dyskusja

to postępowanie z tym pacjentem podkreśla niektóre dylematy, które występują u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby. W takim przypadku początkowe zastosowanie leków moczopędnych mogło przyczynić się do rozwoju zespołu hepatorenalnego. Jak to często bywa, była to pierwsza prezentacja pacjenta z alkoholowym zapaleniem wątroby.

lekarze, którzy zwykle nie widzą tego stanu, mogą nie być świadomi poważnego znaczenia żółtaczki u osób nadużywających alkoholu., W obecności aktywnego picia Zwykle reprezentuje kliniczne alkoholowe zapalenie wątroby. Innym środowiskiem, w którym rozwija się żółtaczka, jest ciężka marskość końcowa. Każdy z tych stanów jest zagrożeniem życia. Najważniejszą interwencją w alkoholowym zapaleniu wątroby jest całkowite i nieokreślone powstrzymanie się od alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby czynność wątroby może ulec poprawie po wstrzymaniu leczenia. Z pewnością śmiertelność jest znacznie wyższa u pacjentów, którzy nadal nadużywają alkoholu. W grupie nieleczonej marskością wątroby można zapobiec progresji choroby poprzez wstrzymanie się od głosu.,

początkowe kroki zarządzania przedstawiono w ramce 1.

ocena wstępna

rozpoznanie alkoholowego zapalenia wątroby sugeruje się u pacjentów z żółtaczką, u których występują następujące cechy

• zwykle piją alkohol do momentu przyjęcia.

• mogą występować stygmaty chronicznego nadużywania alkoholu—na przykład pająk naevi.

• liczba neutrofilów może znacznie wzrosnąć, często>20 × 106.

• pacjenci mogą mieć gorączkę.,

• transaminazy są podwyższone (ale mogą być normalne), wykazując bardziej wyraźny wzrost AspAT w porównaniu z alat. (AST jest często tylko 2-3 razy w normie, wzrost ponad 10 razy w normie nie jest zgodny z alkoholowym zapaleniem wątroby.)

• w miesiącach/tygodniach poprzedzających przyjęcie często dochodzi do względnego zmniejszenia spożycia pokarmu.

ocena prognostyczna

DF służy jako wskaźnik prognostyczny, osoby z DF>32 mają znacznie większe ryzyko śmiertelności i mogą korzystać z sterydów., DF jest łatwy do obliczenia i powinien być częścią wstępnej oceny u wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się alkoholowe zapalenie wątroby. Inne czynniki, takie jak białko reaktywne C, 3 cytokiny, 4 i markery peroksydacji lipidów 5 mogą również odgrywać rolę początkowych czynników prognostycznych, ale obecnie są przydatne tylko jako narzędzia badawcze.

zarządzanie płynami

wszyscy pacjenci przyjmowani z rozpoznaniem klinicznym alkoholowego zapalenia wątroby powinni mieć wszczepioną żyłę szyjną wewnętrzną w celu zapewnienia ich pełnej objętości., Obecność koagulopatii lub małopłytkowości nie jest przeciwwskazaniem do wprowadzenia wewnętrznej linii szyjnej, ale należy unikać podejścia podobojczykowego. Należy unikać soli fizjologicznej, ponieważ pacjenci Ci nie są w stanie poradzić sobie z obciążeniem solą. Roztwór ludzkiej albuminy, 4,5%, jest naszym ekspanderem osocza z wyboru, ewentualnie z dodatkowym użyciem ubogiej w sól (20%) albuminy.

Postępowanie w przypadku odstawienia alkoholu

nadużywanie alkoholu w wywiadzie, uzależnienie i objawy związane z odstawieniem w wywiadzie należy dokładnie zasięgnąć informacji u pacjenta i krewnych., Należy założyć, że ci pacjenci, którzy aktywnie piją do czasu przyjęcia, będą wymagać leczenia w celu odstawienia. Nie ma idealnego środka uspokajającego u pacjentów z odstawieniem alkoholu. Diazepam i chlormetiazol są czynnikami, z którymi jest największe doświadczenie. Chlormetiazol ma krótszy okres półtrwania niż diazepam i jest naszym lekiem z wyboru. Benzodiazepamy mają tę zaletę, że nadmiar można odwrócić.

