Abstract
Corpus-callosum-agenesie ist eine relativ häufige Hirn-Fehlbildung. Es kann isoliert oder in eine komplexe Veränderung der Morphologie des Gehirns (oder manchmal sogar des ganzen Körpers) einbezogen werden. Ätiologie und pathogenetische Mechanismen wurden in den letzten Jahren aufgrund der Verfügbarkeit adäquaterer Tiermodelle und der relevanten Fortschritte in den Entwicklungsneurowissenschaften besser verstanden. Wir präsentieren den Fall eines Mädchens mit einer vollständigen Agenese des bei der Geburt entdeckten Corpus callosum., Sie hatte leichte Lernschwierigkeiten, erreichte aber nach einer individuell abgestimmten rehabilitativen Behandlung ein zufriedenstellendes Maß an Autonomie. Ihre Geschichte beschrieben wird, in Anbetracht der jüngsten Erkenntnisse, die betonen, die Möglichkeit zu nutzen Plastizität des Gehirns und die Nützlichkeit von einer individuell maßgeschneiderten Ansatz, definiert auf der Grundlage eines dialogs mit der Familie und den Patienten.
1. Einleitung
Corpus callosum agenesis (CCA) gehört zu den häufigsten Gehirnfehlbildungen, die beim Menschen beobachtet werden ., Die Inzidenz variiert sowohl in Abhängigkeit von Diagnosetechniken als auch von Stichprobenpopulationen: In der Allgemeinbevölkerung beträgt die geschätzte Prävalenz 3-7 pro 1000 Geburten, während sie bei Kindern mit Entwicklungsstörungen 2-3 pro 100 beträgt ., Es ist oft mit anderen Anomalien wie Chiari II-Fehlbildung (auch als richtige Chiari-Fehlbildung bekannt) mit abnormaler Entwicklung von Kleinhirn vermis und Medulla oblongata, die dazu neigen, in das Foramen magnum abzusteigen, in der Regel begleitet von Myelomeningozele, Basilartyp Enzephalozele und Störungen der neuralen Migration (die gleichzeitig in der menschlichen Gehirnentwicklung auftritt) wie Schizenzephalie, Lissenzephalie, Pachygyrie und ausgeprägte neuronale Heterotopien verbunden., Jüngste neuroradiologische Befunde legen nahe, dass CCA entlang eines dysgenetischen Spektrums liegen könnte, einschließlich aller kommissuralen Anomalien als Teil einer gesamten zerebralen Dysgenese. Die isolierte Form von CCA ist jedoch in OMIM (217990) und Orphanet (Orpha 200) aufgeführt.
Patienten mit CCA haben ein klinisches Syndrom, von dem ursprünglich angenommen wurde, dass es eine Folge der Trennung der Hemisphären ist., Neuere Studien wiesen jedoch darauf hin, dass Patienten mit CCA neben den bereits beschriebenen Sulkationsanomalien eine abnormale Mikrostruktur und ein reduziertes Volumen des ventralen Cingulumbündels aufweisen, was darauf hindeutet, dass Anomalien in intrahemisphärischen Bahnen der weißen Substanz ein wichtiger Faktor sein können . Ein weiterer interessanter neuerlicher Befund ist eine Verringerung der Anzahl von von Economo-Neuronen, großen spindelförmigen Neuronen, die im vorderen cingulären Kortex lokalisiert sind, und frontoinsularem Kortex bei Patienten mit CCA; Dies wird als eine weitere Folge der genetischen Störung angesehen, die die Agenese verursacht hat .,
Retrospektive Chart Reviews und Querschnittskohortenstudien berichten, dass 30-40% der Fälle identifizierbare Ursachen haben; Bis zu 75% der Fälle mit isolierter vollständiger CCA haben jedoch keine identifizierte Ursache .
