Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Polski)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Director, Southern Ortopedic Foot & Ankle Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
anklesociety; board of Directors, American Academy of Orthopaedic Surgeons;orthopedic surgeon, California Pacific Medical Center, San Francisco, California

Ronald W. Smith,MD: Dr., Pfeffer, choć wykładał Pan leczenie operacyjne zapalenia powięzi podeszwowej, miał pan duże zainteresowanie studiowaniem metod leczenia nieoperacyjnego i zajmował się problematyką odszkodowań pracowniczych. Chciałbym zadać Państwu pytania, które dotyczą po części tych perspektyw.

mówi się, że zapalenie powięzi podeszwowej jest najczęstszym problemem wśród dorosłych w ogóle, a także w przypadku rekompensat pracowniczych. W jakim stopniu jest to prawdą w Twoim doświadczeniu i czy istnieją dane o skali tego problemu w perspektywie?

Glenn B., Pfeffer, MD: dokładna liczba przypadków bliższego zapalenia powięzi podeszwowej (PPF) jest trudna do określenia. Istnieją szacunki, że od 4 do 8 milionów Amerykanów jest dotkniętych PPF każdego roku.Krajowe banki danych dzielą te przypadki na mniej specyficzne kody ICD-9 i nie śledzą specyficznej diagnozy PPF. Około 4% wszystkich urazów dotyczy PPF.

nie ma wątpliwości, że PPF jest jednym z najbardziej powszechnych urazów pourazowych leczonych wśród pracowników, którzy mają skargi na stopę i kostkę.,Wiemy, że około 10% urazów przy pracy jest związanych ze stopą i stopą, ale nie znam żadnych danych, które konkretnie określają liczbę przypadków PPF.

jednak w ostatnich pięciu latach odnotowano zdecydowany wzrost liczby spraw odszkodowawczych pracowników związanych z PPF w Kalifornii. Przyczyną jest najprawdopodobniej zwiększona świadomość wśród pracowników, że PPF może być uważany za szkodę przy pracy. Jeśli więcej przypadków jest zgłaszanych jako urazy związane z pracą, wyraźnie wzrasta liczba pacjentów, którzy odwiedzają gabinet lekarski i ostatecznie doświadczają niepełnosprawności.,

Smith: z Twojego doświadczenia i danych, które przeglądałeś, jakie są wskaźniki w historii pacjenta, które sugerują, że zapalenie powięzi podeszwy jest urazem pracy?

Pfeffer: dokładna przyczyna PPF pozostaje nieznana;jednak wszystko wskazuje na to,że jest to skumulowany rodzaj urazu, podobny do bocznego zapalenia nadkłykcia łokcia. W rzeczywistości w przeszłości PPF określano jako „piętę tenisową”, podkreślając podobieństwo między tymi dwoma warunkami.,

ostatnio przeprowadzono kilka doskonałych badań Riddle ' a, które potwierdzają, że otyli pacjenci i pacjenci, którzy są na nogach przez większość dnia pracy, są narażeni na ryzyko rozwoju PPF.

w badaniu FDA heel painsyndrome pacjenci byli leczeni falami uderzeniowymi w warunkach ambulatoryjnych.,

dzięki uprzejmości HEALTHTRONICS

Kiedy badam historię pacjenta, aby określić, czy ten stan należy uznać za związany z pracą, w szczególności biorę pod uwagę wagę pacjenta, ilość masy ciała, którą pacjent musi nosić w ciągu dnia pracy i czas, przez który pacjent jest na jego lub jej stóp. Rodzaj obuwia roboczego i powierzchni do chodzenia są również krytycznymi czynnikami.

Jeśli otyłość predysponuje pacjenta do PPF, to z pewnością osoba o normalnej wadze, która jest zobowiązana do noszenia dodatkowej wagi podczas pracy, będzie również predysponowana do tego stanu., Liczba pacjentów z Ppfktóre mają ostry początek bólu w pracy, zgodny z pęknięciem powięziplant, jest bardzo mała. W badaniu przeprowadzonym na 695 ortopedach w całym kraju, 77% z nich uważa, że PPF jest urazem w pracy u osoby, która jest na nogach przez sześć lub więcej godzin w ośmiogodzinnym dniu pracy.