pacjenci z ciężkimi zespołami odstawiennymi mogą wymagać dożylnego stosowania chlormetiazolu, najlepiej w oddziale intensywnej terapii / oddziale dużej zależności.,

monitorowanie badań krwi

pacjenci ci są w stanie krytycznym, dlatego czynność nerek i elektrolity należy sprawdzać co najmniej raz na dobę, a wyniki omawiać ze starszym członkiem zespołu medycznego. Monitorowanie tej częstości powinno zapobiegać rozwojowi niezdiagnozowanej niewydolności nerek, jak miało to miejsce u przedstawionego przez nas pacjenta. Czas protrombinowy jest najważniejszym wskaźnikiem czynności wątroby w tym ustawieniu. Transaminazy są często tylko nieznacznie podwyższone (2-3 razy w normie) (AspAT większy niż AlAT) i nie mają wartości w określaniu rokowania., Wielu pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby będzie miał oznaczone neutrofili wtórne do neutrofil chemokine uwalniania w wątrobie, co jest dodatkową pomocą w diagnostyce, ale zawsze należy podnieść możliwość posocznicy.

antybiotyki

pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby są narażeni na wysokie ryzyko posocznicy. Często mają gorączkę, może to dotyczyć procesu zapalnego w wątrobie, a nie infekcji. Jednak w przypadku gorączki i/lub neutrofili zalecamy szybkie stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, najlepiej cefotaksim 1 g trzy razy dziennie po odpowiednich hodowlach., W celu wykluczenia spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, które charakteryzuje się bardzo wysoką zachorowalnością i śmiertelnością, należy zawsze przeprowadzić posiewy i liczbę komórek dowolnego płynu ascytycznego.Można również stosować profilaktykę grzybiczą. Kontrola sepsy jest wyraźnie istotnym problemem, ponieważ jest to ważny czynnik przyspieszający niewydolność nerek.7

odżywianie

wczesne odżywianie dojelitowe jest istotną częścią leczenia alkoholowego zapalenia wątroby z wielu powodów. Po pierwsze, pacjenci ci mieli bardzo wysokie spożycie kalorii z alkoholu do czasu przyjęcia., Nagłe wycofanie tych kalorii jest związane z detoriation w funkcji wątroby. U pacjentów, którzy nie są w stanie utrzymać spożycia kalorii powyżej 2000 kalorii/dzień, zalecamy karmienie dojelitowe przez rurkę nosowo-żołądkową o drobnym otworze. Nasza pasza dojelitowa z wyboru to Nepro (Abbott) z 16,6 g białka/237 ml.

Po drugie, zastosowanie żywienia dojelitowego pozwala na uproszczenie gospodarki płynami. Po wstępnej resuscytacji, które mogą być wymagane, karmienie dojelitowe może dostarczyć wszystkich płynów i elektrolitów, które są wymagane., Jest to ważne, aby zapobiec jatrogenne zaburzenia równowagi elektrolitowej. Utrzymanie równowagi płynów drogą dojelitową pozwala uniknąć konieczności stosowania cewników dożylnych, które są częstym źródłem zakażenia u tych stosunkowo immunosupresyjnych pacjentów. Nie należy lekceważyć znaczenia odpowiedniego odżywiania; duże serie wykazały, że niedożywienie energetyczne białek jest obecne u wszystkich pacjentów z klinicznym rozpoznaniem alkoholowego zapalenia wątroby i że jest to niezależny czynnik ryzyka wczesnej śmiertelności.,8

Wielu lekarzy opowiadałoby się za dietą niskobiałkową w celu uniknięcia lub złagodzenia encefalopatii wątrobowej. Wykazano jednak, że dieta niskobiałkowa u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby pogarsza encefalopatię, a u pacjentów, którzy mogą przyjmować standardowe leki przeciwencefalopatii dieta wysokobiałkowa jest dobrze tolerowana i poprawia encefalopatię.9

wszystkich pacjentów należy podawać doustnie, a w razie potrzeby dożylnie suplementację tiaminą.,

leki moczopędne i postępowanie w zatrzymywaniu płynów

u tych pacjentów jest mało prawdopodobne, aby wystąpiły jakiekolwiek problemy kliniczne związane z gromadzeniem się płynu ascytowego podczas początkowej choroby. Nasza praktyka kliniczna nie stosuje żadnej formy moczopędnej lub ograniczenia płynów u pacjentów ciężko chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby. Ryzyko wytrącenia niewydolności nerek jest wysokie, a utrzymanie objętości wewnątrznaczyniowej, nawet kosztem retencji płynów, jest priorytetem. Jeśli wodobrzusze staje się napięte, bolesne, lub upośledza oddychanie następnie paracenteza dużej objętości mogą być wykonywane., Aby zmniejszyć ryzyko wyczerpania płynów, należy podać 100 ml 20% albuminy w celu zastąpienia co dwa litry odprowadzonego wodobrzusza.Nie zaleca się podawania leków moczopędnych przed skierowaniem.

stosowanie sterydów w alkoholowym zapaleniu wątroby

kilka małych badań sugerowało, że istnieje korzyść z przeżycia u pacjentów leczonych prednizolonem, chociaż niedawna metaanaliza nie potwierdziła tego i sugeruje, że tendencja do publikacji przeceniła prawdopodobne korzyści ze stosowania sterydów.,Jednak w badaniu tym nie oceniano podgrup, w których sugerowano, że terapia steroidowa jest korzystna. Zalecamy sterydy u pacjentów, którzy spełniają następujące cechy.

