gdy u pacjenta występuje podejrzenie ziarniniaka annulare, dokładna diagnoza może ułatwić skuteczne leczenie. Ten autor dostarcza przewodnik do różnych form ziarniniak annulare i jak zarządzać ten stan Dermatologiczny z pomocą przykładowego studium przypadku.
ziarniniak annulare zwykle przedstawia się jako nie skalujące się rumieniowate blaszki pierścieniowe, które są powszechnie zlokalizowane na dłoniach i stopach.,1 zwykle jest to zaburzenie samoograniczające się, które znika stopniowo w czasie, ale z pewnością nie wystarczająco szybko dla lekarza lub pacjenta.2
chociaż klasyczna forma ziarniniaka annulare charakteryzuje się pierścieniowatymi blaszkami rumieniowymi, istnieje kilka różnych form klinicznych lub podtypów. Różne objawy kliniczne mogą wyglądać inaczej, ale mają wspólną patologię skórnej infiltracji limfohistiocytarnej z degeneracją kolagenu wskazującą na traumatyczne wyzwalanie mechanizmu odpowiedzi immunologicznej.,1
umiejscowiona postać ziarniniaka annulare ma tendencję do wpływu na boczne lub grzbietowe powierzchnie palców, łokci, grzbietowych stóp i kostek.1 przedstawia się jako dobrze zdefiniowaną okrągłą płytkę z grudkową obwódką. W tej zlokalizowanej postaci ziarniniaka Anulare nie ma rumienia ani skalowania. Zlokalizowane ziarniniak Anulare stanowi 75 procent zgłoszonych przypadków ziarniniaka Anulare i zwykle umorza się w ciągu dwóch lat.1
uogólniona forma ziarniniaka annulare jest bardziej uderzająca z rumieniowatymi pierścieniami, również sprzyjającymi nogom i stopom., W postaci podskórnej występują bezbolesne guzki na kończynach dzieci. Podskórna forma ziarniniaka annulare sprzyja przednim dolnym kończynom, pośladkom i skórze głowy. Forma plastra ma tendencję do rozwoju na proksymalnym udzie i jest zazwyczaj bez skalowania. Zarówno ziarniniak pierścieniowy annulare, jak i ziarniniak uogólniony annulare zazwyczaj dotyczą kobiet w wieku od 30 do 70 lat bardziej niż mężczyzn.,2
ciekawa podskórna odmiana ziarniniaka annulare przedstawia jako bezbolesny, twardy guzek, znany jako guzek rzekomobłoniasty, występujący wyłącznie na kończynach dolnych dzieci.1 ponadto rzadka odmiana akralna, która wpływa na dłonie i / lub podeszwy, jest charakterystycznie bolesna.3
istnieje perforacyjna forma ziarniniaka z przezroczystym lub białym jałowym płynem odprowadzającym ze świądu lub bolesnych krost. Postać ta może występować u młodych dorosłych lub dzieci z Wysp Hawajskich.4 te zmiany drenujące mogą wydzielać uszkodzony kolagen skórny., Te perforujące ziarniniak annulare zmiany Zwykle wybuchają na dolnych nogach i są bardziej narażone na pozostawienie blizn.4 ziarniniak Anulare może również wykazywać zjawisko izomorficzne lub Koebnera, które jest widoczne w łuszczycy wykwity w traumatycznych obszarach. Ekspozycja słoneczna może również wywołać zmiany.2
jak widać, same opisy zmian morfologicznych nie mogą jednoznacznie wykluczyć wszystkich potencjalnych różnic, więc najlepszym podejściem w przypadkach dwuznacznych jest zaplanowanie diagnostycznej biopsji skóry. O dziwo, istnieją doniesienia, że biopsja zmiany wywołała gojenie.,2
