niektóre aspekty systemu opieki zdrowotnej w USA moga wydawac sie dosc proste. Kiedy pacjent jest chory, pacjent idzie do dostawcy. Dostawca przepisuje pacjentowi lek na receptę, a pacjent odbiera receptę w aptece. Wydaje się proste, prawda?
jutro o 13: 00 ET: Pharmacy Benefit Managers 101
Prawdopodobnie słyszałeś wcześniej o pbm., PBMs wzrosła do rangi jako Uwaga narodu zwrócił się w kierunku rosnących cen leków na receptę i skandale wybuchły na koszt Mylan EpiPen i Turing Pharmaceuticals ” Daraprim (myślę Martin Shkreli).
W szczególności dyrektorzy firm farmaceutycznych twierdzili, że ceny leków na receptę wzrosły z powodu wadliwego łańcucha dostaw leków, który zachęca producentów narkotyków do podnoszenia cen katalogowych leków w celu zrównoważenia kosztów płacenia rabatów na rzecz pbm.,
aby lepiej zrozumieć, w jaki sposób rabaty wpływają na ceny leków, House niedawno uchwalił dwie ustawy— Public discounts of Drug Discounts Act (HR 2115) i Payment Commission Data Act of 2019 (HR 1781)—które zwiększyłyby przejrzystość wokół rabatów oferowanych przez aptekarzy.
ale jest coś więcej niż rabaty. Przeczytaj ten post, aby uzyskać przegląd roli PBM w farmaceutycznym łańcuchu dostaw, a następnie zapisz się na 30-minutową webconferencję, aby dowiedzieć się więcej o tym, jak działają pbm.,
Zarejestruj się na webinarium
gdzie pbm mieszczą się w łańcuchu dostaw leków?
pbm weszły na rynek w latach 60., aby zaspokoić potrzeby rynku świadczeń zdrowotnych opartego na pracodawcach, a dziś funkcjonują w centrum farmaceutycznego łańcucha dostaw, działając jako pośrednicy między ubezpieczycielami, producentami leków i aptekami.
łącznie trzy największe pbm mają 76% udziału w rynku., Trzy najlepsze pbm według udziału w rynku to:
- CVS Caremark, który zarządza 30% rynku;
- Express Scripts, który zarządza 23% rynku; i
- Optum RX*, który zarządza 23% rynku.
(dzienny Briefing jest wydawany przez Advisory Board, spółkę zależną Optum).
ale co dokładnie robią te Pbmy? Prosta odpowiedź jest dużo.
PBM są odpowiedzialne za przetwarzanie około dwóch trzecich z 6 miliardów recept napisanych przez amerykańskich dostawców rocznie., To dlatego, że prywatni i publiczni ubezpieczyciele zatrudniają pbm, aby obsługiwać świadczenia narkotykowe dla swoich planów zdrowotnych. W ramach tego pbm opracowuje listy—lub receptury-leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym i negocjuje w ich imieniu rabaty i zniżki na leki na receptę. Oznacza to, że PBM są zaangażowane w ustalanie, ile ubezpieczyciele płacą producentom za lek, a ile konsumenci płacą w kasie aptek.,
centralna rola PBMs w łańcuchu dostaw leków umożliwia im również tworzenie sieci aptek, odgrywanie roli w negocjowaniu stawek refundacji oraz wdrażanie programów zarządzania opieką kliniczną.
Jak pbm generuje przychody?
Jednak w ostatnich latach poszukiwali wielu sposobów na dywersyfikację swoich dochodów.
jednym ze sposobów są kontrakty rządowe, w szczególności Medicare Part D plan sponsorów i Medicaid zarządzane programy opieki., W 2016 r.PBMs był odpowiedzialny za 74% usług zarządzania świadczeniami farmaceutycznymi dla Medicare Part D. w 2017 r. PBMs zarządzał świadczeniami farmaceutycznymi dla 38 milionów osób zapisanych do Medicaid managed care.
kolejnym źródłem przychodów dla PBM, i jednym z najbardziej kontrowersyjnych, są rabaty od producentów. Producenci zapewniają rabaty w celu promowania stosowania swoich leków i zaoferują im osiągnięcie” preferowanego ” statusu receptury lub inne korzyści z PBM. Producenci zazwyczaj oferują wyższe rabaty na produkty markowe w klasach terapeutycznych z produktami konkurencyjnymi, takimi jak leki przeciwcukrzycowe.,
na przykład producent leków, taki jak Eli Lilly, zaoferowałby pbm 66% zniżki na krótko działającą insulinę Humalog, obniżając cenę katalogową wkładów Humalog z $29.36 do $10.06. W tradycyjnym modelu rabatowym Humalog kosztowałby 10,06 USD. Jeśli PBM przekaże 91% rabatu, sponsorzy planu zdrowia otrzymają 60% oszczędności z ceny katalogowej Humalog-lub 11,80 USD za wkład. A PBMs generowałby zysk w wysokości 1,74 USD za każdy nabój kupiony przez ubezpieczyciela.,
dlatego pbm często może negocjować i przekazywać znaczne oszczędności sponsorom planującym. Ale to, ile przychodów pbm utrzymuje z tych rabatów, stało się źródłem debaty. Według szacunków pbm 91% rabatów przeznaczono na plany komercyjne (wzrost z 75% w 2012 r.). W ostatnim raporcie rządowego biura odpowiedzialności stwierdzono, że PBMs w 2016 r.przekazał ubezpieczycielom 99,6% z 18 miliardów dolarów rabatów wynegocjowanych z producentami leków na Część D i zachował tylko 0,4%.,
pbm zazwyczaj w ostatnich latach przekazują więcej swoich rabatów sponsorom i zauważają, że ich uzależnienie od rabatów jako źródła przychodów maleje. Krytycy twierdzą jednak, że model rabatowy może zawyżać ceny leków, ponieważ plany zdrowotne ogólnie oceniają pbm na tych gwarancjach rabatowych, a nie na wydatki netto na leki. W rezultacie pbm mogą być zachęcane do negocjowania wyższych rabatów w przeciwieństwie do niższych kosztów. Jednocześnie producenci leków twierdzą, że rosnące rabaty, które płacą, zmuszają ich do podniesienia cen katalogowych leków.,
istnieją również obawy, że PBM, nawet w związku z rosnącymi odsetkami rabatów, pobierają opłaty od producentów, które nie są ściśle nazywane „rabatami”, ale nadal funkcjonują jako rabaty de facto. Opłaty te mogą zaciemniać zrozumienie przez sponsora planu rzeczywistych rabatów, które otrzymują.
