Streszczenie
informujemy o 32-letniej Japonce z ciężką hipoglikemią towarzyszącą kryzysowi tarczycy. Skarżyła się na duszność, ogólne zmęczenie i obrzęk nóg. Zdiagnozowano u niej nadczynność tarczycy z zastoinową niewydolnością serca i zaburzeniami czynności wątroby. Wkrótce po przyjęciu nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania. Następnie został przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jej poziom glukozy w surowicy wynosił 7 mg / dl. Uratowała ją dożylna glukoza, hydrokortyzon, leki moczopędne i ciągła hemodiafiltracja (CHDF)., Uznaliśmy, że hipoglikemia wystąpiła z powodu niewydolności serca i dysfunkcji wątroby z powodu kryzysu tarczycy.
1. Wprowadzenie
hipoglikemia występuje przy leczeniu cukrzycy, jadłowstręcie nerwowym, chorobach wątroby i niewydolności nadnerczy. Nadczynność tarczycy zwykle indukuje upośledzoną tolerancję glukozy. Jednak nadczynność tarczycy z zastoinową niewydolnością serca lub dysfunkcją wątroby jest uważana za wywołującą hipoglikemię, ale jest to bardzo rzadkie. Opisujemy tutaj przypadek kryzysu tarczycy wraz z ciężką hipoglikemią., Mimo, że serce pacjenta zatrzymane, połączone i intensywne leczenie uratował ją.
2. Opis przypadku
32-letnia Japonka została przyjęta do naszego szpitala w styczniu z powodu duszności, ogólnego zmęczenia i obrzęku nóg. Była zdrowa do miesiąca wcześniej i nie zdiagnozowano nadczynności tarczycy. Nie stwierdzono w rodzinie choroby tarczycy.
w chwili przyjęcia miała 157 cm wzrostu i ważyła 68,4 kg. Temperatura ciała wynosiła 36,9°C, ciśnienie krwi 120/80 mmHg, A tętno 132/min., Była czujna i zorientowana (Skala Glasgow Coma 15/15). Exophthalmos nie zaobserwowano, ale wykryto rozlane powiększenie tarczycy. Spojówki nie były anemiczne, ale były lekko żółtawe. Zaznaczony obrzęk stwierdzono w obu nogach. Objawy sercowe zostały uznane za czwartą klasę klasyfikacji New York Heart Association.
dane laboratoryjne wskazywały na nadczynność tarczycy (wolny T3: >30, 0 pg / mL, wolny T4:>6, 0 ng/dL). Przeciwciało receptora anty-TSH zostało podwyższone do 23,6 J. M. / L (Tabela 1)., Elektrokardiogram wykazał migotanie przedsionków, a RTG klatki piersiowej kardiomegalię (CTR = 65,2%) i wysięk. Na podstawie tych wyników u pacjenta zdiagnozowano chorobę Gravesa-Basedowa powikłaną ciężką niewydolnością serca. Jej stan został uznany za kryzys tarczycy, jak opisali Burch i Wartofsky oraz Japońskie Stowarzyszenie tarczycy . Zaczęła podawać tiamazol, propranolol i furosemid. Ponadto nie używaliśmy sterydów i jodu. Ponieważ jej świadomość była jasna, myśleliśmy, że jej tarczyca nie jest poważna., Jej poziom glukozy był stosunkowo niski (57 mg/dL) przed posiłkami, a ona jadła jedzenie w porze kolacji. Pierwszej nocy w szpitalu nagle straciła przytomność i doznała zatrzymania krążenia i oddychania. Natychmiastowa Ratownictwo krążeniowo-oddechowe odzyskało jej stan. Następnie został przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Stwierdzono hipoglikemię (7 mg / dL), ciężką niewydolność serca po prawej stronie i zaburzenia czynności wątroby spowodowane przekrwieniem wątroby. Ze względu na niewydolność wielonarządową spowodowaną kryzysem tarczycy podawano dożylnie glukozę, hydrokortyzon, metimazol i leki moczopędne., Aby utrzymać stan krążenia, przez 7 dni wykonywano ciągłą hemodiafiltrację. Ponieważ jej stan się poprawił, a wyniki badań laboratoryjnych osiągnęły normę, została wypisana po 74 dniach w szpitalu.
