Klinische und Labortests für Trichomonas vaginalis-Infektion

DIAGNOSTIK

Der Nachweis einer Infektion kann durch eine Vielzahl von Techniken erfolgen, die von der klinischen Diagnose bis zu laborbasierten Tests reichen (Tabelle 1). Die klinische Diagnose ist für Frauen mit Infektionssymptomen geeignet; Ausfluss, Juckreiz und/oder Vaginalgeruch. Die am häufigsten verwendete diagnostische test ist die nasse Aufbereitung der Mikroskopie., Ein Tupfer wird verwendet, um Material aus dem vaginalen Fornix zu sammeln und in eine kleine Menge von 0,5 bis 1,0 ml normaler Kochsalzlösung zu geben. Ein Tropfen des Salzpräparats wird auf einen Objektträger gelegt und mit einem Mikroskop mit einem 40× – Objektiv betrachtet. Motile Trichomonaden können in der Vorbereitung mit einer ausgeprägten asynchronen Bewegung gesehen werden. Flagellen und eine wellenförmige Membran auf einer Seite des Organismus müssen sichtbar sein., Es muss darauf geachtet werden, dass die Organismen beweglich sind, da die Größe einer Trichomonade ungefähr der einer weißen Blutkörperche entspricht, die wahrscheinlich in Proben von Patienten mit einer Entladung vorhanden ist. Organismen verlieren die Motilität ex vivo aufgrund eines Temperaturschocks, daher sollten Folien so schnell wie möglich nach der Sammlung vorbereitet und gelesen werden, um falsch negative Ergebnisse zu vermeiden. Während bewegliche Trichomonaden bei mikroskopischer Beobachtung sehr charakteristisch sind, ist die für die Erfassung ausreichender Organismen zur Visualisierung erforderliche Organismenlast unbekannt., Ein Vergleich mit neueren diagnostischen Tests legt nahe, dass die Nasspräparatmikroskopie selbst bei symptomatischen Frauen nur zu 40 bis 60% empfindlich ist (24). Die Beobachtung von beweglichen Trichomonaden ist jedoch sehr spezifisch und daher sehr nützlich für die Bestimmung eines Behandlungsverlaufs. Die Mikroskopie sollte niemals als Screening-Methode für asymptomatische Frauen verwendet werden.

Es stehen bessere Alternativen zur Mikroskopie zur Verfügung, die mehr Infektionen erkennen und unabhängig von Symptomen eingesetzt werden können. Ein solcher Assay, der am Point of Care (POC) verwendet werden kann, ist der OSOM (Sekisui, Framingham, MA) immunochromatographische Enzym-Assay, der an einer Kapillarflussmessstabvorrichtung mit einer Vaginalabstrichprobe durchgeführt wird. Der Assay stützt sich auf einen Latex-markierten Antikörper, um spezifisch an Trichomonas-Proteine zu binden, und einen sekundären Capture-Antikörper, um den Komplex an die Lateral-Flow-Vorrichtung zu binden., Der Test wird Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) verzichtet, wodurch er für den POC-Einsatz geeignet ist, und die Ergebnisse sind innerhalb von 15 min verfügbar. Die Leistungsmerkmale dieses Assays sind recht gut. In mehreren Studien hat die Verwendung dieses Tests die Fallfindung im Vergleich zur Anzahl der Fälle, die nur mikroskopisch festgestellt wurden, signifikant verbessert. In Studien, in denen der OSOM-Assay mit Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAATs) verglichen wurde, schnitt der POC-Test recht gut ab, wobei die Empfindlichkeit ähnlich der von NAATs war (>80% im Vergleich zu NAATs bei >90%) (24, 25)., Der einzige Nachteil dieses Tests ist, dass es nur für Frauen verwendet werden kann und nicht mit POC-Chlamydien/Gonorrhoe-Screening gebündelt werden kann. Daher müssen Frauen, die während eines Bürobesuchs aufgrund eines positiven OSOM-Tests wegen einer Trichomonas-Infektion behandelt werden, möglicherweise noch zu einem zweiten Besuch zurückkehren, wenn sie anschließend aufgrund eines labordiagnostischen Tests entweder mit Chlamydien oder Gonorrhoe diagnostiziert werden.

Die Verwendung eines POC-Tests ist eindeutig gerechtfertigt, wenn symptomatische Frauen zur diagnostischen Beurteilung anwesend sind., Die Fähigkeit, den Erreger zu definieren und eine geeignete Behandlung bereitzustellen, während sich der Patient noch in der Klinik befindet, ist für die Verringerung der Krankheitsübertragung von entscheidender Bedeutung (26). Wenn Sie sich jedoch auf die Mikroskopie verlassen, sollten sich die Anbieter bewusst sein, dass negative Ergebnisse falsch sein können, 50% oder mehr Infektionen fehlen und die Laborbewertung nützliche Informationen liefern kann. Dies ist besonders relevant für Frauen ohne Anzeichen oder Symptome und für Tests von Männern (auch solche mit Symptomen)., Nassvorbereitungsmikroskopie ist ein nützlicher erster Test für Frauen mit Symptomen, da die Behandlung sofort erfolgen kann. Es sollte jedoch in einem Kaskadenprozess verwendet werden, in dem Mikroskopie-negative Proben zur weiteren Bewertung an ein Labor geschickt werden.

