a review. Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną, immunologiczną chorobą wielonarządową, której częstość występowania wynosi około 1% do 3% na całym świecie.1 przewlekła stabilna łuszczyca plackowata lub łuszczyca pospolita jest najczęstszą postacią choroby, stanowiącą 85% do 90% przypadków. Wspólne zaangażowanie jest powszechne, dotyczy od 6% do 42% pacjentów z łuszczycą. 2 inne fenotypy obejmują międzykomórkowe, skóry głowy, dłoniowe, podeszwowe i łojotokowe, a pacjenci mogą występować z wieloma postaciami., 3,4 obecnie nie jest dostępna terapia lecznicza, a przebieg kliniczny jest zazwyczaj przewlekle nawracający i nawracający z dobrze określonymi, rumieniowymi, osadzonymi płytkami ze skalą.
jakość życia związana ze zdrowiem
biorąc pod uwagę fizyczny wpływ PPP i jego trudności w leczeniu, całkowite usunięcie zmian chorobowych może nie być konieczne dla niektórych pacjentów, jeśli uzyskano złagodzenie objawów. Choć dyskutowane, wiele raportów stwierdza, że fizyczne ograniczenia PPP są większe niż u pacjentów bez ręki i stopy zaangażowania.,11,17 pękanie podeszew stóp i dłoni, zwłaszcza gdy dotknięta jest ręka Dominująca, utrudnia codzienne czynności wtórne do bólu.3 399 z kolei niektóre publikacje utrzymują, że wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem (HRQL) nie jest większy u osób z PPP niż u osób z uogólnioną łuszczycą, a zamiast tego, że niepełnosprawność fizyczna spowodowana zmianami dłoniowymi i podeszwowymi jest najważniejsza.8 Tak więc, jeśli praktycy mogą osiągnąć pewien klirens blaszek, a tym samym zmniejszyć ból i niepełnosprawność fizyczną, całkowity klirens niekoniecznie jest wymagany., Dlatego można uniknąć zwiększenia dawki leków ogólnoustrojowych prowadzących do niepożądanych działań niepożądanych leku.8 ponadto, nietradycyjne terapie, w tym radioterapia lub prąd interferencyjny, mogą być opcjami w opornej na leczenie chorobie palmoplantarnej. Ze względu na to, że nie badano tych metod w dużych badaniach klinicznych ani w przypadku długotrwałych działań niepożądanych, nie są one uważane za pierwsze rzuty i powinny być stosowane dopiero po rozważeniu ryzyka i korzyści.,
łuszczyca Palmoplantarna (PPP) jest miejscową postacią łuszczycy i może objawiać się w wielu różnych wzorach morfologicznych, od głównie zmian krostkowych do zagęszczonych, hiperkeratotycznych blaszek i wszystkiego pomiędzy. 5 PPP charakteryzuje się rumieniem, hiperkeratozą z otaczającym lichenifikacją i gruboziarnistą skalą, powodującą łuszczenie, powstawanie pęcherzy, strupów, pęknięć i krwawień. Objawy te mogą znacząco zakłócać czynności, uniemożliwiając pacjentom zamykanie rąk lub wygodne chodzenie na nogach, prowadząc do znacznej niepełnosprawności i obniżenia jakości życia., Zmiany 3,5,6,7 PPP są często związane z łuszczycowymi blaszkami gdzie indziej, ale mogą występować w izolacji. 5,8 w przypadku braku uogólnionej łuszczycy, PPP może występować podobnie do wyprysków, takich jak drażniące i / lub alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, dyshidrotic wyprysk, atopowe zapalenie skóry, grzybica grzybica, infekcje i keratoderma palmoplantar, co utrudnia diagnozę. 3,9 ta postać łuszczycy może zaczynać się lub być nasilona przez zjawisko Koebnera i należy poinformować pacjentów, aby nie usuwali skali fizycznie., Rozróżnienie między PPP a ręcznym zapaleniem skóry jest również trudne histologicznie, ze znacznym nakładaniem się wyników histologicznych. 9 PPP może prowadzić do niepełnosprawności funkcjonalnej i społecznej, która w niektórych badaniach jest uważana za większą niż łuszczyca zwykła (plackowata) ze względu na wyraźną zachorowalność związaną z chorobą. 6,8,11 biorąc pod uwagę fizyczne ograniczenia posiadania łuszczycy na podeszwach lub stopach, pacjenci ci często cierpią z powodu wielkiej niepełnosprawności fizycznej i dyskomfortu. 5,7,12 podczas gdy dłonie i podeszwy stanowią stosunkowo małą powierzchnię ciała, ich zaangażowanie może prowadzić do ciężkiej choroby., Chociaż PPP ma niszczycielski wpływ na jakość życia, istnieje bardzo niewiele dużych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych badających ten stan. 10,13 wybór leczenia zależy od ciężkości i lokalizacji łuszczycy, a także skutków ubocznych leków, preferencji pacjenta i ograniczeń finansowych. Celem niniejszego przeglądu jest zbadanie dostępnych danych na temat leczenia łuszczycy palmoplantarnej i jej unikalnych wyzwań.,
