I. Problem/Stan.
elektrokardiograficzna fala T reprezentuje repolaryzację komorową. Nieprawidłowości fali T są związane z szeroką diagnozą różnicową i mogą być związane z chorobą zagrażającą życiu lub dostarczają wskazówek do choroby w inny sposób niejasne.
w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości fali T na 12-przewodowym elektrokardiogramie, ważne jest, aby przedstawić historię kliniczną pacjenta, aby pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy., Na przykład wysokie, szczytowe fale T u pacjenta, który opuścił trzy cykle dializy, mogą reprezentować hiperkaliemię, podczas gdy wysokie „nadostre” fale T u pacjenta skarżącego się na ostry początek kruszenia, pod mostkiem ból w klatce piersiowej może reprezentować ostry początek przezmuralnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Tak więc historia kliniczna i ustawienie, w którym uzyskuje się EKG, wpływa na prawdopodobieństwo przed badaniem poszczególnych diagnoz w rozważaniu interpretacji nieprawidłowości fali T.
wreszcie, jeśli to możliwe, ważne jest, aby porównać nieprawidłowości odnotowane w 12-ołowiowym EKG do wcześniejszego śledzenia., Porównanie to może być nieocenione w ocenie przewlekłości nieprawidłowości, jak również identyfikacji subtelnych zmian morfologicznych, które nie mogły być w inny sposób oczywiste.
A. Jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?
diagnostykę różnicową nieprawidłowości fal T można podzielić na jednostki chorobowe związane z wysokimi falami T oraz te związane z falami t odwróconymi.,
wysokie fale T
Nadostre fale T wczesnego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST:
wysokie fale T o charakterystycznej, szeroko zakrojonej morfologii pojawiają się w ciągu 0 do 30 minut po całkowitej niedrożności tętnicy wieńcowej i mogą być najwcześniejszym zapisem EKG zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.
W przeciwieństwie do opisanych poniżej jednostek chorobowych, fale T nie są wąskie, nie spiczaste i są symetryczne. Nieprawidłowość powinna być zlokalizowana na terytorium EKG odpowiadającym tętnicy wieńcowej, która jest zamknięta., Nadostre fale T bez uniesienia odcinka ST są zwykle przemijającą nieprawidłowością, występującą w ciągu pierwszych 30 minut po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej. Następnie segment ST zacznie rosnąć, dając bardziej typową morfologię odcinka ST MI.
hiperkaliemia:
hiperkaliemia jest częstą przyczyną wysokich lub szczytowych fal T. Przypomnijmy, że wytwarzanie potencjału czynnościowego miocytów zależy od ustanowienia przezbłonowego gradientu elektrycznego z sodem jako dominującym kationem zewnątrzkomórkowym i potasem jako dominującym kationem wewnątrzkomórkowym., Hiperkaliemia wpływa na ten gradient, zwiększa działanie kanałów potasowych mięśnia sercowego, wpływając na repolaryzację i depolaryzację.
wśród pierwszych objawów hiperkaliemii EKG jest wpływ na fale T. Fale T stają się wąskie, spiczaste i wysokie. Wyobraź sobie chwytanie fali T palcami i ciągnięcie jej w górę. Tak więc zarówno morfologia, jak i wysokość fali T są nieprawidłowe. Nieprawidłowości fal T są rozproszone, postrzegane w pewnym stopniu we wszystkich przewodach EKG, chociaż mogą być bardziej widoczne na niektórych terytoriach., Związane z tym wyniki EKG obejmują zmniejszoną amplitudę fali P, wydłużony czas trwania QRS, progresywne wydłużenie PR oraz, w fazie końcowej, sinusoidalny wzór EKG. Te związane z nimi cechy, gdy są obecne, mogą oświetlić diagnozę, jeśli nie jest jasne, po prostu na podstawie nieprawidłowości fali T.
normalny wariant i zespoły przeciążeniowe:
fale T mogą pojawić się wysokie w ustawieniu EKG., Zwykle występuje u młodych pacjentów i sportowców i manifestuje się jako wysoka fala T w przednich przedkordycznych przewodach (V2-V4)z asymetryczną podstawą składającą się ze stopniowego opadania i nagłego opadania. Wysokie fale T w ustawieniu przerostu lewej komory (jak również związane z nimi warunki powodujące LVH, takich jak kardiomiopatia przerostowa i zwężenie zastawki aortalnej) mogą mieć podobną morfologię z wysokimi, pionowymi falami t obecnymi w przewodach z dominującym napięciem ujemnym.
