badania kliniczne i laboratoryjne w kierunku zakażenia Trichomonas vaginalis

diagnostyka

wykrywanie zakażenia może odbywać się za pomocą różnych technik, od diagnostyki klinicznej po badania laboratoryjne (Tabela 1). Diagnoza kliniczna jest odpowiednia dla kobiet z objawami infekcji; wydzielina, swędzenie i / lub zapach pochwy. Najczęściej stosowanym testem diagnostycznym jest mikroskopia na mokro., Wacik jest używany do zbierania materiału z fornix pochwy i umieszcza się w niewielkiej ilości, 0,5 do 1,0 ml, normalnej soli fizjologicznej. Kroplę roztworu soli fizjologicznej umieszcza się na szkiełku i ogląda za pomocą mikroskopu z obiektywem 40×. Ruchome trichomonady można zaobserwować poruszające się w preparacie z charakterystycznym ruchem asynchronicznym. Wić i pofałdowana błona po jednej stronie organizmu muszą być widoczne., Należy zwrócić uwagę, aby organizmy były ruchliwe, Ponieważ rozmiar trichomonadu jest w przybliżeniu taki sam,jak białych krwinek, które prawdopodobnie będą obecne w próbkach od pacjentów z wydzieliną. Organizmy tracą ruchliwość ex vivo z powodu szoku temperaturowego, więc slajdy należy przygotować i odczytać jak najszybciej po zebraniu, aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych. Podczas gdy trichomonady ruchliwe są bardzo charakterystyczne, jeśli są obserwowane mikroskopowo, obciążenie organizmu wymagane do uchwycenia wystarczającej ilości organizmów do wizualizacji nie jest znane., Porównanie z nowszymi testami diagnostycznymi sugeruje, że mikroskopia preparatów mokrych jest tylko 40 do 60% wrażliwa, nawet wśród kobiet z objawami (24). Jednak obserwacja trichomonad ruchliwych jest bardzo specyficzna i dlatego jest bardzo przydatna do określenia przebiegu leczenia. Mikroskopia nigdy nie powinna być stosowana jako metoda przesiewowa u kobiet bezobjawowych.

dostępne są lepsze alternatywy dla mikroskopii, które mogą wykrywać więcej infekcji i mogą być stosowane niezależnie od obecności objawów. Jednym z takich testów, które mogą być stosowane w punkcie opieki (POC) jest test enzymu immunochromatograficznego OSOM (Sekisui, Framingham, MA) przeprowadzony na urządzeniu zanurzeniowym z przepływem kapilarnym z próbką wymazu z pochwy. Test polega na opatrzonym lateksem niweczniku do wiązania specyficznie z białkami trichomonas i wtórnym przeciwciałem wychwytującym do wiązania kompleksu z urządzeniem przepływowym bocznym., Test jest Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA), dzięki czemu nadaje się do stosowania POC, a wyniki są dostępne w ciągu 15 minut. Właściwości użytkowe tego testu są dość dobre. W wielu badaniach zastosowanie tego testu znacznie poprawiło wykrywanie przypadków w porównaniu do liczby przypadków wykrytych tylko w mikroskopii. W badaniach porównujących test OSOM z testami amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT), test POC wykonał się dość dobrze, z czułością podobną do czułości Naat (>80% w porównaniu do Naat przy> >90%) (24, 25)., Jedyną wadą tego testu jest to, że może być stosowany tylko u kobiet i nie może być dołączony do POC chlamydia / rzeżączka przesiewowych. Tak więc, kobiety, które są leczone na zakażenie trichomonas podczas wizyty w biurze na podstawie pozytywnego testu OSOM może nadal trzeba wrócić do drugiej wizyty, Jeśli następnie zdiagnozowano chlamydia lub rzeżączka na podstawie laboratoryjnego testu diagnostycznego.

stosowanie jakiegokolwiek testu POC jest wyraźnie uzasadnione, gdy kobiety z objawami są obecne do oceny diagnostycznej., Zdolność do zdefiniowania czynnika sprawczego i zapewnienia odpowiedniego leczenia, gdy pacjent jest jeszcze w klinice, ma kluczowe znaczenie dla ograniczenia przenoszenia choroby (26). Jednak, opierając się na mikroskopii, dostawcy powinni mieć świadomość, że negatywne wyniki mogą być fałszywe, brak 50% lub więcej zakażeń, a ocena laboratoryjna może dostarczyć użytecznych informacji. Jest to szczególnie istotne dla kobiet bez objawów i do badania mężczyzn(nawet tych z objawami)., Mikroskopia na mokro jest przydatnym pierwszym testem dla kobiet z objawami, ponieważ leczenie może być dostarczone natychmiast. Należy go jednak stosować w procesie kaskadowym, w którym próbki mikroskopowo-ujemne są wysyłane do laboratorium w celu dalszej oceny.