ziarniniak Anulare histologicznie pojawia się przede wszystkim jako palisadowe wzorce nacieku limfohistiocytarnego z degeneracją kolagenu i odkładaniem mucyny.5 często występuje ziarniniakowe zapalenie w układzie palisadowym z centralną strefą martwiczego kolagenu otoczoną histiocytami i limfocytami.1
ogólnie rzecz biorąc, większość przypadków ziarniniaka anulujego leczy się bez blizn, ale w niektórych przypadkach utrata elastycznych włókien może pozostawić lekko przygnębioną atroficzną płytkę nazębną przypominającą śródskórną elastolizę lub anetodermę.,2
Case Study: rozpoznanie typowej prezentacji ziarniniaka Anulare
należy wziąć pod uwagę następujący pacjent. Sympatyczna 70-latka ma kilka jasnoczerwonych okrągłych zmian na lewej łydce tuż nad linią skarpet. Jej historia obejmuje dwa pomosty tętnic wieńcowych dwa lata temu, kontrolowane przełyk Barretta i cukrzycę typu 2. Jej leki obejmują metforminę i hydrochlorotiazyd w połączeniu z lizynoprylem, a także omeprazol.,
opisuje wielokrotne nawracające ataki czerwonych wysypek skórnych, które zaczęły się od subtelnego, przypominającego ukąszenie komara uczucia na skórze. Pacjent zgłasza wysypki rozciągające się na tułów i ramiona każdego lata w ciągu ostatnich pięciu do sześciu lat. Obecna epidemia nie rozprzestrzeniła się jeszcze poza jej dolną część nogi. Przyznaje, że regularnie pracuje w swoim ogrodzie, a konkretnie zaprzecza, że doświadcza ugryzień owadów. Zauważa, że zawsze nosi odzież ochronną, aby chronić przed słońcem i ukąszeniami owadów., Każdy epizod zaczyna się jako grudki rumieniowe, które powiększają się w blaszki, które stopniowo ustępują centralnie. Pacjentka ubolewa, że zmiany zwykle trwają miesiące, aby rozwiązać i zmiany dyktują jej noszenie odzieży, która pokrywa jej wysypki. Obecnie zarządza ognisk, natychmiast stosując miejscowo krem kortykosteroid na pierwsze oznaki mrowienie odczucia do kontroli ognisk.
zmiany łydek są szerokimi, pierścieniowatymi łatami z centralną polaną. Zaprzecza innym zmianom skórnym, bólom stawów, zmęczeniu, kaszlowi, bólom w klatce piersiowej lub zaburzeniom pola widzenia., Co ciekawe, pierścieniowe łaty nie wykazują skalowania. Przynosi ze swoimi zdjęciami, które przedstawiają, jak wysypka stopniowo poprawiła się w czasie.
jakie są diagnozy różnicowe do rozważenia?
kluczową cechą kliniczną pomagającą w rozpoznaniu ziarniniaka jest obecność na kończynach blaszek nieskalujących. Można jednak łatwo pomylić zmiany tego pacjenta z dość listą diagnoz różnicowych. Tinea corporis, liszaj płaski, sarkoidoza, chłoniak, Borelioza, a także ziarniniak unieważniający wszystkie, przynajmniej w niektórych podtypach, mają podobne prezentacje zmian.,5 przyjrzyjmy się każdemu z tych różnic.
obrzeża zmian grzybiczych corporis zwykle mają łuski, podczas gdy zmiany ziarniniaka annulare zazwyczaj nie. Proste skrobanie skóry i analiza Prep na mokro Koh może potwierdzić zakażenie dermatofitu, ale ze względu na niską czułość KOH, test nie wyklucza całkowicie grzybicy.