oczywiście istnieją takie czynniki, jak ograniczona zgięcie grzbietowe iOBSZAR, które predysponują osobę do zapalenia powięzi podeszwowej, ale nie są związane ze szczególnymi warunkami pracy., Riddle i współpracownicy wykazali, że osoby z zgięciem kostkowym ograniczonym do mniej niż 0º miały znacznie większe szanse na zapalenie powięzi podeszwowej niż osoby z większym niż 10º zgięciem kostkowym. Wykazały również znacznie większe szanse na zapalenie błony śluzowej podeszwy, gdy wskaźnik masy ciała wynosi 30 kg / m2 w porównaniu do wskaźnika masy ciała normalnego. Przykładem wskaźnika masy ciała 30 kg / m2 jest osoba, która ma 175 cm wzrostu i waży 180 kg.

Jaki rodzaj pracowników jest najbardziej narażony na zapalenie powięzi? Czy przedłużone stanie jest czynnikiem bardziej niż przedłużone chodzenie?, A czy rodzaj powierzchni podłogi odgrywa jakąś rolę?

Pfeffer: wydaje się, że nie ma wyraźnej różnicy między długotrwałym staniem a chodzeniem, chociaż pacjenci, którzy stoją przez dłuższy czas, mogą odnieść pewną korzyść, ponieważ są w stanie utrzymać się na amortyzowanej macie. Warcaby detaliczne są dobrym przykładem pacjentów, którychi którzy są w stanie korzystać z maty.

waga noszona przez ludzi ze względu na ich zwiększoną masę ciała lub narzędzia niezbędne do ich handlu, a także obuwie i chodniki, są kluczowe. W nowych rekrutach wojskowych, 9% obrażeń stopy i kostki jest PPF., Wiemy z literatury, że zmniejszają się wygodne amortyzowane buty, problemy z nogami i kostkami w wojsku. To samo dotyczy lokalu mieszkalnego.

Jak przydatne są badania kości, MRI, USG i / lub testy elektrodiagnostyczne w potwierdzeniu rozpoznania zapalenia podeszwy? Ponadto, jakie są najlepsze kryteria wychodzenia poza opiekę nieoperacyjnąi decydując się na leczenie chirurgiczne (tj. więcej niż jeden rok objawów, zlokalizowane tkliwość,dodatni skan kości lub MRI)?

Pfeffer: PPF jest diagnozą kliniczną., Często ważne jest, aby uwzględnić inne problemy, takie jak złamanie więzadła piętowego lub guza. Rezonans magnetyczny może mieć bardzo istotną rolę w zaskarżonym przypadku pracowniczym. U pacjentów, którzy przeszli więcej niż sześć miesięcy PPF, MRI zawsze wykazuje znaczne pogrubienie przyśrodkowego pasma powięzi podeszwowej. Normalna grubość tego pasma wynosi około 2 mm do 3 mm, podczas gdy u pacjentów z PPF jest to zwykle podwójne., Jeśli dana osoba skarży się na znaczne PPF, które wpływają na jej pracę, a mimo to ma normalny MRI, diagnoza powinna być poważnie zakwestionowana.

dziewięćdziesiąt procent pacjentów z PPF ustępuje z zachowawczym programem rozciągania, szyn nocnych, filiżanek pięty i/lub ortezy, stosowania zastrzyków kortyzonu, modyfikacji obuwia i / lub tymczasowej modyfikacji pracy. Jeśli po sześciu miesiącach na aktywność pacjenta wpływają jego objawy, Jestnajlepsza Opieka operacyjna., W literaturze sugeruje się, że pacjenci z hadymptomami przez ponad rok nie radzą sobie tak dobrze z interwencją chirurgiczną, jak ci, którzy są operowani w okresie od sześciu miesięcy do jednego roku.

Smith: jakie są Twoje preferencje w leczeniu, gdy zalecasz więcej niż opiekę nieoperacyjną: terapię wstrząsową, uwalnianie endoskopowe lub uwalnianie leku?

