Frontiers in Medicine (Polski)

wprowadzenie

świąd neuropatyczny (NP) jest związany z uszkodzeniami neuronalnymi lub glejowymi (1) w dowolnym miejscu na szlaku czuciowym układu nerwowego (2). Często jest słabo zdiagnozowany, chociaż dotyka ~8% osób z przewlekłym świądem, który jest dość wysoki dla ogólnej populacji (3). Zarówno zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jak i obwodowego układu nerwowego (PNS) mogą wywoływać NP., Obecnie patogeneza NP wymaga dalszych wyjaśnień (4).

diagnoza NP może być trudna. Badanie dermatologiczne i neurologiczne związane z badaniami paraklinicznymi (tomografia komputerowa, MRI lub biopsje skóry) może być konieczne w celu potwierdzenia diagnozy (5). Na przykład, MRI lub CT-scan jest zalecane w brachioradial świąd lub notalgia paresthetica zidentyfikować kompresji korzenia (3, 6).

niektóre odczucia są czasami związane z NP: pieczenie, mokre odczucia, wstrząsy elektryczne, mrowienie i ból (3, 7)., Badanie kliniczne może również określić alloknezę (tj. swędzenie lub świąd wywołane przez bodziec, który zwykle nie jest świądem) lub hiperkinezę (tj. nieprawidłowy stan świądu, w którym normalnie świąd wywołuje większy niż normalny czas trwania i/lub wielkość swędzenia) (2, 5). Allokneza jest dość podobna do allodynii, która jest powszechnym zjawiskiem w bólu neuropatycznym, w którym nieszkodliwy bodziec może wywoływać ból. Leczenie jest również trudne, ponieważ wspólne leki przeciwświądowe są często nieskuteczne dla NP (leki przeciwhistaminergiczne, steroidy miejscowe).,

naszym celem było opracowanie kwestionariusza przesiewowego dla NP, podobnie jak poprzednio wykonanego dla bólu neuropatycznego. Rzeczywiście, opracowanie prostego kwestionariusza opartego na werbalnym samoraportowaniu jakościowych aspektów bólu (takich jak palący ból lub wstrząsy elektryczne) znacznie poprawiło diagnozę i zarządzanie bólem neuropatycznym w ostatniej dekadzie (8).

według naszej wiedzy nie ma badań porównujących objawy świądu neuropatycznego i nie neuropatycznego (NNP). Celem tego badania było porównanie właściwości NP i NNP w celu opracowania nowego kwestionariusza diagnostycznego NP., Zainspirowała nas metodologia Bouhassira et al. kiedy opracowali kwestionariusz douleur Neuropathique 4 (DN4) do diagnostyki bólu neuropatycznego (8).

pacjenci i metody

pacjenci

do badania włączono osoby dorosłe ze świądem o co najmniej umiarkowanym nasileniu (średnia lub rzeczywista ≥3 na 10 w skali numerycznej)., Kryterium włączenia do grupy NP było rozpoznanie NP wśród małej neuropatii włóknistej (SFN), polineuropatii, niealgii parestetyki, po radioterapii, świądu ramienno-ramiennego lub tylnej mielopatii szyjki macicy. Diagnoza opierała się na badaniu klinicznym i potwierdzona badaniami paraklinicznymi w razie potrzeby: biopsje skóry wykazujące zmniejszoną gęstość włókien nerwowych w dystalnej nodze dla SFN, tomografii komputerowej lub MRI w celu poszukiwania etiologii notalgii parestetyki lub świądu ramienno-ramiennego, elektroneuromyografia dla polineuropatii., W grupie NNP kryterium włączenia było rozpoznanie swędzącego zapalenia skóry (łuszczyca, wyprysk) lub świądu psychogennego. Kryteria wykluczenia były następujące: pacjenci w wieku poniżej 18 lat, niezdolność do wypełnienia kwestionariusza z powodu upośledzenia funkcji poznawczych lub fizycznych oraz świąd o nieznanym lub mieszanym pochodzeniu.