pacjenci z pierścieniowym liszaj płaski mają skłonność do świądu wielokątne grudki i blaszki, podczas gdy nie świądowe grudki są zwykle obecne z pierścieniowym ziarniniakiem annulare., Dystrybucja pierścieniowego liszaj płaski obejmuje mosznę i penisa, podczas gdy dystrybucja pierścieniowego ziarniniaka annulare nie obejmuje tych obszarów.2
sarkoidoza Pierścieniowa może również występować jako rumieniowate, indurated, pierścieniowe płytki. Sarkoidoza może obejmować paznokcie, powodując szeroki zakres dystrofii paznokci, w tym onychoschizia i pterygium, a także clubbing, co pomaga odróżnić sarkoidozę od ziarniniaka Anulare. Objawy oddechowe sarkoidozy obejmują przewlekły kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej, co powinno skłonić rentgenowskie klatki piersiowej do poszukiwania ziarniniaków płuc., Biopsja skórna wykryłaby niestrawne złoża ziarniniaka charakterystyczne dla sarkoidozy.6
chłoniak T-komórkowy może występować w skórze jako świąd bez zmian, a także rumieniowate plamy grzybicy. Jest to swędzenie bez żadnych zmian w skórze, co może być dość zaskakujące. Grzybica grzybica może występować na udach i w rozkładzie tułowia. Ta skórna postać chłoniaka T-komórkowego często przedstawia się jako rumieniowate, pierścieniowe wypukłe blaszki, które z pewnością mogą przypominać pewne formy ziarniniaka annulare., Grzybica płaska typu patch zazwyczaj nie ma stopniowego centralnego czyszczenia, który jest widoczny w przypadku naszego pacjenta.2,7
wyżej wymienione pierścienie rumieniowe pacjenta przypominają również centralnie oczyszczający się wzór rumienia migransa występujący w rozsianej boreliozie. Zmiany rumienia wielopostaciowego w boreliozie skłaniałyby do zamówienia testów immunoglobulinowych i przeciwciał anty-Borrelia burgdorferi., Tradycyjny dwupoziomowy algorytm testowania wykorzystuje wrażliwe enzymatyczne testy immunologiczne, takie jak test immunosorbentu enzymatycznego na bazie całych komórek (ELISA), a następnie bardziej szczegółowe testy Western blot na immunoglobulinę m (IgM) i immunoglobulinę G (IgG).8
co powoduje ziarniniak Annulare?
specyficzna przyczyna ziarniniaka unieważniającego jest nadal tajemnicą. Naukowcy zaangażowali i zbadali różne potencjalne etiologie, w tym uraz, ukąszenia owadów, szczepienia, szczepienia, leki, ekspozycję słoneczną, immunoterapię, zapalenie wątroby, HIV i wirus Epsteina-Barr., Jednak te badania nad możliwymi przyczynami w różnym stopniu nie przyniosły rozstrzygających ustaleń.5
czynniki zakaźne, takie jak bakterie i grzyby, zostały pozornie wykluczone jako przyczyny. W badaniu przeprowadzonym przez Avitan i współpracowników uzyskali posiewy na Borrelia z pięciu próbek tkanek i testów serologicznych u siedmiu pacjentów z ziarniniakiem Anulare.9 wszystkie kultury były negatywne.
liczne doniesienia o powiązaniach rodzinnych sugerują podatność genetyczną na ziarniniak Anulare., Interesujący przypadek dotyczy bliźniąt jednojajowych, u których rozwinął się ziarniniak anulujący i dzielił genotyp HLA-AH8.1.10 gen HLA-AH8.1 jest odpowiedzialny za produkcję czynnika martwicy nowotworu alfa przez obwodowe komórki jednojądrzaste. Obie bliźniaczki odpowiedziały na adalimumab (Humira, AbbVie) w dawce 40 mg tygodniowo przez trzy miesiące. Chociaż dokładna etiologia ziarniniaka Anulare pozostaje niepewna, autoimmunologiczna reakcja komórkowa jest preferowanym mechanizmem.,5
gdy inne schorzenia są związane z ziarniniakiem Anulare
zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2 są związane z miejscowymi i uogólnionymi typami ziarniaka Anulare.11 Friedman-Birnbaum i współpracownicy badali 78 pacjentów z uogólnionym ziarniniakiem Anulare i stwierdzili, że ich histocompatibility HLA-A31 i B35 antygeny były znacznie zwiększone. Nie było to w przypadku pacjentów z miejscową postacią.12
choroba tarczycy jest związana z ziarniniakiem Anulare. Vazquez i współpracownicy zbadali szczególny związek z zapaleniem tarczycy.,Stwierdzono u 24 kobiet z potwierdzonym biopsją ziarniniakiem annulare częstość występowania dorosłego zapalenia tarczycy wynosiła 12 procent, podczas gdy częstość występowania wynosiła tylko 1 na 100 dopasowanych grup kontrolnych. To stowarzyszenie z pewnością popiera teorię, że ziarniniak Anulare znajduje się w spektrum chorób autoimmunologicznych. Okazuje się, że u niektórych pacjentów oba zaburzenia mają wspólny antygen HLA-Bw35.