Pfeffer: dla poszkodowanego pracownika, który ma PPF od ponad pół roku i stwierdzi, że ma to wpływ na jego pracę, polecam usunięcie powięzi podeszwowej., Zachorowalność z częściowego uwolnienia powięzi (endoskopowo) jest bardzo niska w doświadczonych rękach. Mam 85% wskaźnik sukcesu u pacjentów, którzy mieli PPF w jednej stopie.

pacjenci z obustronnym PPF nie radzą sobie jednak równie dobrze. Otwarcie powięzi podeszwowej ma długą rekonwalescencję i wolałbym zobaczyć zwolnienie endoskopowe. Istnieje mniej niż 1% szansa, że osoba pogorszy sięz uwolnieniem endoskopowym. Co najmniej, jego sprawa może zostać doprowadzona do zamknięcia w ciągu dwóch miesięcy od operacji.

wolę nie stosować terapii falami uderzeniowymi w przypadkach pracowniczych., Zmienne wyniki z tym leczeniem u rannych pracownikówprowadziły mnie do uwolnienia endoskopowego jako leczenia z wyboru.

Smith: według wytycznych American Medical Association(AMA), jakie jest „idealne” zaburzenie kończyn dolnych, wktórym istnieją obiektywne dowody zapalenia powięzi podeszwy, takie jak dodatni skan kości i miejscowa tkliwość, ale bez zaniku łydek lub utraty zakresu ruchu?

Pfeffer: jednym z ograniczeń AMAguides jest to, że ból zwykle nie jest głównym czynnikiem oceny utraty wartości.,Zapalenie powięzi podeszwy może być dość wyłączające, a jednak mają niewiele obiektywnych ustaleń.Rzadko występuje zanik łydek lub utrata zakresu ruchu, czynniki, które sąbezpośrednio ratalne. Jednak Przewodniki AMA są tym, czym są zatytułowane-przewodnikami.

lekarz może dać ocenę upośledzenia na podstawie oceny psychologa bólu. Na przykład, w przypadku związanym z zapaleniem powięzi podeszwy podeszwowej może mieć stwierdzone upośledzenie 5% niskiej tremesty na podstawie szacunków lekarza prowadzącego lub oceniającego. Może to być porównywalne do niestabilności stawu skokowego z łagodnym rozluźnieniem radiograficznym na zdjęciach rentgenowskich.,

Smith: z twojego badania, jakie były czynniki największej korzyści w nieoperacyjnym leczeniu zapalenia powięzi podeszwy?

Pfeffer: badaliśmy 256 pacjentów. Zostali oni podzieleni na cztery różne grupy opieki zachowawczej. Grupa z największą korzyścią wykonywała ćwiczenia rozciągające powięzi podeszwowej i używała specyficznej wiskoelastycznej wkładki pięty.

interesujące z tego badania było to, że pacjenci, którzy sami rozciągali Achilles i powięź podeszwową, spisywali się lepiej niż pacjenci, którzy rozciągali się i używali sztywnej ortezy., To ma sens, że stosowanie rigidplastic orthotic nie jest najlepszym sposobem leczenia zapalenia pięty.

nasze badanie dotyczyło tylko początkowego leczenia PPF przez pierwsze osiem tygodni i nie wyciągnęło żadnych wniosków poza pierwszymi ośmioma tygodniami.

Smith: Dr. Alvarez, oprócz doświadczenia w nieoperacyjnym leczeniu zapalenia powięzi podeszwy, był pan jednym z pierwszych badaczy leczenia falami uderzeniowymi zapalenia podeszwy. Chcielibyśmy uzyskać więcej informacji na temat tej współczesnej metody leczenia.,

istnieją co najmniej dwie metody terapii szokowej dostępne dla zapalenia powięzi płucnej. Czy mógłbyś wyjaśnić różnicę i dlaczego wolisz onemethod od innych?

Richard G. Alvarez, MD: istnieją dwa typy urządzeń wytwarzających fale uderzeniowe: wysoka energia i niska energia. Urządzenia niskoenergetyczne zapewniają mniejsze wolumeny ostrości przy płytkiej penetracji tkanki.Urządzenia wysokoenergetyczne zapewniają większą objętość ostrości i przenikają przez tkankę, dzięki czemu można wymieniać więcej energii. Nawiasem mówiąc, urządzenie o wysokiej energii może być stosowane do osteogenezy., W przypadku urządzeń o niskiej energii wymagane są wielokrotne zabiegi, podczas gdy pojedyncze zabiegi z urządzeń o wysokiej energii zwykle wystarczają.