odwrócone fale T
niedokrwienie:
niedokrwienie mięśnia sercowego jest częstą przyczyną odwróconych fal T., Odwrócone fale T są mniej specyficzne niż depresja odcinka ST w przypadku niedokrwienia i same w sobie nie przekazują złego rokowania(w porównaniu do pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i depresją odcinka ST). Pomimo tego, odwrócone fale T w ustawieniu odpowiedniej historii klinicznej są bardzo sugestywne niedokrwienia.
niedokrwienie może być spowodowane ostrym zespołem wieńcowym spowodowanym pęknięciem płytki miażdżycowej lub czynnikami zwiększającymi zapotrzebowanie na tlen lub zmniejszającymi podaż tlenu, takimi jak ciężka niedokrwistość lub posocznica., Ostre zespoły wieńcowe związane z odwróconymi falami T obejmują niestabilną dławicę piersiową i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, przy czym główną różnicą między tymi dwoma zespołami jest brak lub obecność biomarkerów martwicy miocytów w surowicy, takich jak troponina, CK i CK-MB.
jednym ze szczególnie ważnych zespołów niedokrwiennych związanych z odwróconymi falami T jest zespół Wellensa. Pacjenci z zespołem Wellensa manifestują Głębokie, symetrycznie odwrócone fale T w przednich przewodach przedkordycznych., Te fale T sugerują poważne zwężenie proksymalnej lewej tętnicy wieńcowej zstępującej i, nieleczona, może przejść do dużego przedniego uniesienia ST zawału. Tak więc rozpoznanie tego zespołu w EKG jest krytycznie ważne.
mózgowe fale T:
poważne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może powodować głębokie, symetryczne inwersje fal T w EKG, zwykle rozproszone, a nie ograniczone do jednego terytorium EKG. Obserwuje się również wydłużenie odstępu QT. Uważa się, że nieprawidłowości te wynikają z wydzieliny współczulnej z ośrodkowego układu nerwowego., Specyficzne jednostki chorobowe związane z mózgowymi falami T obejmują krwotok podpajęczynówkowy, masywny udar niedokrwienny, krwiak podtwardówkowy i urazowe uszkodzenie mózgu.
wpływ leków i zaburzenia elektrolitów:
leki, takie jak digoksyna, klasy I I klasy III anty-arytmiki i leki psychoaktywne mogą powodować inwersję fali T, jak również ciężką hipokaliemię, hipomagnezemię i hipokaliemię. Nieprawidłowości są rozproszone, a nie zlokalizowane na terytorium wieńcowym.,
przerost lewej komory:
jak wspomniano powyżej w sekcji na wysokich falach T, przerost lewej lub prawej komory może powodować nieprawidłowości fali T. Przewody, które inwersja fali T evince są zazwyczaj przewodami o dużym napięciu dodatnim, a fala T odbije się odwrotnie niż kompleks QRS. Podobnie jak w przypadku depresji segmentu ST w otoczeniu przerostu komór, te nieprawidłowości fali T są czasami określane jako wzór „szczepu”.,
opóźnienie przewodzenia:
blok lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa powoduje nieprawidłową repolaryzację mięśnia sercowego i może być związane z inwersją fali T. W ustawieniu bloku prawej odnogi wiązki oczekuje się inwersji fali T w przewodach V1-V3. W ustawieniu bloku lewej odnogi pęczka Hisa fale T powinny odchylić się w kierunku przeciwnym do głównego odchylenia QRS (na przykład oczekuje się, że fale T zostaną odwrócone w przewodach V6 i 1, jeśli obecny jest blok lewej odnogi pęczka Hisa). Te inwersje fali T nazywane są „wtórnymi” zmianami fali T, jak w wtórnym do opóźnienia przewodzenia.,
zapalenie osierdzia:
w późniejszych stadiach zapalenia osierdzia mogą występować rozproszone inwersje fali T w 12-leadowym EKG. Sekwencja zmian EKG w ostrym zapaleniu osierdzia ewoluuje w ciągu 2-3 tygodni. Początkowe zmiany obejmują uniesienie odcinka ST, które jest wklęsłe do góry. Następnie fala T staje się odwrócona. Następnie segment ST powraca do wartości wyjściowej, pozostawiając rozproszone inwersje fali T jako izolowaną nieprawidłowość, która następnie normalizuje się.,
zator płucny:
ostry zator płucny na tyle duży, aby spowodować przeciążenie ciśnienia prawej komory może powodować wiele nieprawidłowości w 12-leadowym EKG. Klasyczny wzór „S1Q3T3” składa się z głębokiej fali S W ołowiu i I fali Q z inwersją fali T W ołowiu III. wzór ten jest obserwowany w mniejszości przypadków zatoru płucnego. Inwersje przegrody i przedniej fali T mogą być również związane z dużym zatorem płucnym i reprezentują ostry wzór napięcia prawej komory, czasami z towarzyszącym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa., Najczęstszą nieprawidłowością EKG obserwowaną w zatorowości płucnej jest jednak po prostu tachykardia zatokowa.