diagnostyka laboratoryjna ma tę wadę, że nie zapewnia natychmiastowych wyników, podczas gdy pacjent czeka, aby leczenie można było wykonać przed końcem wizyty pacjenta., Jednak zdolność do izolowania organizmów, wykorzystanie technologii molekularnych, test na wiele patogenów, które są często spotykane razem, lub uruchomić dużych rozmiarów partii może spowodować korzyści skali i dodatkowe informacje medyczne, które wspierają stosowanie tych testów w wielu ustawieniach. Korzyści te są szczególnie istotne dla kobiet bez objawów, ale których ryzyko zakażenia jest wysokie i dla mężczyzn w ogóle, ponieważ obciążenie organizmu wydaje się być lżejsze w tych grupach, a zatem wysoka czułość i niskie granice wykrywalności są konieczne.,

tradycyjnym laboratoryjnym testem diagnostycznym była hodowla trichomonas ze zmodyfikowanym podłożem diamentowym. Hodowle są oceniane mikroskopowo na szkiełku przygotowanym z kropli pożywki hodowlanej codziennie przez okres do 7 dni. Znaczący postęp w hodowli zaobserwowano dzięki dostępności systemu Inpouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA), który zawiera pożywkę w woreczku, który można umieścić na etapie mikroskopowym. W ten sposób można ocenić całą objętość Kultury pod kątem obecności trichomonad., System InPouch osiągnął stopniowy wzrost wrażliwości na kulturę rutynową (27), ale prawdziwą zaletą systemu jest ulepszona logistyka. System ten ma potencjalną użyteczność w warunkach ograniczonych zasobami, gdzie mikroskopia kliniczna może nie być wykonalna, ale Centralne Laboratorium może być w stanie zapewnić potrzeby low-tech, takie jak inkubacja i ocena mikroskopowa. W warunkach o wysokich zasobach jedyną rzeczywistą użytecznością kultury jest uzyskanie żywych organizmów, które mogą być istotne dla badania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe., Doniesienia o oporności na metronidazol, najczęściej stosowany w leczeniu zakażeń trichomonas, są opisane w literaturze, ale rzeczywisty zakres tego problemu nie jest znany, a badanie wrażliwości nie jest wykonywane rutynowo (5).

testy nie oparte na kulturze często zapewniają wzrost zdolności wykrywania zakażeń, ponieważ żywe organizmy nie są już wymagane. Pierwszym komercyjnie dostępnym testem niekulturalnym dla T. vaginalis był Afirm VPIII (BD, Sparks, MD). Ten test wykorzystuje technologię sondy DNA do wykrywania Candida albicans, Gardnerella vaginalis i T., DNA z pochwy w jednym wymazie z pochwy. Test jest przeznaczony do stosowania tylko z próbkami od kobiet z upławy. Test jest szybki (wyniki są dostępne w <1 h) i jest prowadzony na małym, specyficznym dla testu instrumencie. Badanie może być wykonywane w laboratoriach klinicznych lub terenowych akredytowanych do wykonywania testów CLIA o umiarkowanej złożoności. Skuteczność testu do wykrywania T. vaginalis u kobiet z zapaleniem pochwy jest lepsza niż w mikroskopii (28) , ale znacznie gorsza niż w przypadku NAATs., Prawdziwa nisza dla tego testu jest disentangling czynników przyczynowych wydzieliny z pochwy w populacjach, w których STIs (na przykład, chlamydia lub rzeżączka) nie są powszechne. Niemożność wykorzystania tego testu do badań przesiewowych wśród kobiet O WYSOKIM RYZYKU, bezobjawowych i brak towarzyszących testów chlamydii / rzeżączki na tej samej platformie ograniczają możliwość zastosowania tego testu w wielu ustawieniach.