leczenie miejscowe
leczenie miejscowe może być trudne w niektórych obszarach ciała, szczególnie w skórze głowy, dłoniach i podeszwach oraz obszarach międzyzębowych, a schematy leczenia muszą być dostosowane do tych obszarów. 14,15 w szczególności PPP jest stosunkowo odporny na nawet najsilniejsze terapie miejscowe, prawdopodobnie ze względu na grubość skóry dłoni i podeszwy. 3,5,11,16,17 powszechnie stosowane miejscowe leki na łuszczycę obejmują kortykosteroidy, analogi witaminy D, keratolityki, antralina, smoła węglowa i tazaroten., Mogą być stosowane pojedynczo lub w różnych kombinacjach i mogą być stosowane pod okluzją. 18 smoły zostały wykorzystane do PPP, i surowa maść ze smoły węglowej z lub bez miejscowego steroidu pod okluzji odnotowano być skuteczne.19,20 w jednym badaniu przeprowadzonym przez Kumar i wsp., u 76,5% pacjentów leczonych 6% surową maścią ze smoły węglowej w trybie occlusion co noc przez 8 tygodni stwierdzono ponad 50% poprawę bez zgłaszanych działań niepożądanych. W porównaniu z 45,5% pacjentów leczonych wazeliną białą i kwasem salicylowym., Podobnie, 39 pacjentów z PPP podawano dwa razy w tygodniu maść calcipotriol w postaci okluzji na noc lub dwa razy na dobę miejscowo, nieoclusive, stosowanie tej samej maści przez 6 tygodni. Pod koniec leczenia analiza wyników wykazała, że maść okluzyjna calcipotriol stosowana dwa razy w tygodniu była tak samo skuteczna jak stosowanie dwa razy na dobę. Ponadto nie odnotowano istotnych niekorzystnych skutków. Działanie kalcypotrienu wiąże się z zależnym od dawki zmniejszeniem proliferacji keratynocytów, co czyni go dobrym rozwiązaniem w przypadku zaburzeń hiperproliferacji naskórka., Badano również stosowanie miejscowego metotreksatu w żelu w leczeniu PPP, z niezadowalającymi wynikami. 23
PUVA I NB-UVB
terapia światłem jest uznanym sposobem leczenia łuszczycy, w tym szerokopasmowego UVB (BB-UVB) i wąskopasmowego UVB (NB-UVB) w zakresie od 311 nm do 313 nm. Jednak niewiele badań klinicznych bada te sposoby w PPP. Wykazano również, że miejscowe leczenie psoralenem i ultrafioletem a (PUVA) jest skuteczne w leczeniu PPP, choć niewiele wiadomo na temat skuteczności i bezpieczeństwa miejscowego NB-UVB., W jednym dwustronnym badaniu porównawczym NB-UVB i PUVA podawano trzy razy w tygodniu przez okres 9 tygodni. Po stronie leczonej PUVA stwierdzono poprawę o 61% w porównaniu z 43% Po stronie leczonej NB-UVB (n = 25). Wyniki te zostały potwierdzone w podobnym małym badaniu przeprowadzonym przez firmę Nordal i wsp., w którym 11 pacjentów zgłosiło umiarkowaną lub wyraźną poprawę po stronach leczonych miejscowo PUVA. W innym badaniu przeprowadzonym przez Davida i wsp., miejscowa terapia psoralen-ultrafiolet a skutecznie oczyściła 40% pacjentów po średnio 2,8 miesiącu i 27,3 leczeniu., Ponadto u kolejnych 40% pacjentów nastąpiła poprawa w przebiegu choroby dzięki temu leczeniu. Skuteczność NB-UVB i PUVA porównywano w łuszczycy typu plackowatego i wykazują one mniejsze różnice w skuteczności klinicznej, co można wyjaśnić niższym przenikaniem NB-UVB w porównaniu z PUVA przez pogrubioną warstwę rogową skóry palmoplantarnej. Działania niepożądane PUVA obejmują ryzyko fototoksyczności i zmian pigmentowych, w tym hiper i hipopigmentacji. 27,28 głównym ryzykiem wystąpienia NB-UVB jest rakotwórczość, w szczególności nowotwory skóry bezmelanoma., Jednak rakotwórczość Z NB-UVB jest tematem kontrowersyjnym.
