Abstract
Hintergrund. Eine bekannte Komplikation der suprazervikalen Hysterektomie ist die zyklische Blutung aus dem zurückgehaltenen Gebärmutterhals, wenn das Endometriumgewebe nicht vollständig entfernt wird. Wir präsentieren einen seltenen Fall einer verzögerten postoperativen vaginalen Blutung nach suprazervikaler Hysterektomie. Fall. Eine 44-jährige Frau präsentierte sich am postoperativen Tag 15 nach einer laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie mit massiven vaginalen Blutungen, die eine Notoperation erfordern., Ihre Blutung wurde mit vaginal platzierten Nähten kontrolliert. Ultraschall bestätigte keine intraperitoneale freie Flüssigkeit. Es wurde angenommen, dass die Ätiologie durch eine postoperative Gewebenekrose aus Cautery induziert wurde, die während der ursprünglichen Operation auf den endozervikalen Kanal aufgetragen wurde. Schlussfolgerung. Verzögerte vaginale Blutung aus einem zurückgehaltenen Gebärmutterhals ist eine seltene Komplikation der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie. Vorsicht ist geboten, wenn der endozervikale Kanal kauterisiert wird, da eine induzierte Gewebenekrose das Risiko postoperativer Blutungen erhöhen kann.
1., Einführung
Eine der Komplikationen der suprazervikalen Hysterektomie ist die fortgesetzte zyklische Blutung aus dem zervikalen Stumpf in 0-25% der Fälle . Um dieses Risiko zu verringern, empfehlen einige Autoren eine routinemäßige Koagulation des endozervikalen Kanals . Fälle von intraperitonealen Blutungen, die eine Reoperation erfordern, sowie verzögerte vaginale Blutungen aus der Vaginalmanschette wurden bereits 13 Tage nach der gesamten laparoskopischen Hysterektomie (TLH) beschrieben ., Obwohl in einer Studie 6 Tage nach der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie ein Fall von vaginaler Blutung durch Kolpotomie-Inzision beschrieben wurde, gab es unseres Wissens keinen Bericht über eine massive verzögerte postoperative Blutung, die nach der suprazervikalen Hysterektomie auf die Vagina beschränkt war und eine erneute Operation erforderte.
2. Fallpräsentation
M. L. ist eine 44-jährige kaukasische G0-Frau, die sich nach Beratung zu allen Optionen, einschließlich Myomektomie und totaler laparoskopischer Hysterektomie, zur laparoskopischen Supracervical Hysterectomy (LSH) für große Myome Gebärmutter vorstellte.,
LSH von 1570 gm Uterus wurde ohne Schwierigkeiten mit einem geschätzten Blutverlust von 100 cc durchgeführt. Bipolare Kauterie wurde im verbleibenden Endozervix bis zu einer Tiefe von 5 mm angewendet. Sie wurde am Morgen des postoperativen Tages (POD) 1 nach Hause entlassen.
Der Routinebesuch am POD 8 war unauffällig und der Patient hatte keine Beschwerden. Sie rief POD 14 an, nachdem sie eine selbstbeschränkte Episode von vaginalen Blutungen und einem vaginalen Geruch festgestellt hatte. Die Auswertung im Büro am 15. Oktober ergab eine geringe braune Entladung., Der Gebärmutterhals erschien geschlossen und normal, mit Ausnahme eines 2-mm-Bereichs mit Cautery-Effekt an der 3-Uhr-Stelle in der Transformationszone. Es gab keine zervikale Bewegungsempfindlichkeit. Clue-Zellen wurden auf nassem Berg bemerkt, und sie wurde auf Metronidazol gestartet.
Der Patient rief später am selben Abend mit einem langsamen kontinuierlichen Fluss von vaginalen Blutungen an. Bei der Ankunft in der Notaufnahme (ER) begann sie starke vaginale Blutungen zu haben. Die Auswertung ergab, dass der Gebärmutterhals 1 cm mit lebhaften hellroten Blutungen erweitert war. Die Oberseite des internen os wurde nach sanfter Palpation mit einer Q-Spitze geschlossen., Es wurde angenommen, dass die Blutung von der linken Seite des Endozervix kommt. Sie war ohne andere Beschwerden und hatte eine völlig gutartige Bauchuntersuchung. Nach 30 Minuten erfolgloser Versuche in der Notaufnahme, die Blutung mit Druck, Monsels Lösung, Silbernitrat und Naht zu stabilisieren, betrug die EBL 1000 cc, und sie wurde zur Untersuchung in Narkose (ERA) und zur möglichen Untersuchung in den Operationssaal gebracht.
