Rysunek 9 pokazuje średnie HHI w obszarach metropolitalnych, a nie na poziomie krajowym. W związku z tym nie zwiększa się, gdy Szpital w Nowym Jorku łączy się ze szpitalem w Kalifornii, na przykład. Chociaż jest to odpowiednie do zrozumienia zakresu wyborów dostępnych dla pacjenta, nie uchwyca szkodliwych skutków konsolidacji w różnych obszarach geograficznych (Dafny, Ho, and Lee 2019; Lewis and Pflum 2017)., Jak wyjaśniono w Gaynor (2020), szpitale, które konsolidują się w różnych obszarach, zyskują przewagę w negocjacjach z ubezpieczycielami, którzy wolą oferować dużym pracodawcom plan opieki zdrowotnej, który obejmuje wiele opcji dostawców w Stanach Zjednoczonych.
odwrócenie konsolidacji, która już nastąpiła, prawdopodobnie będzie trudne. Ale decydenci mogą podjąć kroki, aby zapobiec dodatkowej konsolidacji—i promować konkurencję w inny sposób – jak opisano w propozycji projektu Hamiltona autorstwa Martina Gaynora (2020).
, koszty administracyjne opieki zdrowotnej są najwyższe ze wszystkich rozwiniętych gospodarek.
Te koszty administracyjne (tj. niekliniczne) przybierają różne formy: rozpatrywanie wniosków i płatności, uprzednie zatwierdzanie i określanie kwalifikowalności oraz pomiar jakości, między innymi. Podczas gdy pewna kwota tych wydatków administracyjnych jest nieunikniona i konieczna dla dobrze funkcjonującego systemu, publicznego lub prywatnego, nadmiar USA., koszty w porównaniu z innymi zaawansowanymi gospodarkami są częścią wyjaśnienia wysokich kosztów opieki zdrowotnej w USA ogółem (Cutler and Ly 2011).
Rysunek 10 pokazuje dwa różne szacunki kosztów administracyjnych w systemach opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i kilku innych krajach. Szacunki OECD obejmują tylko koszty ponoszone przez płatników w celu administrowania świadczeniami zdrowotnymi i pokryciem kosztów, podczas gdy szacunki Himmelsteina i współautorów obejmują tylko koszty administracyjne dla szpitali (OECD 2020A; Himmelstein et al. 2014). Różnice między Stanami Zjednoczonymi a innymi krajami są zauważalne., Stany Zjednoczone wydały 1,4 proc. PKB na koszty administracyjne szpitali w 2010 r., w porównaniu z 0,8 proc. w Holandii i zaledwie 0,4 proc. w Kanadzie. Po stronie płatników Stany Zjednoczone są również bardziej oddalone, wydając 1,2 procent PKB na koszty administracyjne płatników, w porównaniu z zaledwie 0,2 procent w Wielkiej Brytanii.
jednym z powodów kosztów administracyjnych jest zmniejszenie kosztów nieadministracyjnych związanych z nadmiernym korzystaniem z usług opieki zdrowotnej. Na przykład wymagania uprzedniej zgody mogą obniżyć koszty i ograniczyć korzystanie z najdroższych opcji narkotykowych (Soumerai 2004)., Wymogi te nakładają jednak na pacjentów i świadczeniodawców koszty, które należy wziąć pod uwagę, a w niektórych przypadkach mogą po prostu odzwierciedlać walkę o to, kto płaci za niezbędne procedury.
koszty administracyjne nie mogą i nie powinny być całkowicie wyeliminowane, nawet w systemie publicznym takim jak system Zjednoczonego Królestwa, ale mogą na nie wpływać polityki i praktyki. W projekcie Hamiltona David Cutler (2020) opisuje reformy, które zmniejszyłyby koszty administracyjne bez utraty ważnych funkcji systemu opieki zdrowotnej.