Naat stały się uznanym złotym standardem badań przesiewowych i diagnostyki C. trachomatis i N. gonorrhoeae (29)., Coroczne badanie chlamydii jest zalecane dla wszystkich kobiet <25 lat, niezależnie od behawioralnych czynników ryzyka lub objawów, w Stanach Zjednoczonych i w wielu krajach europejskich. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku zakażeń gonokokami są związane z określonymi behawioralnymi czynnikami ryzyka, a nie uogólnionymi badaniami przesiewowymi ze względu na znacznie niższe wskaźniki występowania tego patogenu. Jak wspomniano powyżej, zaleca się ukierunkowane badania przesiewowe kobiet w populacjach wysokiego ryzyka w kierunku zakażenia trichomonas (7)., Pomimo tych różnic w zaleceniach, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, powszechną praktyką jest Wiązanie testów na chlamydię i rzeżączkę u kobiet, które kwalifikują się do badań przesiewowych na chlamydię. W ciągu ostatnich 5 lat, kilku producentów NAATs chlamydia / rzeżączka wyprodukowali trichomonas NAATs, które mogą być wykonywane z tej samej próbki (wymaz z pochwy jest próbką z wyboru, ale endocervical próbki i moczu kobiet są usuwane typy próbek dla niektórych testów)., W rezultacie programy kontroli STI mają teraz możliwość świadczenia usług przesiewowych i diagnostycznych, a jednocześnie generowania lepszych danych epidemiologicznych dotyczących zakażenia T. vaginalis w różnych populacjach. Poniżej znajdują się opisy kilku obecnie dostępnych Naatów, które wykorzystują różne technologie wzmacniania. Ze względu na szybko zmieniający się krajobraz diagnostyki chorób zakaźnych, lista ta nie jest wyczerpująca, ale koncentruje się na testach, dla których dane są dostępne w tej chwili. Ponadto nie podano tutaj szczegółowych cech wydajności., Uzasadnieniem jest to, że szacunki czułości i swoistości są tylko tak dobre, jak testy, do których porównuje się nowy test. Tak więc mikroskopia mogła wydawać się bardzo wrażliwa w porównaniu z niczym innym jak obserwacją kliniczną. Jednak teraz wiemy, że mikroskopia wykonuje słabo w porównaniu z nowszymi badaniami. Wrodzone uprzedzenia w ocenie testu są liczne i sprawiają, że porównania w całym badaniu są trudne do tego stopnia, że są prawie niezrozumiałe. Chociaż dokładne szacunki punktowe mają niewielkie znaczenie, oczywiste jest, że NAATs przewyższają wszystkie inne klasy testów dla T. vaginalis.,

pierwszy NAAT do wykrywania T. vaginalis, który zostanie zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) w Stanach Zjednoczonych, to test Aptima TV (Hologic, San Diego, CA). Test jest adaptacją testu Aptima Combo 2 Chlamydia / rzeżączka, umożliwiając w ten sposób wykorzystanie próbek pobranych do badań przesiewowych chlamydia/rzeżączka (30). Pobrane przez lekarza wymazy z pochwy, wymazy endocerwialne i próbki endocerwialne w PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), płynnym podłożu cytologicznym, są zatwierdzonymi typami próbek do testu., Technologia opiera się na ekstrakcji rRNA z próbek, a następnie poprzez transkrypcję amplifikacji przechwyconego rRNA. Użycie tego celu zapewnia naturalny impuls do granicy wykrywalności, ponieważ w każdym organizmie istnieje od 102 do 103 kopii. Amplifikowane produkty powstające w wyniku amplifikacji izotermicznej są wykrywane za pomocą reakcji chemiluminescencyjnej mierzonej za pomocą luminometru. Badanie można przeprowadzić za pomocą systemu Tigris DTS lub systemu Panther, z których oba są w pełni zautomatyzowane i mogą uzyskać od 275 do 400 wyników w jednej 8-godzinnej zmianie roboczej., Badanie jest oddzielone od badania na chlamydię/rzeżączkę, tak że oryginalna próbka musi być pobrana dwukrotnie w celu uzyskania wyników dla wszystkich trzech organizmów, ale badanie może być przeprowadzone jednocześnie w systemie Panther, tak aby wszystkie wyniki były dostępne w tym samym czasie. Skuteczność tego testu jest doskonała, przy szacowanej czułości i swoistości >90% I >95%, odpowiednio (30).

