziej ostrożnym podejściem jest zaplanowanie powolnej korekty Deficytu płynów w ciągu 48 godzin. Po odpowiednim zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej płyny nawadniające należy rozpocząć od 5% dekstrozy w 0, 9% chlorku sodu., Stężenie sodu w surowicy należy oznaczać co 2-4 godziny. Jeśli sód zmniejszy się o mniej niż 0,5 mEq/l / h, zmniejsza się zawartość sodu w płynie nawadniającym. Pozwala to na powolną kontrolowaną korekcję stanu hipernatremicznego.
Hiperglikemia i hipokalcemia są czasami związane z odwodnieniem hipernatremicznym. Należy ściśle monitorować stężenie glukozy i wapnia w surowicy.,
Postępowanie farmakologiczne
Uwaga:
-
leki przeciwbiegunkowe nie są zalecane ze względu na dużą częstość występowania działań niepożądanych, w tym letargu, depresji oddechowej i śpiączki.
-
należy unikać rutynowych antybiotyków empirycznych i może pogorszyć niektóre specyficzne Stany choroby biegunkowej (np. zespół hemolityczno-mocznicowy, Clostridium difficile).
-
leki przeciwwymiotne dostępne bez recepty nie są zalecane ze względu na działania niepożądane, w tym senność i zaburzenia nawodnienia jamy ustnej.,
-
w badaniu z udziałem 170 dzieci w wieku od 3 miesięcy do 5 lat z ostrą biegunką z wymiotami i odwodnieniem, u tych, którzy otrzymali pojedynczą dawkę doustnego ondansetronu (n = 85) i standardowe protokoły odwodnienia wykazały szybsze nawodnienie, mniej epizodów wymiotów i lepsze zadowolenie opiekunów niż u tych, którzy otrzymali placebo i standardowe postępowanie w odwodnieniu (n = 85).,
-
w badaniu oddziału ratunkowego wykazano, że ondansetron zmniejsza prawdopodobieństwo wymiotów, zwiększa przyjmowanie doustne i zmniejsza długość pobytu w oddziale ratunkowym, ale nie wykazuje istotnego wpływu na wskaźniki hospitalizacji lub długoterminowe wyniki.,
-
W nowszym badaniu z udziałem 1313 włoskich dzieci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit, badacze odkryli, że u dzieci, u których początkowe nawodnienie doustne nie powiodło się, pojedyncza doustna dawka ondansetronu zmniejszyła potrzebę nawodnienia dożylnego, jak również odsetek osób, które nadal wymiotowały. Dla porównania, domperydon był nieskuteczny w objawowym łagodzeniu wymiotów podczas ostrego zapalenia żołądka i jelit.
-
dimenhydrynat, chociaż stosowany w Europie i Kanadzie, nie stwierdzono, aby poprawiał nawodnienie jamy ustnej.