, podaż pracy lekarza jest ściśle ograniczona.
pracownicy służby zdrowia stali się większym udziałem siły roboczej, wzrastając z 5,0 proc.zatrudnienia w 1980 r. do 8,5 proc. w 2019 r. (BLS 1980-2019b i obliczenia autorów). Jednak podaż pracy została ograniczona w istotny sposób. Na rysunku 11a pokazujemy wskaźnik stanowisk medycznych rezydentów na 100,000 mieszkańców USA, które były dostępne w ciągu ostatnich 60 lat. Stanowiska te są niezbędną częścią szkolenia lekarza, wymagane tuż po szkole medycznej., Historycznie rząd federalny mocno dotował pewną liczbę stanowisk rezydentów (Heisler et al. 2018); szpitale niechętnie udzielają wielu rezydencji bez dotacji.
w latach 1960-2010 liczba stanowisk medycznych na mieszkańca wzrosła tylko nieznacznie, z 6,9 do 7,4 na 100 000 osób. Szybszy wzrost nastąpił od 2010 roku, ponieważ Liczba programów osteopatycznych wprowadziła dane, przynosząc wskaźnik do 9,8 w 2019 (około 32 000 pozycji ogółem), ale nadal poniżej wskaźnika stosowania.,Stawka ryczałtowa-w przeciwieństwie do rosnących wydatków i potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej dla starzejącej się i bogatszej populacji—sugeruje, że problemem była ograniczona podaż.
w zawodach opieki zdrowotnej wymagania szkoleniowe stale wzrastają. W 2000, na przykład, fizjoterapeuci musieli mieć albo Czteroletni stopień lub tytuł magistra w każdym stanie. Do 2015, 43 Stany wymagały, aby uzyskać stopień doktora, aby być prawnie dozwolone do praktyki (Cai and Kleiner 2016).,
ograniczona podaż pracy przyczynia się do wysokich wynagrodzeń, co z kolei przyczynia się do wysokich cen opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jak pokazano na rysunku 11b, mediana rocznego dochodu amerykańskich lekarzy wynosi 199 500 USD, znacznie powyżej 90. percentyla ogólnego dochodu (126 900 USD). W 1980 typowy lekarz zarabiał 3,27 razy medianę wynagrodzenia dla wszystkich pracowników, w porównaniu z 3,84 razy dzisiaj. Wzrost wynagrodzeń lekarzy zbiegł się w czasie z ogólnym wzrostem nierówności na szczycie podziału zarobków. W porównaniu z innymi gospodarkami zaawansowanymi, USA, lekarze zarabiają znacznie wyższe wynagrodzenia niż ich odpowiedniki (Kane et al. 2019; Peterson and Burton 2007).
fakt 12: rozliczenie z zaskoczenia wiąże się z wysokimi kosztami opieki zdrowotnej.
na dobrze funkcjonującym rynku konsumenci są w stanie zaobserwować różnice cenowe i jakościowe między różnymi opcjami. Rynki opieki zdrowotnej często nie spełniają tego standardu. Jednym z uderzających sposobów, w jaki zawodzą, jest praktyka zwana „rozliczaniem z zaskoczenia”, gdy ubezpieczeni pacjenci dowiadują się (po otrzymaniu świadczeń zdrowotnych w placówce wewnątrz sieci), że usługodawca (np.,, chirurg na oddziale ratunkowym lub anestezjolog podający znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu) był poza ich siecią ubezpieczeniową i w związku z tym jest znacznie droższy,niż zakładali. Zwiększa to koszty dla konsumentów, a także pozwala dostawcom pobierać wyższe ceny niż te, które wynegocjowali ubezpieczyciele, podnosząc koszty ogólne.,
Rysunek 12 pokazuje, że fakturowanie z zaskoczenia jest bardzo powszechne, gdy pacjenci korzystają z usług pogotowia ratunkowego (51-69 procent) lub wizyt na oddziale ratunkowym( 19-22 procent), i nieco powszechne nawet podczas korzystania z planowej opieki szpitalnej (9 procent). Zaskakujące rozliczanie w nagłych wypadkach stwarza szczególne problemy: pacjenci i ich rodziny mają niewielką lub żadną możliwość porównywania cen i wyboru najlepszej opcji, nawet jeśli są świadomi cen, z którymi się spotykają.,