Wu i współpracownicy wykazali związek między ziarniniakiem annulare i dyslipidemią poprzez kontrolowane badanie przypadków 140 dorosłych z idiopatycznym ziarniakiem annulare.,14 wszyscy 23 pacjenci z uogólnionym ziarniniakiem anularnym mieli dyslipidemię, a 86 procent pacjentów z ziarniniakiem anularnym miało dyslipidemię. Być może istnieje związek między zapalenie mikronaczyniowe i zaburzenia lipidów, które stawia pacjentów z ziarniniakiem Anulare na zwiększone ryzyko chorób układu krążenia, tak jak teraz wiemy, że występuje u pacjentów z łuszczycą.5
czy ziarniniak unieważniający wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego jest przestrogą., Retrospektywne badania nie wykazały ostatecznego związku między ziarniniakiem anulującym a nowotworem złośliwym, ale jedno z badań wykazało nowotwór złośliwy 18 do 42 miesięcy po rozpoznaniu ziarniaka anulującego.Połowa z tych przypadków to chłoniaki, które wystąpiły u pacjentów z atypowym ziarniniakiem anulującym, dlatego ocena choroby nowotworowej może być rozważna. Druga połowa nowotworów to guzy lite.
kluczowe Perły na zarządzanie ziarniniak Anulare
w wielu łagodnych przypadkach ziarniniak Anulare, nie jest wymagane leczenie., Pacjenci regularnie zgłaszają ustąpienie zmian po biopsji diagnostycznej.2 lekarze próbowali różnych metod leczenia w cięższych przypadkach, ale nadal nie ma leczenia z wyboru.
Andrews zaleca opracowanie drabiny terapeutycznej, aby pomóc w zarządzaniu zarówno miejscowymi, jak i uogólnionymi formami ziarniniaka Anulare.2 lekarze mogą skutecznie leczyć małe zlokalizowane zmiany za pomocą doralesionalnej zawiesiny triamcynolonu. U pacjentów, którzy tolerują donosowe wstrzykiwanie kortykosteroidów, Brodell i Stratman zazwyczaj stosują acetonid triamcynolonu w stężeniach 2.,5 do 10 mg/cc podawane z igłą 30 G.5 wstrzyknąć 0,1 cc mieszaniny w obramowanie zmiany. Jeśli konieczne jest wielokrotne wstrzyknięcie, należy oddzielić wstrzyknięte miejsca o około 5 do 10 mm. w razie potrzeby można powtarzać wstrzyknięcia co 6 do 8 tygodni. Ważne jest, aby przypomnieć sobie możliwość wystąpienia działań niepożądanych skóry podczas leczenia kortykosteroidami. Działania niepożądane obejmują atrofię skóry, rozstępy i utratę pigmentacji skóry.,
oprócz stosowania silnych miejscowych kortykosteroidów, lekarze stosowali immunomodulatory, inhibitory kalcyneuryny i fototerapię w przypadku ziarniniaka Anulare ze zmiennym powodzeniem.6
w kilku przypadkach Zgłaszanych przez Jaina i Stephensa wykazano przyspieszoną poprawę po zastosowaniu takrolimusu 0, 1% maści dwa razy na dobę przez 6 tygodni.Leczenie to doprowadziło do całkowitego klirensu u dwóch pacjentów i znacznej poprawy u kolejnych dwóch pacjentów. Autorzy zauważyli blaknięcie zmian w ciągu pierwszych 10 do 21 dni leczenia.,