kolejny wysokoprzepustowy, w pełni zautomatyzowany system z zatwierdzonym oznaczeniem T., vaginalis to system Viper XTR, który wykonuje test BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) (BD, Sparks, MD). Badanie to opiera się na amplifikacji przemieszczenia nici (SDA) DNA wyekstrahowanego z próbek pacjentów za pomocą tlenku żelaza (31). SDA jest izotermicznym procesem amplifikacji w czasie rzeczywistym i detekcji emisji światła o doskonałej czułości i swoistości (odpowiednio>95% i >99%) (31)., Platforma Viper może generować>700 wyników w jednej zmianie roboczej i może testować zakażenia chlamydia/rzeżączka i trichomonas w jednym pobraniu z pojemnika na próbki pacjenta (tj. pojedynczy etap elucji DNA może zapewnić wszystkie trzy wyniki). Oprócz pobranych przez pacjenta wymazów z pochwy i próbek dopochwowych, ten test ma roszczenie FDA dla moczu kobiet. Podczas gdy mocz Kobiecy nie jest idealnym typem próbki do badania zakażenia trichomonas (lub chlamydia/rzeżączka) (29), jest to powszechnie uzyskany typ próbki, co czyni to użyteczną zaletą.,

chociaż platformy o wysokiej przepustowości w laboratoriach referencyjnych mogą pomóc w osiągnięciu oszczędności, mogą istnieć związane z nimi koszty wysyłki i czasu, które sprawią, że testy w mniejszych, lokalnych laboratoriach będą atrakcyjną opcją. Test Afirm wspomniany powyżej jest przykładem testu (CLIA umiarkowany), który może być stosowany w laboratorium na miejscu. Jednak, jak wspomniano, ten test jest przeznaczony tylko do stosowania z próbkami od kobiet z zapaleniem pochwy. Naat szybko stają się dostępne, które mają wypełnić tę niszę testową i zapewnić zwiększoną czułość związaną z Naat., Testy te są ważne dla wysiłków STI kontroli i zmieni obecny paradygmat, kto jest testowany i w jakich Ustawieniach. Dla kobiet z objawami zakażenia, te testy mogą być przydatne ze względu na ich wysoką wrażliwość i stosunkowo szybki czas do wyników. Na przykład kobieta z bólem miednicy, ale bez wydzieliny z pochwy, nie kwalifikowałaby się do badania z użyciem testu Afirm, ale mogłaby skorzystać ze stosowania NAAT w oddziale ratunkowym (ED) lub zakładzie poprawczym, gdzie 60-90 minut oczekiwania na wyniki nie byłoby nieuzasadnione.,

jednym z takich testów, który otrzymał zatwierdzenie FDA w 2015 roku, jest test AmpliVue Trichomonas (Quidel, San Diego, CA). Test ten wykorzystuje izotermiczną amplifikację zależną od helikazy (32) do wykrywania DNA trichomonas z odczytem przepływu bocznego. Wymagany jest mały, specyficzny analizator testu, a ten test jest oznaczony testem umiarkowanego poziomu CLIA. Wyniki są dostępne w ciągu 1 godziny, a czułość i swoistość wydają się być podobne do tych z kultury., Należy zauważyć, że nie są dostępne publikacje dotyczące porównań między tym testem a innymi Naat, dlatego dane dotyczące czułości zawarte w ulotce dołączonej do opakowania, uzyskane w porównaniu z mniej czułymi metodami mikroskopii i hodowli, należy uznać za potencjalną zawyżoną wartość. Niestety, ten test nie może być uruchomiony w połączeniu z chlamydia / rzeżączka badania na tej samej platformie, co nieco ogranicza jego przydatność w wielu ustawieniach.,