2. Fall-Präsentation
Unser patient war die vierte Tochter eines Ehepaars; keine neuropsychiatrische Erkrankungen wurden gemeldet, in der Familie. Nach einer Frühgeburt im Alter von 27 Wochen, als mütterliche Ruhe vorgeschlagen wurde, war die Geburt normal., Eine vollständige kallosale Agenese wurde entdeckt, als eine MRT durchgeführt wurde, um ein mögliches dysmorphes Syndrom zu untersuchen (da ein atypischer äußerer Ohraspekt offensichtlich war); keine anderen Hirnanomalien waren vorhanden. BAEP-und flash-und pattern-reversal VEP waren normal. EEG war normal, ein Teil von einer unzureichenden interhemisphärischen Synchronisation während des Schlafes. Die motorische Entwicklung wurde von ihren Eltern als völlig normal beschrieben, während sie eine leichte Verzögerung der phonologischen Entwicklung berichteten, mit vollständiger Remission ohne spezifische Behandlung.,
Wir sahen diese Patientin zum ersten Mal, als sie 8 Jahre alt war, weil sie Lern-und Beziehungsschwierigkeiten hatte: Sie hatte unzureichende Lese-und Schreibfähigkeiten und konnte keine sinnvolle Beziehung zu Gleichaltrigen aufbauen (sie bevorzugte ältere Kinder oder Erwachsene als Spielpartner und nutzte so ihre relative Reife aus). Sie verpasste auch viele Schultage aufgrund von nichtorganischen Bauchschmerzen und Schlafproblemen (häufige Albträume)., Die neurologische Untersuchung war fast normal, ein Teil von etwas Verwirrung in der schnellen Unterscheidung zwischen rechter und linker Hand und Zeichenfähigkeiten, die für ihr Alter nicht ausreichend waren (sie vereinfachte die Dinge, die sie sich vorstellte). Die psychiatrische Untersuchung war fast normal, mit einer Tendenz, fast immer zu lächeln und einer Art Leere, die als Symptome einer Hypomanie angesehen wurden. Ihr IQ war normal: In den progressiven Raven-Matrizen (farbige Form) erreichte sie das 75-Perzentil, während im Leiter-R der volle IQ 99 betrug.,
Die neuropsychologischen Tests zeigten einen Mangel an zentraler Integration mit sekundären unzureichenden Ergebnissen in syntaktischem und Textverständnis, Aufmerksamkeit, Zeichenorganisation, Planung, praktischen Fähigkeiten (insbesondere wenn Rechts-Links-Wechsel oder genaue Feinkoordination erforderlich waren), graphomotorischen Fähigkeiten, Schreiben und Mathematik.
Die Diagnose wurde nach einer Teamdiskussion formuliert; Einzelheiten der neuropsychologischen Bewertung sind in Tabelle 1 angegeben., Die Familie stimmte einem Programm zu, das eine Schulung beeinträchtigter neuropsychologischer Funktionen im Zusammenhang mit einer pädagogischen Intervention beinhaltete, um dem Mädchen beizubringen, die Gefühle anderer Menschen besser zu verstehen und ihre eigenen Ideen, Emotionen, Wünsche und Bedenken besser auszudrücken. Ein Elterntraining wurde angeboten, um ihnen zu helfen, sich an die spezifischen Entwicklungsprobleme dieses Mädchens anzupassen.,>Modified Frostig test
Nach sechs Monaten konnten wir eine kleine Verbesserung der Lernfähigkeiten erzielen, während Somatisierungen (Bauchschmerzen) und Albträume vollständig verschwanden. Das Mädchen konnte weiterhin die Schule besuchen, mit einer angepassten Unterrichtsstrategie, die mit ihren Lehrern vereinbart wurde.
Drei Jahre später war sie gut eingestellt, mit völliger Autonomie für alltägliche Aufgaben und fast ausreichenden akademischen Ergebnissen. Sie hatte ein normales soziales Leben mit positiven Beziehungen zu Gleichaltrigen., Ihre wesentliche gegenwärtige Einschränkung betraf Situationen, in denen ein hohes Maß an Integration erforderlich war, um ein bestimmtes Ergebnis in einer begrenzten Zeit zu erzielen (z. B. mathematische Problemlösung).