Laser Excimerowy
monochromatyczne światło excimerowe (MEL) emitujące przy 308 nm jest formą NB-UVB o różnych zastosowaniach. W kilku badaniach potwierdzono stosowanie Mel jako skutecznej terapii PPP. MEL ma wiele zalet, w tym dokładniejsze celowanie zmian, unikanie niepożądanych uszkodzeń promieniami UV w obszarach zdrowej skóry, krótszy czas leczenia i szybszy klirens oraz wysoka zgodność pacjenta., 29,30 zaproponowane hipotetyczne mechanizmy działania MEL obejmują zmiany w cząsteczkach związanych z apoptozą, znaczne zubożenie komórek T i zmniejszoną proliferację keratynocytów. Nistico i wsp. zgłaszali całkowity odsetek remisji u ponad 50% pacjentów z PPP. Do uzyskania odpowiedzi klinicznej wymagana była średnio jedna sesja tygodniowo przez 12 tygodni i całkowity zakres dawek od 4 J / cm2 do 12, 5 J / cm2. Han i wsp. wykazali podobną poprawę u 30 pacjentów z PPP, którzy ukończyli 16 zabiegów z 308 nm MEL dwa razy w tygodniu lub 25 zabiegów podawanych raz w tygodniu., Lepsze wyniki uzyskali Cappugi i wsp. oraz Campolmi i wsp., którzy wykazali poprawę w zakresie od 75% do 100% W przypadku MEL u pacjentów z PPP bez nawrotu w 16-tygodniowym okresie obserwacji. 32,33 w innym raporcie, U 17 pacjentów z łuszczycą krostkową palmoplantarną stwierdzono średnią poprawę o 79%, która była znacznie wyższa niż u pacjentów z łuszczycą typu plackowatego.Mel wahał się od 250 mJ/cm2 do 350 MJ / cm2 i średnio 5, 3 zabiegów., W badaniach tych preparat Mel można było stosować z większą płynnością ze względu na jego zdolność do bardziej selektywnego celowania w płytkę łuszczycową, co skutkowało krótszym czasem leczenia i mniejszą dawką rumienia niż w przypadku poprzednich metod terapii światłem, takich jak NB-UVB. 24,34 choć ostatnio zaprzecza pracy Goldinger et al, pozytywne wyniki tych małych prób nie zostały jeszcze potwierdzone przez badania na większą skalę., 35
tradycyjne terapie ogólnoustrojowe: metotreksat, Cyklosporyna, retinoidy
choroby dłoni i podeszwy często wymagają stosowania terapii ogólnoustrojowych, takich jak retinoidy, cyklosporyna i metotreksat. 3,5 tradycyjne ogólnoustrojowe metody leczenia łuszczycy, w tym retinoidy, cyklosporyna i metotreksat, wykazały pewne korzyści, ale pacjenci są narażeni na te same ogólnoustrojowe działania toksyczne związane z uogólnionym leczeniem łuszczycy., 6,17 w jednym badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Adisena i wsp., dokonano przeglądu Wykresów 62 pacjentów z PPP i 52 pacjentów z łuszczycą krostkową palmoplantarną, A U 17 z 62 pacjentów stwierdzono znaczną poprawę po zastosowaniu miejscowych kortykosteroidów (n=12) lub kalcypotriolu (N=5). Pozostali pacjenci byli leczeni metodami ogólnoustrojowymi. Początkowo najczęściej stosowanym lekiem była acitretyna (n=24), rzadziej przepisywano miejscowo PUVA (n=12) i metotreksat (N=9). Wyraźną poprawę obserwowano odpowiednio u 53%, 47% i 53% pacjentów leczonych akitretyną, metotreksatem i doustnym PUVA., Cylosporyna nie była stosowana w pierwszej linii. 5
Biologics
PPP jest często oporny na konwencjonalne leczenie. Chociaż nie ma bezpośrednich badań klinicznych, uważa się, że leki biologiczne, takie jak adalimumab, etanercept i alefacept (odpowiednio Humira, Enbrel i Amevive), oferują bardziej ukierunkowane leczenie z lepszą tolerancją w porównaniu z lekami tradycyjnymi, takimi jak acitretyna, metotreksat i cyklosporyna., Przeprowadzono również wiele badań, w których oceniano leczenie opornego na leczenie PPP efalizumabem (Raptiva), który od tego czasu został wycofany z rynku w oparciu o związek ze zwiększonym ryzykiem postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), rzadkiej i zwykle śmiertelnej choroby ośrodkowego układu nerwowego. 11,38,39 chociaż nie jest dostępny w tym czasie, lek ten powodował usunięcie zmian w często krótkim czasie (27% do 33% osiągnęło PASI 75 po 12 tygodniach leczenia, a 44% leczonych pacjentów osiągnęło PASI 75 po 24 tygodniach leczenia)., Należy zauważyć, że przeprowadzono wiele badań, w których oceniano wpływ leków biologicznych, takich jak etanercept, alefacept i adalimumab, na pacjentów z krostką palmoplantarną, która jest odrębnym podmiotem Nie omówionym w niniejszym artykule. 42-46 ponieważ pacjenci z PPP stanowią niewielki odsetek całkowitej populacji pacjentów z łuszczycą, a ponieważ choroba jest ograniczona i często spada poniżej 10% kryteriów włączenia do badań ogólnoustrojowych, konieczne jest wiele pracy w tej dziedzinie.,
Inne metody leczenia
oprócz tradycyjnych leków ogólnoustrojowych i biologicznych, wiele leków stosowano poza etykietą, w tym kolchicynę. 16,47 odnotowano również pojedyncze przypadki wykazujące skuteczność prądu interferencyjnego i radioterapii. 7,48 biorąc pod uwagę niedostatek literatury do leczenia PPP za pomocą tych terapii, Dostawcy mogą nie być świadomi tych opcji lub mieć możliwości ich zapewnienia., Duże badania kliniczne oceniające leczenie systemowe choroby palmoplantar nie istnieją, po części dlatego, że czyste PPP bez zaangażowania gdzie indziej wpływa mniej niż 5% powierzchni ciała, kryteria, które nie mieszczą się w 10% wymogu powierzchni ciała dla większości badań ogólnoustrojowych, a po części dlatego, że ta forma łuszczycy jest tak recalcitrant do leczenia., 3 chociaż nie ma algorytmu leczenia PPP, ogólnie przyjmuje się, że pacjenci są leczeni początkowo miejscowymi lekami, w tym miejscowymi kortykosteroidami w połączeniu z niesteroidami, takimi jak analogi witaminy D, podobnie jak leczona jest łuszczyca typu plackowatego. 7 Jeśli zadowalające leczenie nie zostanie osiągnięte w odpowiednim czasie, jako leczenie pierwszego rzutu dodaje się ogólnoustrojowe retinoidy, takie jak acitretyna. Osiągnięto 5 wskaźników sukcesu do 53%. 5 PUVA można dodać do schematu leczenia, jeśli ten pierwszy nie jest skuteczny, chociaż literatura jest ambiwalentna co do jego skuteczności., Ponadto można rozważyć leczenie metotreksatem lub cyklosporyną, chociaż te terapie ogólnoustrojowe są związane ze znaczną toksycznością i nie są zwykle uważane za leczenie pierwszego rzutu. Alternatywnie w wielu małych badaniach i raportach przypadków wykazano, że leki biologiczne są skuteczne w przypadku PPP. Ostatnio lasery, takie jak laser excimerowy, zyskują na popularności i mogą być stosowane w połączeniu z terapią miejscową lub ogólnoustrojową., 49
podsumowanie
podsumowując, PPP jest pleomorficzną, historycznie trudną do wyleczenia postacią łuszczycy, która wcześniej nazywana była „oporną erupcją dłoni i podeszw. 3 ” większość pacjentów będzie wymagała leczenia ogólnoustrojowego, a wskaźniki skuteczności acitretyny, metotreksatu i doustnego PUVA w literaturze wynoszą odpowiednio około 53%, 47% i 53%. Leki biologiczne, takie jak alefacept, adalimumab i etanercept mogą być również przydatne, chociaż większość badań zakończonych dla PPP zbadano efalizumab, który nie jest już dostępny na rynku., W przypadkach opornych na leczenie można również próbować alternatywnych metod leczenia, takich jak prąd interferencyjny i radioterapia, chociaż te alternatywy mogą nie być łatwo dostępne. Często, leczenie skojarzone jest wymagane do osiągnięcia znacznego klirensu, choć czy osiągnięcie remisji płytki nazębnej jest tak ważne, jak zmniejszenie niepełnosprawności nie zostało jeszcze wypłukane w literaturze. Jedno jest pewne, potrzebne są bardziej randomizowane, kontrolowane badania kliniczne na dużą skalę, aby zapewnić algorytm leczenia dla praktyków leczących tę trudną chorobę., Dr Frankel jest klinicznym stypendystą dermatofarmakologii w dziale dermatologii w Mount Sinai Medical Center, Nowy Jork, NY. Dr Goldenberg jest adiunktem Dermatologii i patologii, dyrektorem medycznym dermatologii Wydziału praktyki, Mount Sinai School Of Medicine w Nowym Jorku. Posiada uprawnienia w zakresie dermatologii i Dermatopatologii. Ujawnianie informacji: autorzy nie mają konfliktu interesów z materiałami zawartymi w tym artykule.