w tej chwili test Xpert TV (Cepheid, Sunnyvale, CA) nie został jeszcze zatwierdzony przez FDA, ale jest dostępny ze znakiem CE w Europie i oczekuje się, że będzie dostępny w Stanach Zjednoczonych w najbliższej przyszłości. Test ten wykorzystuje system PCR w czasie rzeczywistym w jednorazowym wkładzie. Instrumenty obejmują moduł z pojedynczym nabojem do instrumentów 80-nabojowych. Przepustowość zmienia się w zależności od wielkości oprzyrządowania, przy czym każdy wkład wymaga około 60 minut, aby wygenerować wyniki trichomonas., System Xpert ma tę zaletę, że menu tej platformy jest szerokie i elastyczne, ponieważ wszystkie testy są wykonywane w kartridżach. Tak więc, trichomonas wkład może być uruchomiony podczas chlamydia / rzeżączka wkład jest uruchomiony w następnym module. Menu wykracza poza STIs do szerokiej gamy czynników chorobotwórczych, dzięki czemu ten instrument jest idealny do ustawień o niskiej przepustowości, które decydują się skonsolidować dużą liczbę testów na jednej platformie., Na przykład, ED może używać tego systemu do generowania wyników STI dla pacjenta prezentującego skargi związane ze zdrowiem seksualnym, jednocześnie uruchamiając oporne na metycylinę Staphylococcus aureus i Clostridium difficile testowanie dla innych pacjentów. Co więcej, ten test ma roszczenie w Europie i, jak się ma nadzieję, będzie miał takie w Stanach Zjednoczonych dla męskiego moczu, co czyni go jedyną platformą, na której badania mogą być świadczone dla mężczyzn. Jest to istotne, ponieważ częstość zakażeń wśród mężczyzn, którzy są kontaktami seksualnymi kobiet z zakażeniem trichomonas, została zgłoszona do aż 70% (16).,

zakażenie T. vaginalis jest od wielu lat w dużej mierze ignorowane STI. Jednak w ciągu ostatniej dekady badania epidemiologiczne konsekwentnie wykazały skojarzenia z możliwymi do uniknięcia negatywnymi skutkami zdrowotnymi. Chociaż uzasadnienie nie dodawania T. vaginalis do listy chorób podlegających obowiązkowi zgłoszenia w Stanach Zjednoczonych jest uzasadnione (9), nadal istnieje potrzeba poprawy możliwości testowania, szczególnie u kobiet., W wielu ustawieniach, chociaż nie ma zalecenia z CDC, gdy badania przesiewowe na chlamydia / rzeżączka jest wykonywana w pierwszym trymestrze prenatalnej opieki zdrowotnej, badania przesiewowe zakażenia trichomonas są obecnie dodawane. Badanie przesiewowe zostało dodane w dużej mierze w wyniku wygody, jaką jest możliwość zamówienia wielu badań pojedynczej próbki pacjenta. Dane wspierające te badania przesiewowe stają się coraz silniejsze, ponieważ stosuje się więcej testów wysokiej jakości i generuje się dokładniejsze dane (20)., Ponadto, w większości położnictwa i Ginekologii i ustawień planowania rodziny w Stanach Zjednoczonych, wskaźnik zakażenia trichomonas jest znacznie wyższy niż w przypadku rzeżączki, a gdy dostawcy mają dostęp do danych na temat ich konkretnych populacji pacjentów, są bardzo zainteresowani dostępem do tych testów.

wiele opcji POC i low-throught, które umożliwiają lokalne testowanie, jest w fazie rozwoju. Te, które będą miały największy wpływ są testy, które mają możliwość jest uruchamiany z chlamydia / rzeżączka badania, mają wysoką czułość,i produkować wyniki szybko., Podobnie jak w przypadku wszystkich badań medycznych, koszty będą odgrywać kluczową rolę w absorpcji, ale rosnąca konkurencja na rynku pomoże utrzymać rozsądne koszty. Projekty Clinic flow, które mogą wykorzystać uzyskane przez pacjenta próbki i rutynowe zamawianie testów, mogą być w stanie wykorzystać paradygmat test-and-treat w ramach rutynowej opieki zdrowotnej seksualnej lub wizyty w nagłej opiece., Dostępność testów dla mężczyzn, którzy są partnerami seksualnymi kobiet z zakażeniami trichomonas, co jest ważne ze względu na wysoki wskaźnik współbieżności infekcji w ramach partnerstw seksualnych (16), lub mężczyzn, którzy mają zapalenie cewki moczowej prawdopodobnie wzrośnie popyt, jeśli testy te mogą być dostarczone jako szybki test w pobliżu pacjenta. Badania przesiewowe w regionach takich jak Południowo-wschodnie Stany Zjednoczone, gdzie zarówno częstość występowania trichomonas, jak i częstość występowania HIV wśród czarnych kobiet są najwyższe w kraju, mogą stanowić dodatkowe narzędzie w naszym zestawie narzędzi zapobiegania HIV (23)., Tak więc, trichomonas testing jest tutaj, aby zatrzymać i tylko stają się częściej wykorzystywane w przyszłości jak testy dostępne dla tego badania nadal poprawić dokładność i wygodę zarówno dla pacjentów i dostawców.