Sie hatte gerade eine volle Mahlzeit vor der Ankunft gegessen, hatte keine Bauchschmerzen und fühlte sich nicht intraperitoneal bluten. Sie wurde zur Untersuchung ins Krankenhaus gebracht., Tiefe Figur acht Nähte wurden vaginal im Gebärmutterhals an den lateralen Aspekten des inneren os platziert. Ein laufender Verriegelungsstich wurde um den Umfang des offenen Endozervix gelegt. Ausgezeichnete Hämostase wurde festgestellt. Intraoperativer Ultraschall zeigte keine intraperitoneale freie Flüssigkeit. Die Vagina war nicht gepackt und der Patient wurde über Nacht beobachtet.
Über Nacht wurde eine minimale Fleckenbildung festgestellt und sie wurde auf POD 1 entlassen. Die Nachuntersuchung 4 Tage später ergab einen langsamen, anhaltenden, dunklen Fluss, der aus dem Endozervix austritt., Sie führte ein Blutungstagebuch und hörte schließlich 7 Tage nach der zweiten Operation auf zu bluten. Sie hatte normale Gerinnungsstudien. Ihre Genesung danach war ereignislos.
3. Diskussion
Dieser Fall ist eine ungewöhnliche Darstellung einer massiven postoperativen endozervikalen Blutung, die auf die Vagina beschränkt ist, ohne intraperitoneale Blutungen. Es ist möglich, dass die durch bipolare Kauterie des Endozervix induzierte Gewebenekrose zu einer Situation führte, die einer verzögerten Blutung aus einer Konusbiopsie ähnelt., Die meisten Fälle von verzögerter Blutung nach kaltem Messerkegel traten 10-12 Tage postoperativ in einer Studie auf, obwohl sie laut einer Studie von Larsson et al. . Die absteigenden Äste der Uterusarterie versorgen den Gebärmutterhals mit Blut und befinden sich typischerweise seitlich. Nähte können, falls verwendet, seitlich während einer kalten Messerkonisation platziert werden, um den Blutverlust zu minimieren.
Ein Anstiftereignis ist schwer zu ermitteln. Der Geschlechtsverkehr wurde sowohl in unserem Fall als auch in anderen in der Literatur verweigert ., Postoperative Blutungen werden nicht als Komplikation der bakteriellen Vaginose (BV) gemeldet , obwohl man dies als einen beitragenden Faktor spekulieren könnte. Die Prävalenz von zyklischen Blutungen aus dem zervikalen Stumpf tritt bei bis zu 25% der Patienten auf. Die höheren Raten wurden auf eine Amputation über dem zervikalen os zurückgeführt . In unserem Fall waren endozervikale Drüsen in der Pathologie vorhanden, was darauf hinweist, dass die Amputation unterhalb des inneren os und unterhalb der Insertion der Uterusarterie erfolgte. Verschiedene Techniken wurden beschrieben, um postoperative LSH-zyklische Flecken zu verhindern., Die Kauterisation des Endozervix wurde in der Literatur gut beschrieben . Die Entkernung des endozervikalen Kanals wurde von einigen empfohlen ; Umgekehrt wurde die übermäßige Verwendung von Cautery als Risikofaktor für Probleme mit dem Vaginalgewölbe vorgeschlagen .
In unserem aktuellen Fall wurde die bipolare Kauterie in den verbleibenden 3,5 cm Endozervix etwa 10 Sekunden lang auf eine Tiefe von 5 mm aufgebracht. Bei POD 15 wurde ein 2 mm Cautery-Effektbereich an der 3-Uhr-Stelle in der Transformationszone festgestellt, und es schien, dass Blutungen von der linken Seite des Endozervix bei der Untersuchung in der ER kamen., Daher erscheint es vernünftig zu empfehlen, bei der Anwendung von Energie in den Endozervix auf die mögliche laterale thermische Ausbreitung und Gewebenekrose Vorsicht walten zu lassen. Dies können Faktoren für verzögerte postoperative Blutungen sein.