Pacjenci rekrutowani byli podczas hospitalizacji lub konsultacji na oddziale dermatologicznym czterech ośrodków: szpitali Brest, Rennes, Nantes i Quimper, z kwestionariuszami przekazanymi im bezpośrednio.,

badanie przeprowadzono za pisemną zgodą wszystkich pacjentów.

opracowanie kwestionariusza

na podstawie doświadczenia klinicznego i analizy literatury do skonstruowania tego badania zgłosiliśmy listę objawów podmiotowych i przedmiotowych, które mogą być związane z NP (2-4, 7, 9). Kwestionariusz pochodzący z tej listy zawierał pytania w celu określenia historii objawów, cech świądu, częstotliwości, lokalizacji, intensywności i czynników modulujących świąd.,

w odniesieniu do cech świądu oceniono obecność następujących czynników czuciowych: ból, mrowienie, mrowienie, mrowienie, szczypanie, pieczenie, wstrząsy elektryczne, drętwienie i bolesne zimno.

zadawano również pytania o różne czynniki pogarszające i łagodzące. Kwestionariusz ten nie miał być wyczerpujący i celowo ograniczał się do minimum prostych pytań. Ankieta była oparta tylko na wywiadzie dla pacjenta i miała 2 strony. Szacowany czas na wypełnienie ankiety wynosił około 5 min.,

Analiza statystyczna

wszystkie dane zostały przeanalizowane przy użyciu RStudio w wersji 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, USA). Nasze badania zostały przeanalizowane metodami opisowymi i analitycznymi. Zmienne ilościowe zostały opisane przy użyciu średniej i odchylenia standardowego. Środki zostały porównane z testem t Studenta. Zmienne jakościowe zostały opisane za pomocą częstotliwości i procentów. Dla każdej pozycji porównano odsetek pozytywnych odpowiedzi pomiędzy dwiema populacjami: NP i NNP za pomocą testu Chi2 lub dokładnego testu Fishera w przypadku małych rozmiarów próbek., Dla wszystkich analiz statystycznych błąd typu 1 został ustalony na 5%. Deskryptory sensoryczne i czynniki modyfikujące świąd, które korelowały ze świądem neuropatycznym (np), oceniano w pierwszej kolejności za pomocą analizy regresji logistycznej. Aby wyeliminować potencjalne czynniki zakłócające, każdy element został przetestowany pod kątem niezależności za pomocą wielowymiarowej analizy regresji krokowej., Aby ocenić skuteczność predykcyjną kwestionariusza diagnostycznego NP w oparciu o niezależne czynniki predykcyjne kliniczne, narysowano krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (Roc) oraz obliczono czułość/swoistość.

wyniki

pacjenci zostali włączeni między marcem 2016 a listopadem 2017. W grupie NP wysłano 99 kwestionariuszy, a odpowiedzi udzieliło 59 pacjentów (odsetek odpowiedzi 59,6%). Czterech pacjentów zostało wykluczonych z powodu małej intensywności świądu, a dwóch odmówiło udziału w badaniu., W grupie NNP podczas konsultacji lub hospitalizacji udzielono 35 ankiet (15 w Breście, 8 w Rennes, 5 w Nantes i 7 w Quimper). 44 kwestionariusze wysłano do pacjentów spełniających kryteria włączenia, którzy w tym samym okresie byli hospitalizowani z powodu świądu dermatologicznego w oddziale dermatologii szpitala uniwersyteckiego w Brześciu. 21 pacjentów odpowiedziało na leczenie (wskaźnik odpowiedzi 47,7%), a dwóch pacjentów zostało wykluczonych z badania z powodu małej intensywności świądu. Łącznie do grupy włączono 107 pacjentów: 53 w grupie NP i 54 w grupie NNP., Cechy demograficzne i etiologie świądu przedstawiono w tabeli uzupełniającej 1. Charakterystyka świądu u NP i NNP przedstawiono w tabeli 1.

Analiza jednostkowa

dotycząca deskryptorów sensorycznych, drgania (p = 0, 030) i wstrząsy elektryczne (p = 0, 024) były istotnie związane z NP (rysunek dodatkowy 1)., W odniesieniu do czynników modyfikujących świąd zaproponowano listę czynników potencjalnie wpływających na świąd (nasilają, nie wpływają lub łagodzą świąd). Porównanie obu grup przedstawiono w tabeli 2. Aktywność znacznie pogorszyła NP, podczas gdy stres znacznie pogorszył NP. Jeśli chodzi o czynniki łagodzące, porównanie obu grup przedstawiono w tabeli 3: zimna temperatura otoczenia znacznie zmniejszyła NP.