• pacjenci są wolni od sepsy lub otrzymali 48 godzin antybiotyków o szerokim spektrum działania, jeśli występuje sepsa.

• krwawienie powinno być kontrolowane przez ponad 48 godzin.

• pacjenci nie powinni mieć innych przeciwwskazań do leczenia steroidami.

• > 32.,

zalecamy, aby sterydy nie były rozpoczynane przed skierowaniem do jednostki wątroby, zwłaszcza, że może to zwiększyć częstość występowania sepsy.

rola biopsji wątroby

biopsja wątroby jest pomocna w leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby i potwierdza diagnozę u pacjentów, którzy mają być leczeni sterydami. Histologia może potwierdzić obecność alkoholowego zapalenia wątroby i obecność marskości wątroby. Biopsja wyklucza również inne etiologie chorób wątroby, takie jak hemochromatoza i niedobór α1-antytrypsyny., Ze względu na koagulopatię i wodobrzusze może być wskazana biopsja drogą krzyżową. Pojawienie się nowych igieł znacznie poprawiło tę technikę.

ORTOTOPOWE przeszczepienie wątroby

obecnie nie ma roli przeszczepienia wątroby w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby. Przeszczep wątroby można rozważyć u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby i marskością wątroby, u których nie udało się poprawić po dłuższym okresie abstynencji.,

przyszłe możliwości terapeutyczne

pomimo postępów w zrozumieniu patogenezy alkoholowego zapalenia wątroby, możliwości terapeutyczne pozostają rozczarowująco ograniczone. Blokery kanału wapniowego, które okazały się skuteczne w zwierzęcym modelu alkoholowego zapalenia wątroby, 12W kontrolowanych badaniach wykazano, że są nieskuteczne.13inne strategie, takie jak sterydy anaboliczne, antyfibrotics i” hepatoprotekcyjne ” środki podobnie okazały się nieskuteczne.,

analogi wazopresyny (na przykład terlipresyna) mogą być skuteczne w poprawie czynności nerek w zespole hepatorenalnym, jednak leki te mogą mieć profil działań niepożądanych i większość pacjentów wydaje się nawrotów po odstawieniu leku. Stosowanie N-acetylocysteiny stało się powszechne w różnych chorobach wątroby. Jest w dużej mierze dobrze tolerowany, bezpieczny i ma teoretyczne zalety pod względem działania jako przeciwutleniacz i może poprawić funkcjonowanie narządów poprzez zwiększenie ekstrakcji tlenu.,W badaniu pilotażowym pokazaliśmy ostatnio, że N-acetylocysteina może być przydatna w poprawie czynności nerek w zespole hepatorenalnym spowodowanym głównie przez alkoholową chorobę wątroby.Ponieważ zespół hepatorenalny jest związany ze wskaźnikiem śmiertelności przekraczającym 95%, 18te opcje terapeutyczne zasługują na dokładniejsze zbadanie.

podsumowując, jeśli lekarze są świadomi poważnego znaczenia żółtaczki u osób nadużywających alkoholu, można zapobiec wielu powikłaniom alkoholowego zapalenia wątroby., Pacjenci powinni być uznani przez kierujący Szpital za równie niestabilnych jak pacjenci z piorunującą niewydolnością wątroby. U tych pacjentów zaleca się wczesną dyskusję z i, w razie potrzeby, skierowanie do regionalnej jednostki wątroby. Najważniejszą interwencją terapeutyczną jest całkowita abstynencja od alkoholu. Po tym zabiegu może nastąpić ortotopowe przeszczepienie wątroby, jeśli czynność wątroby nie wyzdrowieje, a pacjent jest w inny sposób odpowiedni.

powyższy przypadek ilustruje sukces, jaki można osiągnąć przy agresywnym leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby., Obecnie nie jest możliwe przewidzenie, którzy pacjenci nie będą powstrzymywać się od alkoholu, dlatego zalecamy wszystkim pacjentom w pierwszej kolejności intensywne leczenie, a następnie doradztwo i wsparcie w celu zapobiegania nawrotom. To, czy należy to powtórzyć w scenariuszu dalszego picia alkoholu, pozostaje dyskusją w toku.