3. Dyskusja
przypadek ten został określony jako konkretny przypadek burzy tarczycy według kryteriów burzy tarczycy opisanych przez Burcha i Wartofsky ' ego (wynik, 85/140) . Ponadto Japońskie Stowarzyszenie tarczycy ustanowiło niedawno kryteria diagnostyczne kryzysu tarczycy ., Według tych kryteriów kryzys tarczycy zdiagnozowano na podstawie następujących pięciu objawów: (1) Objawy ośrodkowego układu nerwowego; (2) gorączka (38°C lub wyższa); (3) tachykardia (130 uderzeń/min lub szybciej); (4) zastoinowa niewydolność serca; (5) objawy żołądkowo-jelitowe. Określone przypadki są diagnozowane według następujących kryteriów: (1) Objawy ośrodkowego układu nerwowego, plus jeden lub więcej innych objawów, lub (2) trzy lub więcej objawów innych niż objawy ośrodkowego układu nerwowego., Na podstawie kryteriów zdiagnozowano u tego pacjenta ostateczny przypadek kryzysu tarczycy (zwiększenie stężenia tyroksyny w surowicy, objawy nerwu centralnego (śpiączka), tachykardię (132 uderzenia/min), zastoinową niewydolność serca i zaburzenia czynności wątroby z żółtaczką).
ten przypadek był bardzo rzadki z powodu hipoglikemii. W literaturze angielskiej odnotowano trzy przypadki hipoglikemii z nadczynnością tarczycy. Pierwszy przypadek był spowodowany anoreksją, drugi był spowodowany zaburzeniami czynności wątroby i kwasicą mleczanową, a przyczyna trzeciego nie była jasna ., W obecnym przypadku nie obserwowano zespołu autoimmunologicznego insuliny z powodu niskiego poziomu insuliny reaktywnej (2,0 µU / mL), a przeciwciała przeciw insulinie są ujemne. Anoreksja nervosa została odrzucona ze względu na jej przeszłość i objawy. Ponadto niewydolność nadnerczy była ujemna (ACTH: 61,3 pg/mL, kortyzol: 17,3 mg/mL). Nasz przypadek wykazał ciężką zastoinową niewydolność serca (EF = 53,8%, IVC = 25,9 mm, zmiany oddechowe nie wystąpiły) i zaburzenia czynności wątroby z żółtaczką. Dlatego uważamy, że hipoglikemia może być spowodowana zastoinową niewydolnością serca i zaburzeniami czynności wątroby., Chociaż kwas mlekowy nie został określony, nasz przypadek przypominał drugi przypadek zgłoszony przez Kobayashi et al. . Zastoinowa niewydolność serca jest związana z hipoglikemią ze względu na zmniejszenie klirensu insuliny i ciężkie zaburzenia czynności wątroby, które hamują uwalnianie glukozy z komórek wątroby .
przedstawiony tutaj przypadek ma znaczenie kliniczne. U pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy, zwłaszcza z niewydolnością serca i zaburzeniami czynności wątroby, należy oznaczyć stężenie glukozy w surowicy krwi. Powinniśmy zwrócić uwagę na poziom glukozy w trakcie nadczynności tarczycy w takich przypadkach., Na szczęście ten pacjent został uratowany z kryzysu tarczycy przez intensywną terapię, w tym CHDF. Jednak powinniśmy pamiętać hipoglikemię jako przyczynę utraty przytomności, aby uniknąć opóźnionej diagnozy lub zarządzania kryzysem tarczycy.