hiperwentylacja:
wreszcie hiperwentylacja może powodować głębokie, odwracalne nieprawidłowości odcinka ST. Inwersje fali T i spłaszczenie fali T są czasami obecne bez wyraźnego powodu klinicznego, stąd są określane jako ” niespecyficzne nieprawidłowości fali T.”
B. opisz podejście/metodę diagnostyczną pacjenta z tym problemem.,
podejście diagnostyczne do nieprawidłowości fali T zidentyfikowanych w 12-leadowym EKG obejmuje przede wszystkim rozważenie wskazania do wykonania EKG. Czy badanie miało pomóc w rozpoznaniu zespołu bólu w klatce piersiowej? W odpowiedzi na zaburzenia elektrolitów odnotowane na panelu chemicznym? Jako rutynowe badanie przesiewowe przed rozpoczęciem nowego leku? Każde z tych wskazań wpływa na prawdopodobieństwo przed badaniem chorób wymienionych powyżej w diagnostyce różnicowej i wpłynie odpowiednio na interpretację., Po drugie, porównanie śledzenia do wcześniejszego śledzenia dostarczy cennych informacji na temat przewlekłości nieprawidłowości.
informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.
jeśli zidentyfikowane są wysokie fale T, obecność lub brak bólu w klatce piersiowej, duszność, nudności, obfite pocenie się lub inne objawy wskazujące na ostry zawał mięśnia sercowego mogą sugerować nadostre fale T związane z zawałem mięśnia sercowego., Obecność znanej lub podejrzewanej niewydolności nerek, uzależnienie od dializy i przegląd listy leków może służyć jako ważne wskazówki do diagnozy hiperkaliemii. Podobnie, jeśli zidentyfikowane są inwersje fal T, należy aktywnie określić objawy niedokrwienia serca, jeśli są obecne.
charakterystyczne występowanie opłucnowego bólu w klatce piersiowej, duszności, kaszlu i krwioplucia może sugerować odpowiednio zapalenie osierdzia lub zatorowość płucną. Ból głowy lub raport o nowym deficycie neurologicznym implikowałby mózgowe fale T jako przyczynę inwersji fali T., Przegląd listy leków i wcześniejsze chemikalia surowicy, jeśli są dostępne, jest cenną pomocą diagnostyczną.
manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.
badanie fizykalne może być nierzetelne lub może dostarczyć dodatkowych wskazówek do diagnozy. Ostre niedokrwienie może objawiać się objawami niewydolności serca, takimi jak S3, podwyższonym ciśnieniem żylnym szyjnym lub rales płucnym., Ostre niedokrwienie może również powodować przemijający szmer mitralnej niedomykalności, jeśli mięsień brodawkowaty jest niedokrwienny, lub przemijający S4 (jeśli rytm zatokowy jest obecny) z powodu upośledzenia rozluźnienia komór. Nierzadko badanie jest normalne, to ustawienie niedokrwienia.
mózgowe fale T mogą być związane z deficytem neurologicznym lub światłowstręt i upośledzeniem świadomości z powodu podstawowej patologii., Tarcie sugeruje zapalenie osierdzia, a głośny pulmoniczny Składnik drugiego dźwięku serca i szmery niedomykalności trójdzielnej i niewydolności pulmonicznej mogą być związane z zatorowością płucną.
badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.
chemikalia surowicy i biomarkery martwicy miocytów są przydatne w przypadku podejrzenia dyskrazji elektrolitowej lub ostrego zespołu wieńcowego. Obrazowanie czaszki jest obowiązkowe, jeśli podejrzewane są fale t mózgu., Wentylacja – perfuzja skanowanie lub tomografia komputerowa (CT) angiografia płucna może pomoc w diagnostyce zatorowości płucnej. Jeśli diagnoza niedokrwienia serca jest niejasna, echokardiografia może wykazać nieprawidłowości w Ruchu Ściany i dostarczyć dodatkowy kawałek danych sprzyjających niedokrwienia.