Psoralen ultrafiolet-a (PUVA) terapia fotodynamiczna może mieć pewne korzyści w leczeniu zlokalizowanego ziarniniaka Anulare.17 pacjenci otrzymują wstępne leczenie psoralenem, silnym lekiem fotouczulającym, a następnie są narażeni na światło UVA o długiej fali. U niektórych pacjentów leczonych PUVA w jednym badaniu odsetek pozytywnych odpowiedzi wynosił 50%.Jednak autorzy donosili o nawrotach po terapii PUVA u pacjentów z niezlokalnymi postaciami ziarniniaka Anulare i zaskakująco, PUVA faktycznie wywołał początek ziarniniaka Anulare u jednego pacjenta.,5
lekarze stosowali wiele leków ogólnoustrojowych w leczeniu uogólnionego ziarniniaka annulare, w tym hydroksychlorochinę, izotretynoinę lub dapson. Leki te mają potencjał poważnych działań niepożądanych. Brodell i Stratman preferują antymalaryczną hydroksychlorochinę pomimo potencjalnej agranulocytozy.5 wyższe dawki wydają się być lepsze, ale należy zrównoważyć tę przewagę z ryzykiem zmiennych działań niepożądanych, które wahają się od zespołu Stevensa-Johnsona do biegunki lub wypadania włosów.5,18 hydroksychlorochina jest szeroko stosowana w zapobieganiu i leczeniu malarii.,
ziarniniak uogólniony lub rozsiany jest trudny terapeutycznie. Lekarze mogą stosować adalimumab, antagonistę czynnika martwicy nowotworu (TNF) – alfa, w leczeniu ziarniniaka anulowanego. Min i Lebwohl zgłaszali siedmiu pacjentów, u których wystąpiła znacząca poprawa po podaniu adalimumabu.Można rozważyć inne inhibitory TNF, w tym etanercept i infliksymab, które mają dobre wyniki według małych badań.Jednak istnieją również doniesienia o wielokrotnych inhibitorach TNF indukujących uogólniony ziarniniak Anulare.,20
można stosować comiesięczne podawanie antybiotyków, takich jak doksycyklina, ryfampicyna (Rifadin, Sanofi) i minocyklina w leczeniu uogólnionego ziarniniaka Anulare.Cyklosporyna i inne leki immunosupresyjne były skuteczne, ale potencjalne działania toksyczne ograniczają ich stosowanie u pacjentów z istotnymi przypadkami.
rokowanie granuloma annulare jest nadal bardzo zmienne. Zazwyczaj trwa od trzech do siedmiu miesięcy leczenia, aby usunąć ziarniniak Anulare, a połowa zlokalizowanych przypadków ziarniniaka Anulare trwa dwa lata, aby rozwiązać.,5 ziarniniak uogólniony Anulare może ustępować samoistnie lub utrzymywać się przez dziesięć lat.5 w zmianach, które się rozwiązują, grudki obwodowe najpierw zanikają. Rumień często utrzymuje się miesiącami. Na szczęście zmiany zwykle goją się bez blizn.
Podsumowując
w skrócie, jak sprawa naszego pacjenta pasuje do typowych cech ziarniniaka annulare? Kluczowym odkryciem jest obecność nie skalujących się zmian pierścieniowych., Nawracające epizody naszej pacjentki, rozmieszczenie zmian i morfologia wraz z jej historią współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy, a także czas trwania wysypki wraz z dobrą odpowiedzią na miejscowe kortykosteroidy są zgodne z diagnozą epizodycznego uogólnionego ziarniniaka Anulare.
Dr Bodman jest emerytowanym profesorem nadzwyczajnym w Kent State University College Of Podiatric Medicine. Jest certyfikowany przez American Board Of Podiatric Medicine.,
aby uzyskać więcej informacji, zobacz „Jak wykryć i leczyć ziarniniak Anulare” w grudniowym wydaniu Podiatry Today z 2004 roku. Aby uzyskać dostęp do archiwów, odwiedź www.podiatrytoday.com.