Multivariate Analysis

pięć niezależnych klinicznie czynników predykcyjnych

pięć kryteriów było istotnie bardziej obecnych w NP niż w NNP: obecność skrętów, brak pieczenia, pogorszenie z aktywnością, brak pogorszenia ze stresem, ulga z zimną temperaturą otoczenia.

swoistość i czułość

wynik dwóch na pięć kryteriów był optymalny do rozróżnienia NP od NNP z czułością 76% i swoistością 77%. Nikt nie miał pięciu kryteriów. Model wielowymiarowy uzyskał pole pod krzywą 0,80., Krzywa ROC można zobaczyć na rysunku dodatkowym 2.

dyskusja

nasze badanie jako pierwsze porównuje cechy kliniczne NP i NNP. Celem pracy było stworzenie kwestionariusza diagnostycznego podobnego do DN4 (8), który uzyskano porównując objawy u pacjentów cierpiących na ból pochodzenia neuropatycznego lub nie neuropatycznego. Ten 10-elementowy kwestionariusz jest oparty na wywiadzie dla pacjenta i badaniu klinicznym. Każdy wynik dodatni otrzymuje 1 punkt. Całkowita liczba punktów równa lub większa niż 4 jest niezbędna do rozpoznania bólu neuropatycznego., Uproszczona wersja (zwana DN4-i) może być używana wyłącznie w oparciu o wywiad z pacjentem. Wartość odcięcia w diagnostyce bólu neuropatycznego wynosi 3 w tej uproszczonej wersji. DN4 – i jest pomocnym narzędziem do identyfikacji bólu neuropatycznego w badaniach klinicznych i codziennej praktyce. Stosując podobną metodologię proponujemy nowe narzędzie do diagnostyki NP, które nazwaliśmy neuropatycznym świądem 5( NP5), bazując na istotnych różnicach (p < 0.05) pomiędzy NP i NNP., 5 pytań (1 punkt, jeśli odpowiedź jest pozytywna) to:

– czy świąd jest związany z twinges,

– czy świąd jest związany z pieczeniem,

– czy świąd jest gorszy z aktywnością,

– czy świąd jest gorszy ze stresem

– czy świąd jest łagodzony przez zimną temperaturę otoczenia.,

w literaturze wykazano, że NP towarzyszy ból, allodynia, parestezja, hipo – lub hiper-estezja, wstrząsy elektryczne i twinges (3, 4, 10), co jest zgodne z naszymi Wynikami. Twinges były szczególnie zgłaszane w swędzenie i ból związane z półpaścem (10). Świąd jest pośredniczony przez nisko przewodzące niezmielone włókna C (mechano – i niewrażliwe na ciepło), które funkcjonalnie różnią się od włókien C biorących udział w mediacji bólu (5, 11)., Pierwotne włókna aδ są również zaangażowane w mediację świądu, szczególnie w zjawisku alloknezy i hiperkinezy z powodu dostępu do świądoceptywnych neuronów rogu grzbietowego. Istnieją złożone interakcje między przewodzeniem bólu i świądu na poziomie kręgosłupa (11). NP rzekomo towarzyszy ból neuropatyczny (4, 12), który odnosi się do wszystkich bólów inicjowanych lub powodowanych przez pierwotną zmianę lub dysfunkcję układu nerwowego, zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad bólem (IASP).,

Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że ból jest również często zgłaszany w NNP, takich jak wyprysk, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, świerzb i pokrzywka (13). Inne ostatnie badania podkreśliły, że ból skóry jest częstym i uciążliwym objawem w atopowym zapaleniu skóry (14). Stąd ból nie może być stosowany do rozróżniania świądu związanego z uszkodzeniem nerwu od NNP. Podobnie było w obu grupach., W literaturze objawy te i czynniki modyfikujące zostały opisane za pomocą NP (3, 7, 15). Z drugiej strony Francuskie badanie podkreśliło również, że użądlenia (tj. mrowienie), a także łagodzenie zimną wodą były częstymi objawami świądu dermatologicznego (7). W związku z tym nie są one specyficzne dla NP.