żadne urządzenia niskoenergetyczne nie są obecnie zatwierdzone przez FDA do leczenia zapalenia powięzi podeszwy.

przykładem urządzenia wysokoenergetycznego jest OssaTron, dopuszczony zarówno do zapalenia podeszwy bliższej, jak i łokcia tenisisty. Jest to także jedyne znane urządzenie do produkcjiosteogenezy.

wolę OssaTron, ponieważ jest zatwierdzony przez FDA zarówno na zapalenie powięzi podeszwowej, jak i bliższej i może powodować osteogenezę., Addedplus jest to, że zwykle wymaga jednego leczenia. Wreszcie, od czasu jego zatwierdzenia przez FDA, protokoły leczenia OssaTron nie zmieniły się dla każdej choroby.Pozostałe dwa niskoenergetyczne urządzenia kilkakrotnie zmieniały protokoły leczenia.

Jakie są najczęstsze powikłania związane z tym leczeniem i jakie powikłania powinniśmy się najbardziej obawiać?,

Alvarez: podczas naszych badań FDA z urządzeniem fali uderzeniowej wysokiej energii (OssaTron) napotkaliśmy kilka powikłań, z których większość była związana z drętwieniem,które mogło być spowodowane przez blokadę stawu skokowego i pięty. Wszystko ustąpiło w 12. tygodniu obserwacji.

urządzenia niskoenergetyczne również miały niewiele powikłań, a większość była związana z bólem podczas leczenia. Z żadnym urządzeniem nie doszło do niczego trwałego. Dlatego udowodniono, że technologia fali uderzeniowej lub ortotrypsja są bezpieczne, równoległe do jej siostry, litotryptera. Nawet lepiej, niewielu, jeśli anypatients były gorsze.,

Jaka jest różnica kosztów dwóch rodzajów sprzętu?

OssaTron i EPOS Ultra (DornierMedTech) są porównywalne pod względem kosztów urządzeń. Urządzenie Sonocur (Sonorex), będące urządzeniem Anin-office, jest w przybliżeniu o połowę tańsze niż OssaTron lub EPOSUltra. Jednak ma tylko zastosowanie do łokcia tenisisty. Urządzenie OssaTron jest urządzeniem zatwierdzonym do dwóch zastosowań: pięty i łokcia. Lekarze mają dostęp do urządzenia OssaTron bez żadnych kosztów, chociaż służby zdrowia mogą korzystać z usług chirurgicznych.,

Jaki jest średni koszt w przypadku urządzenia/obiektu?

średni koszt na przypadek urządzenia, personelu urządzenia i kosztów wyposażenia sali zabiegowej, anestezjologii i opieki wspomagającej wynosi około 2250 dolarów.

Jakie są zwykłe opłaty za wyposażenie i wyposażenie w przypadku?

Jaki jest oczekiwany trend kosztowy w ciągu kolejnych pięciu lat? Czy cena spadnie jak widzieliśmy z komputerami?,

Smith: jakie ulepszenia byłyby pożądane w sprzęcie, jeśli w ogóle? A co z ulepszeniami techniki?

Zaczęliśmy od maszyny 2-hertzowej. Zabieg za pomocą maszyny 2-hertzowej trwa około 30 minut. Teraz mamy maszynę 4-Hertzową, która zajmuje połowę czasu na wykonanie procedury. Mogę sobie wyobrazić maszynę 8-Hertzową na przyszłość.,

Smith: gdy jest więcej niż jeden zabieg, w jaki sposób rozmieszczone są zabiegi?

W przypadku Ossatronu, zwykle jeden zabieg jest konieczny dla PPF i łokcia tenisisty. Jednak czasami konieczne jest drugie leczenie po 12 tygodniach dla PPF i po 8 tygodniach dla łokcia tenisisty.

w Epos Ultra zalecane są trzy zabiegi tygodniowo na ból pięty. W przypadku Sonocur zaleca się co tydzień sześć do ośmiu zabiegów na łokcie tenisowe.

Jakie są wymagania dotyczące znieczulenia?,

ze względu na dużą energię i dużą objętość ostrości, do leczenia często stosuje się znieczulenie (krótkie ogólne lub blokowe) z użyciem Ossatronu. W przypadku Epos Ultra i Sonocur technicy mogą zmniejszyć ilość energii dostarczanej do pacjenta, aby pacjent mógł tolerować procedurę.

Jak długo trwa ból pooperacyjny?