dodatkowo, w niektórych przypadkach PBM naliczy ubezpieczycielom więcej za lek, niż pbm płaci aptekom za jego wydanie, a pbm zatrzyma różnicę zamiast przekazać pełną płatność aptekom.,
ta praktyka, która nazywa się spread pricing, jest oczekiwana w tradycyjnych umowach planowych, ale zakres spreadu jest rzadko przejrzysty i dlatego często jest źródłem kontrowersji. CMS niedawno opublikował wytyczne regulacyjne, aby złamać praktykę. Aby zrozumieć ceny spreadów, spójrzmy na przykład. PBM może zapłacić systemowi opieki zdrowotnej $ 26.87 za pojedynczą pięciodniową receptę na antybiotyk generyczny i zapłacić w domowej aptece detalicznej tylko $5.19, co oznacza, że PBM wygenerował spread w wysokości $21.68 z recepty pracownika., Pbm najczęściej przyjmują ceny spreadów na leki generyczne.
pbm generują również przychody z opłat za bezpośrednie i pośrednie wynagrodzenie (DIR), które apteki płacą za uczestnictwo w preferowanej sieci PBM.
pojawia się również kilka nowych strumieni przychodów dla pbm. Na przykład więcej pbm posiada Apteki specjalistyczne, które mogą wydawać leki specjalistyczne, które często są bardziej opłacalne., Pbm często ograniczają miejsca, w których członkowie planu zdrowotnego mogą wypełniać swoje recepty specjalistyczne, wymagając od nich wypełnienia recept w aptekach specjalistycznych należących do PBM. W ciągu ostatnich kilku lat Apteki specjalistyczne reprezentowały większy udział w przychodach generowanych przez PBM, tendencja ta ma się rozwijać.
ponadto pionowa integracja na rynku, jak nabycie pbm Express przez ubezpieczyciela Cigna lub nabycie Aetna przez CVS Health, zapewnia pbm większe możliwości generowania przychodów.
Jak pbm oddziałują z systemami ochrony zdrowia?,
systemy opieki zdrowotnej często mają wyjątkową okazję, ponieważ zarówno sponsorzy planu zdrowotnego, jak i dostawcy mogą współpracować z PBM i często mogą wykorzystywać swoją wiedzę i zasoby w korzystny sposób.
na przykład liderzy farmacji mogą współpracować z zespołem benefitów podczas negocjacji z PBMs i odgrywać kluczową rolę. W jednej dużej AMC na południu liderzy farmacji uczestniczyli prawie we wszystkich spotkaniach organizacji z PBM systemu ochrony zdrowia., Podczas niedawnego spotkania liderzy aptek wyjaśnili, dlaczego program akumulatora pbm copay, który ma na celu zarządzanie korzystaniem z pomocy przez wyłączenie pomocy copay z maksymalnego odliczenia i wyczerpania portfela pacjenta, nie przyniesie korzyści systemowi opieki zdrowotnej, ponieważ może wpłynąć na przestrzeganie przez pacjentów.
mogą również poprawić wartość receptury, usuwając drogie leki i dostosowując receptury między ustawieniami. W dużym systemie non-profit na południu zespół aptekarski był w stanie przeanalizować roszczenia PBMs w celu określenia możliwych możliwości oszczędności kosztów., Wiceprezes apteki stwierdził, że dostawcy napisali dużą liczbę recept na markową maść. Kiedy powiedziała dostawcom o generycznej wersji leczenia, system zauważył spadek liczby wypisanych markowych recept i zaoszczędził setki dolarów na receptę.
ale to tylko niektóre ze sposobów, w jakie systemy opieki zdrowotnej mogą wchodzić w interakcje z PBM. Chcesz dowiedzieć się więcej o tym, jak Twój system może wykorzystać ich wiedzę, aby pomóc obniżyć koszty świadczeń? Zarejestruj się teraz na 30-minutowe webinarium jutro o 1 PM ET, aby dowiedzieć się więcej.
Zarejestruj się na webinarium