ponadto ubezpieczenie zdrowotne nie może funkcjonować jako ubezpieczenie, jeśli pacjenci często ponoszą wyjątkowo duże (i nieoczekiwane) rachunki, gdy pojawia się potrzeba drogich procedur medycznych, ani ubezpieczyciele nie mogą negocjować cen w imieniu swoich beneficjentów. Fakturowanie niespodzianki jest rzeczywiście związane ze znacznie wyższymi rachunkami medycznymi., Według USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy calculations, dostawcy usług medycznych, którzy często mają możliwość angażowania się w zaskakujące rozliczenia-na przykład praktycy w anestezjologii, medycynie ratunkowej, radiologii diagnostycznej i patologii-mają tendencję do pobierania dużych wielokrotności dozwolonych kwot Medicare. Średnie opłaty za medycynę ratunkową są 5,4 razy wyższe niż stawki Medicare, na przykład, w porównaniu z wielokrotnością 2,2 dla podstawowej opieki zdrowotnej (Adler et al. 2019), który jest bardziej prawdopodobny w sieci i mają ceny negocjowane przez plan ubezpieczeniowy.,
przypisy końcowe
udział zatrudnienia w służbie zdrowia odnosi się do udziału w sektorze opieki zdrowotnej.
jednak zobacz Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) dla kontrastowego widoku. Uważają, że elastyczność dochodów opieki zdrowotnej jest prawdopodobnie poniżej jednego.
ta dynamika jest określana jako choroba kosztowa Baumola i odzwierciedla potrzebę dotrzymania kroku rosnącym płacom w sektorach o wysokim wzroście wydajności.,
obliczenia te wykorzystują badanie Panelu wydatków medycznych (MEPS), które wyklucza opiekę długoterminową i inne składniki wydatków na opiekę zdrowotną, które są zawarte w narodowych rachunkach wydatków na opiekę zdrowotną (NHEA) danych z centrów opieki medycznej i usług Medicaid (CMS) używanych w innym miejscu w tym dokumencie. Te wykluczone wydatki mogłyby być rozłożone nierównomiernie w całej populacji i w związku z tym mogą mieć wpływ na wzorce przedstawione na danych posłów do PE., Więcej informacji na temat porównania rodzajów wydatków objętych w PE i wydatków objętych w NHEA, który jest używany w innych danych liczbowych w tym dokumencie, patrz Bernard et al. (2012).
Plany te wydają się jednak prowadzić pacjentów do bezkrytycznego zmniejszenia wydatków, cięcia cennej i mniej wartościowej opieki (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
ważne jest jednak, aby nie przecenić roli wydatków na zdrowie w generowaniu bankructw; ostatnie badania sugerują, że hospitalizacje nieubezpieczonych dorosłych generują tylko około 6 procent bankructw dla tej grupy (Dobkin et al. 2018).
dane za 2014 rok, ostatni rok, dla którego dane dotyczące wydatków według wieku są dostępne z CMS, i są dostosowane do dolarów 2018 za pomocą wskaźnika cen łańcucha PKB., Te koszty per capita dotyczą wydatków na osobistą opiekę zdrowotną, która jest podzbiorem całkowitych wydatków przedstawionych na rysunku 1a i nie obejmuje administracji rządowej, kosztów netto ubezpieczenia zdrowotnego (różnica między składkami płaconymi za prywatne ubezpieczenie zdrowotne a kwotą płaconą za świadczenia), rządowej działalności w zakresie zdrowia publicznego oraz inwestycji w badania i struktury.
obliczanie to koncentruje się na okresie 1980-2014, a nie 1980-2018, ze względu na ograniczone dane dotyczące wydatków według wieku.,
To oszacowanie dla Stanów Zjednoczonych jest nieco niższe niż pokazane na rysunku A, który jest oparty na danych z CMS.