Pacjenci otrzymują receptę na DarvocetN100. Rzadko pacjent dostaje receptę wypełnione., Ból po leczeniu z niskoenergetycznym urządzeniem Epos Ultra jest podobnie niski.

Smith: w trakcie pooperacyjnym, kiedy pacjent wraca do początkowego obciążania?

Po zabiegach z użyciem fal uderzeniowych (OssaTron i Epos Ultra) pacjenci wracają do pełnej masy ciała w miękkiej podeszwie buta. Jest to główna przewaga nad procesami wymagającymi nacięcie.

Kiedy mogą spodziewać się pełnobranżowej wagi, takiej, jakiej potrzebowaliby do chodzenia po sklepie spożywczym?,

Chodzenie w sklepie spożywczym jest OK w runningshoe lub innym wspierającym miękkim bucie. Ilość aktywności powinna być zmniejszona o 50% przez dwa do czterech tygodni. Oznacza to, że jeśli pacjent maszeruje trzy mile dziennie przed zabiegiem, spacer zmniejsza leczenie do 1½miles / dzień przez około jeden miesiąc. Podobnie zarządza się działaniami bieżącymi.

czy są pacjenci, u których po okresie sześciu miesięcy lub dłużej rozwija się choroba?,

Nasze badania FDA z jednoroczną obserwacją pokazują, że nawroty w pomyślnie leczonych przypadkach są rzadkie. Gdy to działa, częstość nawrotów wynosi około 4% w jednym roku. Jest to porównywalne do pacjentów leczonych chirurgicznie.

Jakie jest prawdopodobieństwo poprawy sytuacji?

nawroty zapalenia podeszwy bliższej nie były problemem. Jest to podobne do częstości nawrotów udanej operacji, czy jest to zwolnienie endoskopowe lub Procedura otwarta., Z dwóch pierwszych badań FDA, w których brałem udział, pamiętam tylko jeden przypadek. Była pięć lat po leczeniu. Sukcesy odnosiła w rzucie oszczepem.

Smith: czy istnieją czynniki czasu trwania, grubości powięzi podeszwowej na rezonansie magnetycznym lub skanie kości, ostrego pęknięcia w wywiadzie, lub kalcyfikacji w tkankach miękkich powięzi podeszwowej bliższej, które wpływają na wybór pacjentów do leczenia wstrząsowego?

Alvarez: w naszych badaniach jedynym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia falą uderzeniową o wysokiej energii był czas trwania objawów., Ci pacjenci, którzy mieli ból pięty przez mniej niż jeden rok, lepiej niż ci, którzy mieli objawy przez więcej niż jeden rok. Nasze badania nie obejmowałymris lub skany kości. Zdecydowaliśmy się zamówić rezonans tylko dla tych pacjentów, którzy mogą mieć masę na badaniu klinicznym. Rzadko zlecamy rezonans na rozdarcie afascia.

Ostatnio kładziono nacisk na rozciąganie nie tylko łydki, ale także powięzi podeszwowej. Followingendoskopowa fasciotomia podeszwowa, jaka jest rola ćwiczeń rozciągających w rehabilitacji pooperacyjnej?,

w przypadku leczenia przed i po zabiegu rozciąganie jest bardzo ważną częścią naszego protokołu. W rzeczywistości jesteśmy bardzo agresywni. Prosimy pacjentów o rozciąganie się przez jedną minutę 12 razy dziennie, a nie przez 12 minut raz dziennie. Mamy nadzieję, że u pacjentów zwyczaj rozciągania się tak, aby robili to aż do 98 roku życia.

aby to zrobić, prosimy,aby rozciągali się, gdy są na telefonie, wchodząc do budynku, idąc do łazienki, czekając na windzie, getting out ich opieki, itp., Rzadko widzi pacjenta z bliższym podeszwowym zapaleniem błony śluzowej, który ma rozciągnięte sznury pięty.

w świetle artykułu z 2003 roku w Journal of Bone andoint Surgery autorstwa grupy Dr Judy Baumhauer, podkreślającego znaczenie rozciągania powięzi podeszwowej i łydki, dodaliśmy do naszego protocol Masaż powięzi z palcami ręcznie wciągniętymi wod-zgięcie.

okrągły stół kontynuuje w przyszłym miesiącu dyskusje na temat endoskopowej fasciotomii podeszwy i otwartego uwalniania jako leczenia zapalenia podeszwy.,

Część 1: