Einige Aspekte des US-Gesundheitssystems scheinen einfach genug zu sein. Wenn ein Patient krank ist, geht der Patient zu einem Anbieter. Der Anbieter verschreibt dem Patienten ein verschreibungspflichtiges Medikament und der Patient nimmt das Rezept in einer Apotheke ab. Scheint einfach, oder?
Morgen um 13 Uhr ET: Pharmacy Benefit Managers 101
Hinter den Kulissen ist jedoch noch viel mehr zwischen Arzneimittelherstellern, Versicherern, Apotheken und insbesondere Pharmacy Benefit Managern (PBMs) los. Sie haben wahrscheinlich schon einmal von PBMs gehört., PBMs wurde bekannt, als sich die Aufmerksamkeit der Nation auf steigende verschreibungspflichtige Arzneimittelpreise richtete und Skandale über die Kosten von Mylans EpiPen und Turing Pharmaceuticals‘ Daraprim ausbrachen (denken Sie an Martin Shkreli).
Inmitten der Kontroverse tauchten PBMs häufig als „Sündenbock“ für Preissteigerungen bei verschreibungspflichtigen Medikamenten auf. Insbesondere behaupteten Führungskräfte von Arzneimittelunternehmen, dass die Preise für verschreibungspflichtige Arzneimittel aufgrund einer fehlerhaften pharmazeutischen Lieferkette gestiegen seien, was die Arzneimittelhersteller ermutigt, die Listenpreise für Arzneimittel zu erhöhen, um die Kosten für die Zahlung von Rabatten an PBMs auszugleichen.,
Um ein besseres Verständnis dafür zu erhalten, wie sich Rabatte auf die Arzneimittelpreise auswirken, hat das Haus kürzlich zwei Gesetzesentwürfe verabschiedet— das Gesetz zur Offenlegung von Arzneimittelrabatten (HR 2115) und das Datengesetz zur Zahlungsprovision von 2019 (HR 1781)—Das würde die Transparenz rund um die Rabatte erhöhen, die Drogenhersteller PBMs anbieten.
Aber es gibt mehr zu PBMs als Rabatte. Lesen Sie diesen Beitrag, um einen Überblick über die Rolle von PBMs in der pharmazeutischen Lieferkette zu erhalten, und melden Sie sich dann für eine 30-minütige Webkonferenz an, um mehr über die Funktionsweise von PBMs zu erfahren.,
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Wo passen PBMs in die pharmazeutische Lieferkette?
PBMs sind in den 1960er Jahren auf den Markt gekommen, um die Bedürfnisse des arbeitgeberbasierten Marktes für Gesundheitsleistungen zu erfüllen, und heute fungieren sie als Vermittler zwischen Versicherern, Arzneimittelherstellern und Apotheken.
Insgesamt haben die drei größten PBMs einen Marktanteil von 76%., Die drei größten PBMs nach Marktanteilen sind:
- CVS Caremark, das 30% des Marktes verwaltet;
- Express Scripts, das 23% des Marktes verwaltet; und
- Optum Rx*, das 23% des Marktes verwaltet.
(Tägliches Briefing wird vom Advisory Board, einer Tochtergesellschaft von Optum, veröffentlicht).
Aber was genau machen diese PBMs? Die einfache Antwort ist viel.
PBMs sind für die Verarbeitung von etwa zwei Dritteln der jährlich von US-Anbietern geschriebenen 6 Milliarden Rezepte verantwortlich., Das liegt daran, dass private und öffentliche Versicherer PBMs einstellen, um Arzneimittelleistungen für ihre Gesundheitspläne abzuwickeln. Als Teil davon, PBMs entwickeln Listen—oder Formulare—der von einem Krankenversicherer abgedeckten Medikamente und verhandeln Rabatte und Rabatte für verschreibungspflichtige Medikamente im Namen von ihnen. Dies bedeutet, dass PBMs daran beteiligt sind, zu bestimmen, wie viel Versicherer Hersteller für ein Medikament bezahlen und wie viel Verbraucher an der Apothekentheke bezahlen.,
Die zentrale Rolle von PBMs in der Arzneimittelversorgungskette ermöglicht es ihnen auch, Apothekennetzwerke aufzubauen, eine Rolle bei der Aushandlung von Erstattungssätzen zu spielen und klinische Pflegemanagementprogramme umzusetzen.
Wie generieren PBMs Einnahmen?
PBMs generierten weitgehend Einnahmen durch die Erhebung von Verwaltungs-oder Dienstleistungsgebühren in ihren Verträgen mit privaten Gesundheitsplänen. In den letzten Jahren haben sie jedoch nach Möglichkeiten gesucht, ihre Einnahmen zu diversifizieren.
Ein Weg ist durch Regierungsverträge, insbesondere Medicare Part D Plan Sponsoren und Medicaid Managed Care Programme., In 2016, PBMs waren verantwortlich für 74% der Drug Benefit Management Services für Medicare Part D. In 2017, PBMs verwaltet Apotheke Vorteile für 38 Millionen Medicaid Managed Care Einschreibungen.
Eine weitere Einnahmequelle für PBMs und eine der umstrittensten sind Rabatte von Herstellern. Hersteller bieten Rabatte an, um die Verwendung ihrer Medikamente zu fördern, und bieten ihnen an, den „bevorzugten“ Formulierungsstatus oder andere Vorteile aus dem PBM zu erzielen. Hersteller bieten in der Regel höhere Rabatte für Markenprodukte in therapeutischen Klassen mit Konkurrenzprodukten wie Diabetes-Medikamenten an.,
Zum Beispiel würde ein Arzneimittelhersteller wie Eli Lilly einem PBM einen 66% igen Rabatt auf sein kurzwirksames Insulin Humalog anbieten, wodurch der Listenpreis der Humalog-Patronen von 29,36 USD auf 10,06 USD gesenkt wird. Unter einem traditionellen Rabattmodell würde Humalog PBMs $ 10.06 kosten. Wenn die PBM 91% des Rabatts weitergibt, würden die Sponsoren des Gesundheitsplans 60% der Einsparungen beim Listenpreis von Humalog sehen—oder 11,80 USD pro Patrone. Und PBMs würde einen Gewinn von 1,74 USD pro vom Versicherer gekaufter Humalog-Patrone erzielen.,
Daher können PBMs häufig erhebliche Einsparungen verhandeln und an Planer weitergeben. Aber wie viel Umsatz PBMs von diesen Rabatten hält, ist zu einer Quelle der Debatte geworden. Eine Schätzung legt nahe, dass PBMs 91% der Rabatte an kommerzielle Pläne weitergibt (gegenüber 75% im Jahr 2012). Und ein kürzlich veröffentlichter Bericht des Government Accountability Office ergab, dass PBMs im Jahr 2016 99,6% der mit den Drogenherstellern ausgehandelten Rabatte in Höhe von 18 Milliarden US-Dollar für Part-D-Medikamente an die Versicherer weitergab und nur 0,4% einbehielt.,
PBMs haben in den letzten Jahren im Allgemeinen mehr ihrer Rabatte an Sponsoren weitergegeben und stellen fest, dass ihre Abhängigkeit von Rabatten als Einnahmequelle abnimmt. Kritiker argumentieren jedoch, dass das Rabattmodell die Arzneimittelpreise erhöhen kann, da Gesundheitspläne im Allgemeinen PBMs für diese Rabattgarantien anstelle der Nettoausgaben für Arzneimittel bewerten. Infolgedessen können PBMs Anreize erhalten, höhere Rabatte im Gegensatz zu niedrigeren Kosten zu verhandeln. Gleichzeitig behaupten Arzneimittelhersteller, dass die wachsenden Rabatte, die sie an PBMs zahlen, sie zwingen, die Listenpreise für Medikamente zu erhöhen.,
Es gibt auch Bedenken, dass PBMs, selbst wenn ihre Rabattpassprozentsätze gestiegen sind, Gebühren von Herstellern erhalten haben, die nicht streng als „Rabatte“ bezeichnet werden, aber immer noch als De-facto-Rabatte fungieren. Diese Gebühren können das Verständnis des Sponsors für die tatsächlichen Rabatte, die er erhält, verschleiern.