porównanie to wyklucza Włochy, które nie są uwzględnione w Papanicolas, Woskie, and Jha (2018).
w EUROPOSŁACH do Parlamentu Europejskiego, które wyłączają opiekę długoterminową i inne składniki wydatków na opiekę zdrowotną, które są zawarte w krajowych rachunkach wydatków na opiekę zdrowotną dane z CMS, zarówno out-of-pocket, jak i całkowite wydatki na recepty stanowią odpowiednio około 25 procent całkowitych wydatków out-of-pocket i całkowitych wydatków.,
posłowie do PE wyłączają opiekę długoterminową i inne składniki wydatków na opiekę zdrowotną, które są zawarte w krajowych rachunkach wydatków na opiekę zdrowotną dane z CMS wykorzystywane w innym miejscu w tym dokumencie. Te wykluczone wydatki są prawdopodobnie rozłożone nierównomiernie w całej populacji i mogą w związku z tym wpływać na wzorce przedstawione w liczbach na podstawie danych posłów do PE. Więcej informacji na temat porównania rodzajów wydatków objętych w PE i wydatków objętych w NHEA, który jest używany w innych danych liczbowych w tym dokumencie, patrz Bernard et al. (2012).,
nie zawsze jest z góry jasne, że taka opieka kończy się-innymi słowy, nadzieja jest taka, że pacjenci wyzdrowieją w wyniku opieki. Jako takie, kwota wydana świadomie pod koniec życia jest jeszcze niższa (Einav et al. 2018).
nic dziwnego, że Stany Zjednoczone mają wyższe ceny niż kraje uboższe. Efekt Balassy-Samuelsona zwraca uwagę, że kraje o wysokich dochodach mają wyższe ceny towarów i usług niehandlowych (takich jak Opieka zdrowotna) niż kraje o niskich dochodach (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Ale efekt Balassy-Samuelsona nie przewiduje dużej zmienności wśród krajów o wysokich dochodach, a jednak Stany Zjednoczone wyraźnie znajdują się na górnym końcu rozkładu cen opieki zdrowotnej.
Na przykład jedno z badań wykazało, że ceny usług szpitalnych w USA są tylko o 30 procent wyższe niż średnia OECD i nieco powyżej cen krajów takich jak Kanada i Austria (Lorenzoni and Koechlin 2017).,
żaden z tych szacunków nie obejmuje kosztów administracyjnych ponoszonych przez dostawców. Tak więc obliczenia te ucieleśniają inne rozliczanie kosztów administracyjnych niż cytowane w Cutler (2020), a szacowane ułamki wydatków na opiekę zdrowotną są znacznie niższe.
udział pracowników służby zdrowia w pracy odnosi się do zawodów związanych z opieką zdrowotną.
jak opisano przez American Medical Association, „liczba dostępnych pozycji pierwszego roku (PGY-1) wzrosła do 32 194, co oznacza wzrost o 1962 (6,5 procent) w stosunku do poprzedniego roku., Ten wzrost szans odzwierciedla wzrost liczby programów osteopatycznych przystępujących do głównego meczu rezydencyjnego w wyniku trwającego przejścia do jednego systemu akredytacji dla programów graduate medical education (GME)” (Murphy 2019).
jednak mniej jasne jest, co oznacza ograniczona podaż pracy w służbie zdrowia do korzystania z usług, które mogą się zmniejszyć, gdy podaż pracy jest ograniczona.
fakturowanie niespodzianka jest również bardziej prawdopodobne, gdy plan zdrowia nie ma opcji w sieci w szpitalu w danej kategorii dostawcy., W badaniu Texas hospitals, między 21 procent i 56 procent szpitali w sieci nie miał w sieci lekarzy w nagłych wypadkach, w zależności od planu zdrowia (Hall et al. 2016, cytując Centrum priorytetów polityki publicznej 2014).