3. Diskussion
Da der Prozentsatz der völlig „normalen“ Patienten in neueren Studien abnimmt, könnte man vermuten, dass ein Muster von Defiziten in Kognition und sozialen Fähigkeiten hoher Ordnung als mehr Personen mit primären CCA, aber ohne offensichtliche neurologische Defizite identifiziert und mit sensitiven standardisierten neuropsychologischen Maßnahmen bewertet wurde., Eine lange Nachsorge ist daher auch bei scheinbar „gutartigen“ klinischen Zuständen erforderlich.
Im Allgemeinen scheinen drei klinische Muster relativ häufig zu sein.,(1) Schweres neuropsychiatrisches Defizit, das normalerweise bei komplexen Fehlbildungen des Gehirns auftritt, bei denen CCA nur ein Merkmal ist (und oft nicht das relevanteste in Bezug auf die daraus resultierende Behinderung); (2)andere neurologische Entwicklungsstörungen, einschließlich Autismus-Spektrum-Störungen, ohne eine genau definierte Rolle von CCA in der Ätiologie der Störung;(3) anscheinend gutartige Zustände mit einem IQ im normalen Bereich, aber relevanten neuropsychologischen Defiziten.
Dazu gehören Beeinträchtigung des abstrakten Denkens, Problemlösung, Verständnis der syntaktischen und linguistischen Pragmatik .,
Es ist bekannt, dass Lebensereignisse (offensichtlich einschließlich rehabilitativer Behandlungen) die Funktionsweise unseres Gehirns und sogar seine Form verändern können, wenn sie eine angemessene Intensität und Zeitdauer haben. Dies gilt insbesondere für die Entwicklung von Gehirnen, aber ein Ort für ZNS-Plastizität ist jetzt auch für Erwachsene und ältere Menschen anerkannt. Diese letztere Tatsache ist wichtig für die von uns vorgestellte Patientin, da sie im Alter von 8 Jahren ohne vorherige rehabilitative Intervention zum ersten Mal an unsere Rehabilitationseinheit überwiesen wurde.,
Die Komplexität des Gehirns ergibt sich aus seiner Konnektivität, wie die unverhältnismäßige Zunahme des Volumens der weißen Substanz während der gesamten Evolution der Primaten zeigt . Da das Corpus callosum mit über 190 Millionen Axonen die größte Struktur ist , die die beiden Gehirnhälften verbindet, ist seine Bedeutung offensichtlich.
Erfahrung kann etablierte Funktionsmuster verändern., Dies hat sich zum Beispiel bei intermanuellen Interaktionen gezeigt : Rehabilitative Behandlung kann als Gelegenheit gesehen werden, eine Erfahrung anzubieten, die auf lange Sicht neurologische Wege durch ZNS-Plastizität verändern könnte. Bei der Untersuchung der Klanglateralisierung bei Probanden mit Callosotomie, Callosalagenese oder Hemisphäektomie haben einige Autoren vorgeschlagen, dass „das angeborene Fehlen des Corpus callosum zu Prozessen neuronaler Plastizität führen kann, die die verringerte Übertragung auditorischer räumlicher Informationen zwischen den kortikalen Hemisphären kompensieren“ ., Es sollte auch berücksichtigt werden, dass das Corpus callosum im Alter von 2 Jahren eine Größe erreicht, die mit der des Erwachsenen vergleichbar ist, aber es ist eines der letzten Systeme, um die Myelinisierung abzuschließen, ein Prozess, der im vierten Schwangerschaftsmonat beginnt, sich aber bis ins Erwachsenenalter fortsetzt .
Ein wichtiges rehabilitatives Ziel ist daher die Möglichkeit, die ZNS-Plastizität auszunutzen: Auch wenn eine wichtige Struktur wie das Corpus callosum fehlt, können wir eine spezifische Übung und eine modifizierte Umgebung anbieten, um die funktionelle und strukturelle Anpassung des Gehirns zu verbessern., Auf diese Weise kann eine spontane Kompensation durch ZNS-Plastizität verbessert werden, so dass komplexere Reize und Situationen korrekt verarbeitet und/oder Bearbeitungszeit reduziert werden kann, ohne an Genauigkeit zu verlieren. Dieses rehabilitative Ziel kann durch ein spezifisches Training und unter Verwendung einer angemessenen Einstellung erreicht werden.