In einigen Fällen berechnet eine PBM den Versicherern mehr für ein Medikament, als die PBM für die Abgabe an eine Apotheke zahlt, und die PBM behält die Differenz bei, anstatt die volle Zahlung an Apotheken weiterzugeben.,
Diese Praxis, die Spread Pricing genannt wird, wird in traditionellen Planverträgen erwartet, aber das Ausmaß des Spreads ist selten transparent und daher oft eine Quelle von Kontroversen. CMS hat kürzlich regulatorische Leitlinien veröffentlicht, um gegen die Praxis vorzugehen. Um die Spread-Preise zu verstehen, schauen wir uns ein Beispiel an. Ein PBM könnte einem Gesundheitssystem 26,87 US-Dollar für ein einzelnes fünftägiges generisches Antibiotikum in Rechnung stellen und einer hauseigenen Einzelhandelsapotheke nur 5,19 US-Dollar zahlen, was bedeutet, dass das PBM einen Spread von 21,68 US-Dollar aus dem Rezept eines Mitarbeiters generiert hat., PBMs nehmen meist Spread-Pricing auf Generika.
PBMs erwirtschaften auch Einnahmen aus den direkten und indirekten Vergütungsgebühren (DIR), die Apotheken zahlen, einschließlich Gebühren, die Apotheken für die Teilnahme am bevorzugten Netzwerk einer PBM zahlen.
Es gibt auch mehrere neue Einnahmequellen für PBMs. Zum Beispiel besitzen mehr PBMs Spezialapotheken, die Spezialmedikamente abgeben können, die oft profitabler sind., PBMs schränken häufig ein, wo Mitglieder des Gesundheitsplans ihre Spezialrezepte ausfüllen können, indem sie verlangen, dass sie ihre Rezepte in PBM-eigenen Spezialapotheken ausfüllen. In den letzten Jahren haben Spezialapotheken einen größeren Anteil am Umsatz von PBMs vertreten, ein Trend, der voraussichtlich wachsen wird.
Darüber hinaus bietet die vertikale Integration innerhalb des Marktes, wie die Übernahme der PBM Express-Skripte durch den Krankenversicherer Cigna durch die PBM Express-Skripte oder die Übernahme von Aetna durch CVS Health, PBMs mehr Möglichkeiten, Einnahmen zu generieren.
Wie interagieren PBMs mit Gesundheitssystemen?,
Health-Systeme haben oft eine einmalige Gelegenheit, denn sowohl die Gesundheit plan-Sponsoren und Anbieter arbeiten mit PBMs, und oft beschäftigen Sie Ihr know-how und Ressourcen in vorteilhafte Weise.
Apothekenleiter können beispielsweise bei Verhandlungen mit PBMs mit dem Benefits-Team zusammenarbeiten und eine entscheidende Rolle spielen. An einem großen AMC im Süden haben Apothekenleiter an fast allen Treffen der Organisation mit der PBM des Gesundheitssystems teilgenommen., Während eines kürzlichen Treffens erklärten die Apothekenleiter, warum das Copay Accumulator-Programm des PBM, das darauf abzielt, die Nutzung zu verwalten, indem Copay Assistance vom Selbstbehalt und Out-of-Pocket-Maximum eines Patienten ausgeschlossen wird, dem Gesundheitssystem nicht zugute kommen würde, da dies die Einhaltung der Patienten beeinträchtigen könnte.
Sie können auch den Formulierungswert verbessern, indem sie teure Medikamente entfernen und Formulare über Einstellungen hinweg ausrichten. Bei einem großen gemeinnützigen System im Süden konnte das Apothekenteam die Ansprüche der PBMs überprüfen, um mögliche Möglichkeiten für Kosteneinsparungen zu ermitteln., Der VP-Apotheker fand, dass Anbieter eine hohe Anzahl von Rezepten für eine Markensalbe geschrieben hatten. Als sie den Anbietern von der generischen Version der Behandlung erzählte, sahen sie auch einen Rückgang der Anzahl der geschriebenen Markenrezepte und sparten Hunderte von Dollar pro Rezept.
Aber das sind nur einige der Möglichkeiten, wie Gesundheitssysteme mit PBMs interagieren können. Möchten Sie mehr darüber erfahren, wie Ihr System seine Expertise nutzen kann, um die Nutzenkosten zu senken? Melden Sie sich jetzt für ein 30-minütiges Webinar morgen um 13 Uhr ET an, um viel mehr zu erfahren.
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