Rozwiązywanie problemów w trudnym przypadku
brak osiągnięcia rytmu połączenia z ablacją RF może być najczęstszą trudnością napotykaną przy ablacji węzła AV reentry (tabela 18-7). Jak wcześniej wspomniano, większość przypadków AVNRT może być z powodzeniem ablowana w typowym regionie powolnego szlaku na pierścieniu zastawki trójdzielnej na poziomie CS ostium lub po prostu wyższym od niego., Jeśli ablacja w tych miejscach jest nieskuteczna, następnym krokiem powinna być ponowna ocena diagnozy. Po potwierdzeniu diagnozy rozważa się alternatywne miejsca ablacji. Miejsca niższe na pierścieniu trójdzielnym narażają pacjenta na niewielkie ryzyko i powinny być badane. Odkryliśmy, że ablacja w proksymalnym CS jest szczególnie korzystna, jeśli zastosowanie prądu RF w zwykłej pozycji między pierścieniem trójdzielnym a CS ostium nie powoduje przyspieszonego rytmu łącznikowego., Zastosowanie RF w okolicy proksymalnej CS, rozciągającej się do 2 cm od ostium, jest najprawdopodobniej pomocne u pacjentów z powolnym AVNRT. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których wszystkie dowody przewodnictwa wstecznego VA nie znajdują się ani w wierzchołku trójkąta kocha, ani w proksymalnym CS. U takich pacjentów, u których wszystkie przewodnictwo wsteczne występuje w środku trójkąta kocha, lewostronne podejście powinno być brane pod uwagę, jeśli zastosowanie RF w zwykłej pozycji powolnego szlaku wzdłuż pierścienia trójdzielnego jest nieskuteczne w eliminowaniu powolnego przewodnictwa szlaku., Chociaż dowody na rozszerzenie lewego przedsionka węzła AV i ich udział w AVNRT są przekonujące, ablacja w lewym przedsionku do leczenia AVNRT jest rzadko wymagana. Kilka doniesień o lewostronnej ablacji w leczeniu AVNRT jest obecnych w literaturze, chociaż są one ograniczone do raportów przypadku i małych serii przypadków.57-59 sugerowano, że pacjenci z ekscentryczną wsteczną aktywacją przedsionków reprezentują podgrupę pacjentów, u których ablacja w pierścieniu zastawki mitralnej w lewym przedsionku jest konieczna do wyeliminowania AVNRT.,60 podobnie było z naszym doświadczeniem i nie popieramy ablacji lewego przedsionka w leczeniu AVNRT, z wyjątkiem rzadkich okoliczności. Dopiero po nie wyeliminowaniu powolnego przewodnictwa szlaku w tych miejscach rozważamy ablację bliżej kompaktowego węzła AV. W tych bardziej zaawansowanych miejscach krioablacja oferuje wyraźne zalety stabilności cewnika, małych rozmiarów zmian i, co najważniejsze, odwracalności efektów ablacji.
występowanie bloku VA w miejscach wytwarzających rytm łącznikowy z ablacją RF powolnego i szybkiego powrotu węzła AV zapowiada indukowany blok serca., Jeśli wystąpi blok wsteczny rytmu węzłowego, należy spróbować nowej pozycji cewnika, dalej od węzła AV. Krioablacja nie wytwarza rytmu łącznikowego, ale pozwala na odwracalność efektów ablacji w tych miejscach. W przypadku wolnoobrotowych i szybkoobrotowych wariantów reentry węzłowej AV, blok wsteczny rytmu łącznikowego może nie mieć takich samych implikacji zbliżającego się bloku serca, a ablacja może być kontynuowana. Zastosowanie ablacji niskoenergetycznej i stymulacji przedsionkowej do monitorowania przewodzenia AV podczas ablacji może być pomocne.,
punkty końcowe ablacji mogą być niespecyficzne, zwłaszcza jeśli fizjologia węzłowa tachykardii lub podwójnego AV nie jest łatwo wykazana. Staranne badanie bazowe przed ablacją, aby najlepiej zdefiniować podwójną fizjologię węzłową AV i powolną funkcję szlaku jest niezbędne w tej sytuacji. Jak opisano, eliminacja wszystkich dowodów powolnego przewodnictwa szlaku nie jest koniecznym wymogiem dla udanej procedury ablacji powolnego szlaku. Szczątkowe „skoki” węzłowe AV z pojedynczymi echem stanowią akceptowalny punkt końcowy, jeśli tachykardia była wcześniej indukowana., Ten punkt końcowy jest szczególnie ważny dla pacjentów z wieloma powolnymi ścieżkami, u których całkowita eliminacja wszystkich funkcji powolnego szlaku może prowadzić do rozległej i niepotrzebnej ablacji. U pacjentów, u których nie ma powtarzalnej lub indukowanej tachykardii, ale u których diagnoza jest pewna, empiryczna modyfikacja funkcji powolnego szlaku może być jedynym rozsądnym punktem końcowym. Inne potencjalne problemy i rozwiązania są wymienione w tabeli 18-7.