, Należy również zauważyć, że inne czynniki wyzwalające były podobne między dwiema grupami: pocenie się, tarcie, noszenie niektórych ubrań, gorąca woda i gorąca temperatura otoczenia są powszechne w świądu o różnym pochodzeniu (7, 13, 15, 16). Ponadto intensywność i częstość występowania świądu były podobne w obu grupach. Przyjemność z drapania była podobna również w NP i NNP.

odkryliśmy również, że trzy czynniki modulujące były znacząco różne w obu grupach: NP był zwolniony z powodu niskiej temperatury otoczenia, zwiększony z aktywnością, ale nie pogorszył się z powodu stresu. Hoitsma et al., odnotowano również, że aktywność była czynnikiem pogorszenia SFN (17). Cel ten nie był specyficzny dla swędzenia, ale wszystkie objawy SFN. Bernhard i in. podkreślono, że świąd ramienno-ramienny może być złagodzony przy stosowaniu na zimno, jak w patognomonicznym „znaku pakowania lodu”, chociaż nie odnotowano zimnej temperatury otoczenia (6).

stres jest częstym czynnikiem pogarszającym świąd Dermatologiczny w literaturze (18). Co zaskakujące, ten czynnik modulujący znacznie różnił się między obiema grupami, ponieważ stres znacznie pogorszył NNP., Może to być związane z dużą liczbą pacjentów z psychogennym świądem w naszej próbie (20% NNP). W literaturze, Dalgard et al. podkreślił, że istnieje silny związek między swędzenie i czynniki psychospołeczne (18). W tym norweskim badaniu osoby zgłaszające swędzenie były bardziej zmartwione, doświadczyły bardziej negatywnych wydarzeń życiowych i miały gorsze wsparcie społeczne. Inne norweskie badanie wykazało takie same wyniki u młodzieży (19).

należy wziąć pod uwagę pewne ograniczenia badań., Nie zdecydowaliśmy się na ocenę alloknezy, hiperknezy lub testu ice cube, ponieważ ocena kliniczna byłaby konieczna, chociaż badanie celowo opierało się na wywiadzie bez badania klinicznego. Dalsze badania mogłyby dodać badanie kliniczne do wywiadu z pacjentem w celu zwiększenia informacji zebranych na temat pięciu objawów specyficznych dla wywiadu w celu uzyskania wyniku diagnozy dla NP w rutynowej praktyce.,

Zwykle rozpoznanie grzybicy neuropatycznej opiera się na obecności objawów klinicznych, nieprawidłowych wrażeń i objawów neurologicznych i/lub lokalizacji wzdłuż dermatomów i często może być proste. W poprzednim artykule (4) zasugerowaliśmy, że „po dokładnym badaniu dermatologicznym i neurologicznym należy przeprowadzić badania parakliniczne w celu potwierdzenia diagnozy i etiologii choroby. Sugerowane testy obejmują biopsje skóry w celu pomiaru gęstości IENF, a także elektromiografię, badania przewodnictwa nerwowego, QST i MRI.,”Wykorzystaliśmy tę metodologię, aby uzyskać diagnozę. Według naszej wiedzy, nie ma konsensualnych kryteriów diagnostycznych dla NP. Decydujemy się na włączenie heterogenicznej grupy pacjentów nie będących neuropatykami, aby umożliwić porównania z pacjentami neuropatycznymi, tak jak wcześniej uczyniono to dla badania nad bólem neuropatycznym (8).

pomimo różnic statystycznych między dwiema grupami (NP i NNP), znaczenie kliniczne niektórych z przedstawionych różnic należy interpretować ostrożnie., Zwłaszcza jeśli chodzi o brak pieczenia, który pomimo statystycznie istotnej różnicy między NP i NNP, odsetek chorych wydaje się prawie podobny w obu grupach. Podsumowując, pięć pytań naszego narzędzia neuropatyczny świąd 5 (NP5) można poprosić o pomoc w diagnozowaniu NP. Dwa lub więcej pozytywnych kryteriów przemawiają za NP o czułości 76% i swoistości 77%. Dalsze badania walidacyjne są potrzebne do zewnętrznej walidacji kwestionariusza, jak Bouhassira et al. did for the development of the neuropathic pain questionnaire (20)., Wybór 5 pytań do diagnozy NP zostanie potwierdzony (lub nie). Ponadto bardzo interesujące byłyby inne badania porównujące pacjentów ze świądem neuropatycznym i pacjentów ze świądem związanym z innymi schorzeniami (nerkowymi, wątrobowymi lub innymi).

Deklaracja Etyczna

ocena etyczna i zatwierdzenie nie były wymagane do tego badania zgodnie z ustawodawstwem krajowym i wymogami instytucjonalnymi.

author Contributions

JH, EB i LM napisali manuskrypt. Prace zaprojektował EB i LM., Wszyscy autorzy dokonali akwizycji, analizy lub interpretacji danych dla danych, dokonali rewizji manuskryptu i udzielili zgody na publikację treści.

Oświadczenie o konflikcie interesów

autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone w przypadku braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Materiały uzupełniające