C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.,
postawienie właściwej diagnozy zaburzeń leżących u podstaw zaburzeń załamka T zidentyfikowanych na elektrokardiogramie wymaga integracji danych klinicznych, demograficznych, elektrokardiograficznych i laboratoryjnych, a także rozważenia prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Jeśli na tej podstawie nie jest możliwe rozróżnienie między zmianami fali T wtórnymi do zaburzeń zagrażających życiu a zmianami fali T wtórnymi do zaburzeń nie zagrażających życiu, należy zorganizować względy diagnostyczne i terapeutyczne skierowane do podejrzewanego zaburzenia zagrażającego życiu.
D., Nadmiernie wykorzystywane lub” zmarnowane ” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.
N/A
III. Zarządzanie w trakcie procesu diagnostycznego.
jeśli zostaną zidentyfikowane wysokie fale T, należy wziąć pod uwagę dwie pojawiające się kwestie: pierwszą jest to, czy fale T reprezentują nadostre fale T wczesnego uniesienia St zawału mięśnia sercowego. Diagnozę tę sugeruje niedawny (w ciągu 30 minut) początek objawów niedokrwiennych., W razie wątpliwości diagnozę można czasami potwierdzić powtarzając EKG w ciągu 30 minut; powtarzające się śledzenie często wykazuje podwyższenie ST. Jeśli zdiagnozowano nadostre fale T z zawałem mięśnia sercowego z wczesnym uniesieniem odcinka ST, leczenie powinno obejmować pilną reperfuzję i farmakoterapię uzupełniającą, jak opisano w punkcie STEMI.
drugą kwestią, którą należy wziąć pod uwagę przy ustawianiu wysokich fal T, jest obecność hiperkaliemii. W razie podejrzenia należy podać dożylnie glukonian wapnia, który stabilizuje błonę sercową., Dalsze terapie ukierunkowane na hiperkaliemię przedstawiono w sekcji hiperkalemia.
Jeśli zidentyfikowane są odwrócone fale T i podejrzewa się niedokrwienie mięśnia sercowego, odpowiednie postępowanie obejmuje leczenie przeciw niedokrwienne, leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie przeciwpłytkowe, jak opisano w niestabilnej dławicy piersiowej i sekcji MI bez uniesienia odcinka ST. Jeśli podejrzewa się zespół Wellensa lub jeśli pacjent ma cechy wysokiego ryzyka, takie jak niewydolność serca, niestabilne arytmie, wstrząs kardiogenny lub wysoki wynik ryzyka TIMI lub GRACE, należy rozważyć wczesną angiografię z PCI, w stosownych przypadkach.,
fale mózgowe T z powodu krwotoku śródmózgowego lub udaru niedokrwiennego wymagają odpowiedniego postępowania, jak opisano w odpowiednich rozdziałach. Podobnie Postępowanie w zatorowości płucnej i zapaleniu osierdzia zostało omówione w odpowiednich rozdziałach.
B. typowe pułapki i skutki uboczne postępowania w tym problemie klinicznym.
najczęstszą pułapką związaną z interpretacją nieprawidłowości fal T jest brak integracji wyników EKG z wynikami badań historii, badań fizykalnych oraz wybranych badań laboratoryjnych i obrazowych w celu identyfikacji stanów nagłych., Na przykład ostry zespół wieńcowy wysokiego ryzyka może być obecny w obliczu normalnego EKG, a rażąco nieprawidłowe EKG z inwersją fali T może być obecny bez niedokrwienia, przypisane do wielu innych diagnoz, jak powyżej.
IV. jakie są dowody?
. „ABC ostrego zawału mięśnia sercowego w elektrokardiografii klinicznej”. Część I. BMJ. o. 324. 2002. 2012-01-24 12: 00: 00
Channer, K, Morris, S. „ABC klinicznego elektrokardiografii niedokrwienia mięśnia sercowego.”. BMJ. o. 324. 2002.. 1023-26
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. Zespół Wellensa., Ann Em Med. o. 33. 1999. 347-51