Die ZNS-Plastizität ist jedoch wahrscheinlich nicht ausreichend, um ein neuropsychologisches Defizit in jeder möglichen Situation auszugleichen, wie dies beispielsweise für die Synchronisation multimodaler lateralisierter Informationen vorgeschlagen wird ., Dies impliziert, dass ein weiteres relevantes Rehabilitationsziel die Möglichkeit ist, Situationen zu erkennen, in denen Defizite zu einer erheblichen Beeinträchtigung führen können, und hilfreiche Strategien zu aktivieren (z. B. um Erklärungen zu bitten, wenn eine Metapher verwendet wird, angesichts der hohen Möglichkeit, ihre Bedeutung falsch zu verstehen). Interessanterweise ist es möglich, dass dies zu einer Verbesserung der neuropsychologischen Funktion führen könnte, wodurch die Plastizität des Gehirns aktiviert wird, was zu einer nicht standardmäßigen Verwendung von Hirnarealen führt (wie im Fall von Sprache ).,
Eltern von Personen mit CCA und relativ normalen neuropsychiatrischen Erkrankungen beschreiben konsequent beeinträchtigte soziale Fähigkeiten und schlechte persönliche Einsicht als die Merkmale, die das tägliche Leben ihrer Kinder am stärksten beeinträchtigen. Spezifische Merkmale sind emotionale Unreife, mangelnde Selbstbeobachtung, beeinträchtigte soziale Kompetenz, allgemeine Defizite bei der sozialen Beurteilung und Planung sowie schlechte Kommunikation von Emotionen ., Folglich haben diese Patienten oft verarmte und oberflächliche Beziehungen, leiden unter sozialer Isolation und haben sowohl zu Hause als auch in der Schule zwischenmenschliche Konflikte aufgrund einer Fehlinterpretation sozialer Hinweise: Die Tendenz zu einer mangelhaften sozialen Kognition bei Personen mit ACC scheint auf eine Kombination von Schwierigkeiten bei der Integration von Informationen aus mehreren Quellen (z. B. verbale und visuelle), bei der Verwendung paralinguistischer Signale für Emotionen und beim Verständnis von nicht-literaler Sprache zurückzuführen zu sein ., Es wurde angenommen, dass dies die Folge weitgehend intakter Mechanismen der rechten Hemisphäre ist, die die psychophysiologische emotionale Reaktion unterstützen, ohne die Möglichkeit zu haben, die intakten Mechanismen der linken Hemisphäre aufgrund fehlender Kommunikation und möglicherweise einer Dysfunktion des vorderen cingulären Kortex zu integrieren . Diese Probleme mit der emotionalen Erregung können das kognitive Substrat für das psychopathologische Merkmal sein, das als „Alexithymie“ bekannt ist (dh „Mangel an Wörtern zur Beschreibung von Emotionen“)., Ein verhaltensstörtes Verhalten kann auf die Unfähigkeit zurückzuführen sein, auf komplexe Anforderungen, insbesondere unter Bedingungen hoher Stimulation, angemessen zu reagieren, ähnlich wie dies bei psychosomatischen Störungen der Fall sein könnte .
Dies impliziert, dass Eltern und Lehrern eine Beratung angeboten werden sollte, um ihnen zu helfen, Wege zu finden, sich diesen Kindern zu nähern und ihnen zu helfen, ohne von ihren neuropsychologischen Defiziten gestoppt zu werden, sondern sie mit angemessenen Strategien zu überwinden., Neuropsychologische Tests können als Leitfaden verwendet werden , um die geeignete rehabilitative Behandlung zusammen mit einer Aufmerksamkeit auf die spezifischen Bedürfnisse dieses Patienten anzupassen und auch die Compliance zu verbessern .
Zustimmung
Schriftliche Einwilligung zu Forschungszwecken wurde von den Eltern des Patienten eingeholt.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt.