8-ball hyphema po irydotomii laserowej u pacjenta z nierozpoznanym hipokomórkowym zespołem mielodysplastycznym

wprowadzenie

Hyphema po irydotomii laserowej występuje u do 40% pacjentów,ale całkowita hyphema występuje bardzo rzadko, 1-6 niezależnie od stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych.7 według naszej wiedzy, jest to pierwszy raport o 8-kulkowej hyphema wynikającej z laserowej irydotomii u pacjenta z ostrym pierwotnym zamknięciem kątowym z niezdiagnozowanym hipocellular mielodysplastic syndrome (MDS).,

istnieją różne metody chirurgiczne leczenia hyphema, takie jak drenaż igieł z paracentezą limbal, płukanie przedniej komory za pomocą irygującej kaniuli Simcoe, płukanie przedniej komory za pomocą automatycznej witrektomii przedniej, konwencjonalna metoda dostarczania skrzepu limbal i trabekulektomia z płukaniem przedniej komory i iridektomia obwodowa.,8 W przypadku 8-kulkowej hyphemy, w której wskazane jest postępowanie chirurgiczne, procedury inne niż opisane powyżej obejmują wstrzyknięcie urokinazy, wstrzyknięcie hialuronianu sodu, krioekstrakcję, irydektomię i ewakuację za pomocą przyrządów do witrektomii.9-13 jednakże, chirurgiczne zarządzanie ośmiobitową hyphema jest trudniejsze niż nie ośmiobitową hyphema, ponieważ przedni segment jest całkowicie zasłonięty. Uraz jatrogenny soczewki, tęczówki lub śródbłonka rogówki może łatwo wystąpić z podejściem ab interno., Aby uniknąć tych powikłań i skutecznie osuszyć 8-kulkową hyphemę, zademonstrowaliśmy alternatywne leczenie chirurgiczne ab externo z użyciem trabekulektomii o niższej grubości, opartej na limbal, z codziennym wtryskiem powietrza wewnątrzamerycznego.

opis przypadku

do naszego szpitala skierowano 81-letnią tajkę z powodu II stopnia przepukliny w prawym oku (OD) oraz przepukliny 8-kulkowej z poplamioną krwią rogówką w lewym oku (OS) (ryc. 1a-C)., 7 dni wcześniej poddano ją irydotomii laserowej w obu oczach (OU) w profilaktyce i leczeniu ostrego kąta pierwotnego zamknięcia OD I OS. Hyphema wystąpił natychmiast po irydotomii Laserowej i pacjent był leczony zachowawczo. W naszym szpitalu najlepiej skorygowaną ostrością wzroku (BCVA) był ruch ręki OU, a ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) wynosiło 52 mmHg OU. W związku z tym wskazana była interwencja chirurgiczna w zakresie hyphema OU. Przedoperacyjne badanie krwi wykazało bicytopenię (hematokryt 22% i płytki krwi 15 000 / mm3)., Skonsultowano się z hematologiem w celu zbadania przyczyn i oceny przedoperacyjnej. Pacjent otrzymał koncentrat płytek krwi z niedoborem leukocytów, który podniósł liczbę płytek krwi do 140 000 / mm3 przed zabiegiem.

rysunek 1 lampa szczelinowa zdjęcia przedniego odcinka przed i po operacji. uwagi: Przedoperacja: (a) hyphema II stopnia OD; (B, C) hyphema ośmiokątna z krwawo zabarwioną rogówką OS., Trzydniowa pooperacja: (D–F) całkowicie rozwiązana hyphema OU; (E, F) dolne krwawienie zawierające krew z wypełnioną powietrzem komorą przednią OS. Dwumiesięczna pooperacja: (G) przezroczysta komora przednia z patentową irydotomią OD; (H, I) pogłębiona komora przednia z wyraźnym zabarwionym krwią OS rogówki. Sześć miesięcy pooperacyjnych: (J) przedni segment OD po połączonej fakoemulsyfikacji i goniosynechialysis 180 stopni (GSL); (K) stwardnienie jądrowe stopnia 3 i błona zapalna zaciemniające oś źrenicy; (L) niefunkcjonujący dolny bleb., W ciągu 6 miesięcy obserwacji nie stwierdzono nawracającej hyphema.

wykonaliśmy płukanie przedniej komory za pomocą irygującej kaniuli Simcoe OD. Skrzep krwi pozostał niezakłócony w miejscu irydotomii, aby zapobiec jatrogennemu uszkodzeniu tylnej struktury tęczówki. Hyphema całkowicie ustąpiła następnego dnia (rysunek 1D)., W 2-miesięcznej obserwacji (ryc. 1g) wartość BCVA wynosiła 20/100 OD w przypadku stwardnienia jądrowego stopnia 2, IOP wynosiła 10 mmHg OD w przypadku trzech leków przeciw jaskrze, a gonioskopia wykazała 180° obwodowych synechiae przednich (PAS) na kątach nosowych i górnych. W związku z tym planowano fakoemulsyfikację z goniosynechializą 180° (GSL).

jako alternatywny zabieg chirurgiczny wykonaliśmy trabekulektomię z wewnątrzamerycznym wtryskiem powietrza., Pooperacyjnie pacjenta umieszczano w pozycji pionowej i podawano codziennie wewnątrzameryczny zastrzyk powietrza, aż powietrze zajmowało 60-80% przestrzeni przedniej komory, aby zapobiec spłyceniu komory przedniej i przyspieszyć drenaż krwi w dół do krwawienia. Hyphema całkowicie ustąpiła w ciągu 3 dni (rycina 1E-F). Słabsze krwawienie nie wzrosło wraz z cyfrowym ciśnieniem i ostatecznie stało się niefunkcjonalne w ciągu 7 dni, a IOP wynosił 10 mmHg OS bez leków przeciw jaskrze., Dwa miesiące później biomikroskopia w lampie szczelinowej wykazała głęboką komorę przednią i ustąpiło zabarwienie krwi rogówki (rysunek 1H–I). IOP wynosił 16 mmHg OS bez leków przeciw jaskrze, BCVA wynosił 10/400 OS z powodu stwardnienia jądrowego stopnia 3 i błony zapalnej zasłaniającej oś źrenicy. Gonioskopia wykazała 90° PAS OS. Dlatego planowano fakoemulsyfikację z śródoperacyjną gonioskopią bezpośrednią.

po aspiracji szpiku kostnego i biopsji, u pacjenta ostatecznie zdiagnozowano hipokomórkowy MDS., W 4-miesięcznej obserwacji przeprowadzono fakoemulsyfikację połączoną GSL 180° OD. W 6-miesięcznej obserwacji (rycina 1J-L) wartość BCVA wynosiła 20/50 OD I 10/400 OS. IOP wynosił 13 mmHg OD I 15 mmHg OS bez leków przeciw jaskrze OU. Gonioskopia wykazała 360° kąt otwarty komory przedniej po GSL OD (jak pokazano na rysunku 2)I 270° Kąt otwarty komory przedniej OS. Jednak niestabilny stan zdrowia pacjenta spowodował odroczenie fakoemulsyfikacji OS.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, zgłaszamy pierwszy przypadek 8-kulkowej hyphemy wynikającej z laserowej irydotomii u pacjenta z ostrym pierwotnym zamknięciem kątowym z niezdiagnozowanym hipokomórkowym MDS. Krwawienie w MDS jest często związane z małopłytkowością. Jednak dysfunkcja płytek krwi może również odgrywać rolę, pomimo liczby płytek powyżej 80 000/mm3.14-16 z naszej perspektywy, chirurdzy powinni być ostrożni przed wykonaniem irydotomii laserowej u pacjentów ze znanym zaburzeniem hematologicznym i przedoperacyjna ocena hematologiczna jest uzasadniona w celu zmniejszenia ryzyka hyphema.,

celem leczenia hyphema jest przyspieszenie wchłaniania krwi i zapobieganie powikłaniom. Większość przypadków może być leczona zachowawczo przez kierownictwo Medyczne. Około 5-7, 2% wszystkich pacjentów z hyphema wymaga leczenia chirurgicznego.8 Zarządzanie chirurgiczne jest wymagane tylko wtedy, gdy zarządzanie medyczne nie powiedzie się lub co do zasady, gdy występuje prawdziwa 8-ball hyphema.8 podczas prezentacji pacjent został wskazany do interwencji chirurgicznej na podstawie kryteriów empirycznych zaproponowanych przez Reada i Goldberga.,8,17

zdecydowaliśmy się wykonać płukanie przedniej komory za pomocą irygującej kaniuli Simcoe, ponieważ skrzep już się wylazł. Hyphema całkowicie ustąpiła następnego dnia po operacji. BCVA wynosiła 20/100 OD Z stwardnieniem jądrowym stopnia 2, IOP wynosiła 10 mmHg OD z trzema lekami przeciw jaskrze i gonioskopia wykazała 180 ° PAS na nosie i kątach górnych. IOP jest zwykle podwyższony, gdy>180° kąta jest zamknięty przez PAS.,18 postępujące nieodwracalne uszkodzenie śródbłonka kanału Schlemma i późniejsze zablokowanie kanału Schlemma i siatki beleczkowej w końcu nastąpi, jeśli PAS pozostanie nieleczony.Ponadto wykazano, że fakoemulsyfikacja skojarzona i GSL są bezpieczne i wysoce skuteczne w kontrolowaniu IOP (<21 mmHg) i zmniejszaniu PAS w oczach, u których wystąpiło ostre zamknięcie pierwotnego kąta i utrzymujące się podwyższenie IOP po leczeniu Laserowym.20 W związku z tym wykonaliśmy połączoną fakoemulsyfikację i 180° GSL OD w 4. miesiącu po prezentacji., W 6-miesięcznej obserwacji BCVA wynosiła 20/50 OD, IOP 13 mmHg OD bez leków przeciw jaskrze i gonioskopia wykazała 360° kąt otwarty komory przedniej po GSL OD.

dla lewego oka wykonaliśmy tzw. trabekulektomię kończyn dolnych o pełnej grubości, jako alternatywną metodę leczenia 8-kulkowej hyphemy. Ponieważ ab interno surgical podejście może umieścić podstawowe struktury segmentu przedniego na ryzyko rebleeding i jatrogenne szkody, przystąpiliśmy z AB externo podejście., Aby skutecznie osuszyć hyphema, wymagana jest sclerotomia o pełnej grubości w dolnym kwadrancie, ponieważ grawitacja ułatwi proces opróżniania. Wolaliśmy klapkę spojówkową na bazie limbalu, żeby zapobiec wyciekowi rany. Po hyphema drened do dolnego bleb, krew ostatecznie zakrzep i zasłaniają miejsce sklerotomii. Tak, gorszy bleb będzie płaski i stał się niefunkcjonujący, ponieważ bleb filtrujący został zaprojektowany, aby ostatecznie stać się niefunkcjonalny w wyniku krzepnięcia krwi i procesu gojenia po rozwiązaniu hyphema., W związku z tym podczas zabiegu nie podawano leków przeciwpibrotycznych i nie było obaw o długotrwałe powikłania związane z krwawieniem. W odniesieniu do zapalenia wnętrza gałki ocznej jedno z badań wykazało, że zabiegi pełnowartościowe są narażone na zwiększone ryzyko późnego zakażenia.Jednak większe retrospektywne badanie kohortowe z 27 886 przypadków operacji filtracji częściowej i pełnej grubości wykazało, że wskaźnik zapalenia wnętrza gałki ocznej po zabiegu pełnej grubości jest nieco większy niż po zabiegu częściowej grubości (1% vs 0,63%), ale różnica ta nie była znacząca.,Ze świadomością tego powikłania Ryzyko zapalenia śródokręcia zmniejszało się dzięki zapobieganiu wyciekom z rany, nie podawaniu leków przeciwmibrotycznych i długotrwałemu funkcjonowaniu krwawienia. Pooperacyjnie pacjent został umieszczony w pozycji pionowej i podawany codziennie wewnątrzameryczny zastrzyk powietrza, aby zapobiec spłyceniu komory przedniej i przyspieszyć drenaż krwi w dół do krwawienia. Hyphema całkowicie ustąpiła w ciągu 3 dni. Krwawienie dolne stało się niefunkcjonalne w ciągu 7 dni w wyniku skrzepu krwi w dolnym bleb i miejscu stomii., W 2-miesięcznej obserwacji przednia komora była głęboka, a zabarwienie krwi rogówki ustąpiło. IOP pacjenta wynosił 16 mmHg bez leków przeciw jaskrze. W ciągu 6 miesięcy obserwacji nie stwierdzono nawracającej hyphema.

wizualne rokowanie od 8-ball hyphema pozostaje słaba, ale to zależy od jego przyczyny i chorób współistniejących.8,12 około 50% pacjentów z hyphemą ośmiokątną ma BCVA poniżej 20/40, 23 w wyniku zaćmy starczej III stopnia i błony zapalnej zasłaniającej oś źrenic, ostatnia obserwacja BCVA OS wynosiła 10/400., Planowaliśmy fakoemulsyfikację śródoperacyjną gonioskopią bezpośrednią OS, gdy stan zdrowia pacjenta był na tyle stabilny, aby móc kontynuować operację.

Sears zgłosił serię przypadków 16 pacjentów, w których zabieg ab externo approach przeprowadzano poprzez podanie skrzepu z manualnej ekspresji w limbus, bez użycia narzędzi, w obrębie komory przedniej. Zostało to wykonane 4 dni po wystąpieniu 8-ball hyphema.23 ogólny finał bcva z tej serii był lepszy od naszego przypadku, ale istnieje kilka możliwych wyjaśnień tej rozbieżności., Po pierwsze, nasz pacjent był starszy od tych z badania Sears, które mogą uwzględniać różnice w chorobach współistniejących oczu. Po drugie, nasz pacjent miał zmętnienia mediów opisane powyżej. Wreszcie, przedział czasu przed zabiegiem w naszym przypadku jest dłuższy niż w badaniu Sears, więc stopień powikłań hyphema są różne.

wnioski

u pacjenta z niedoskonałościami MDS zaobserwowano całkowitą hyphemę po irydotomii laserowej. Gorsza trabekulektomia o pełnej grubości może być traktowana jako Alternatywna procedura chirurgiczna w leczeniu hyphemy ośmiokątnej., Procedura ta zapewnia szybkie rozwiązywanie hyphema i minimalizuje ryzyko urazu struktur wewnątrzgałkowych przez ab externo podejście.

zatwierdzenie Etyki i świadoma zgoda

badanie zostało zatwierdzone przez komitet etyki Mahidol University, School Of Medicine i przestrzegano zasad deklaracji Helsińskiej (EC_590059). Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć.

podziękowania

Dziękujemy dr David Dimasi z Edanz Group (www.edanzediting.,com/ac) za redagowanie szkicu tego manuskryptu. Autorzy oświadczają, że nie uzyskano dofinansowania na to opracowanie.

ujawnienie

autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów w tej pracy.