Laborbasierte Diagnostik hat den Nachteil, dass sie nicht unmittelbar Ergebnisse liefert, während der Patient wartet, so dass die Behandlung vor dem Ende des Patientenbesuchs erfolgen kann., Die Fähigkeit, Organismen zu isolieren, molekulare Technologien zu nutzen, auf mehrere häufig vorkommende Krankheitserreger zu testen oder große Chargengrößen auszuführen, kann jedoch zu Skaleneffekten und zusätzlichen medizinischen Informationen führen, die die Verwendung dieser Tests in vielen Umgebungen unterstützen. Diese Vorteile sind besonders relevant für Frauen ohne Symptome, deren Infektionsrisiko jedoch hoch ist, und für Männer im Allgemeinen, da die Belastung des Organismus in diesen Gruppen leichter zu sein scheint und daher eine hohe Empfindlichkeit und niedrige Nachweisgrenzen erforderlich sind.,

Der traditionelle laborbasierte Diagnosetest war die Trichomonas-Kultur mit einem modifizierten Diamantmedium. Kulturen werden durch Mikroskopie eines aus einem Tropfen des Kulturmediums hergestellten Objektträgers täglich für bis zu 7 Tage beurteilt. Ein bedeutender Fortschritt in der Kultur wurde mit der Verfügbarkeit des InPouch-Systems (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA) gesehen, das Kulturmedium in einem Beutel enthält, der auf einer Mikroskopbühne platziert werden kann. Somit kann das gesamte Volumen der Kultur auf das Vorhandensein von Trichomonaden untersucht werden., Das InPouch-System erzielte eine inkrementelle Erhöhung der Sensitivität gegenüber routinemäßiger Kultur (27), aber der wahre Vorteil des Systems ist die verbesserte Logistik. Dieses System bietet potenziellen Nutzen in ressourcenbeschränkten Umgebungen, in denen eine klinikbasierte Mikroskopie möglicherweise nicht machbar ist, ein zentrales Labor jedoch möglicherweise Low-Tech-Anforderungen wie Inkubation und mikroskopische Auswertung erfüllen kann. In Umgebungen mit hohen Ressourcen besteht der einzige wirkliche Nutzen von Kultur darin, lebensfähige Organismen zu erhalten, die für antimikrobielle Empfindlichkeitstests relevant sein können., Berichte über Resistenzen gegen Metronidazol, die am häufigsten verwendete Behandlung für Trichomonas-Infektionen, sind in der Literatur beschrieben, aber das wahre Ausmaß dieses Problems ist unbekannt und Anfälligkeitstests werden nicht routinemäßig durchgeführt (5).

Nicht-kulturbasierte Tests erhöhen häufig die Fähigkeit, Infektionen nachzuweisen, da lebensfähige Organismen nicht mehr benötigt werden. Der erste kommerziell erhältliche nicht-kulturbasierte Test für T. vaginalis war der Affirm VPIII (BD, Funken, MD). Dieser Assay verwendet DNA-Sondentechnologie, um Candida albicans, Gardnerella vaginalis und T nachzuweisen., vaginalis-DNA in einem einzigen vaginalen Abstrich. Der Test ist nur für die Verwendung mit Proben von Frauen mit vaginalem Ausfluss bestimmt. Der Test ist schnell (Ergebnisse sind in <1 h verfügbar) und wird auf einem kleinen, testspezifischen Instrument ausgeführt. Der Assay kann in klinischen Labors oder Standortlabors durchgeführt werden, die für CLIA-Tests mittlerer Komplexität akkreditiert sind. Die Leistung des Assays zum Nachweis von T. vaginalis bei Frauen mit Vaginitis ist besser als die der Mikroskopie (28), aber signifikant schlechter als die von NAATs., Die eigentliche Nische für diesen Test ist die Entwirrung der Erreger des vaginalen Ausflusses in Populationen, in denen STIs (z. B. Chlamydien oder Gonorrhoe) nicht weit verbreitet sind. Die Unfähigkeit, diesen Test für das Screening bei risikoreichen, asymptomatischen Frauen zu verwenden, und das Fehlen von begleitenden Chlamydien/Gonorrhoe-Tests auf derselben Plattform begrenzen die Anwendbarkeit dieses Tests in vielen Einstellungen.

NAATs sind zum anerkannten Goldstandard für das Screening und die Diagnose von C. trachomatis und N. gonorrhoeae (29) geworden., Ein jährliches Chlamydien-Screening wird für alle Frauen empfohlen <25 Jahre alt, unabhängig von Verhaltensrisikofaktoren oder Symptomen, in den USA und in vielen europäischen Ländern. Empfehlungen für das Screening auf Gonokokkeninfektionen sind aufgrund der viel geringeren Prävalenzraten dieses Erregers eher an spezifische Verhaltensrisikofaktoren als an ein generalisiertes Screening gebunden. Wie oben erwähnt, wird ein gezieltes Screening von Frauen in Hochrisikopopulationen auf eine Trichomonas-Infektion empfohlen (7)., Trotz dieser Unterschiede in den Empfehlungen, insbesondere in den Vereinigten Staaten, ist es gängige Praxis, Chlamydien-und Gonorrhoe-Tests für Frauen zu bündeln, die für ein Chlamydien-Screening in Frage kommen. In den letzten 5 Jahren haben mehrere Hersteller von Chlamydien/Gonorrhoe-NAATs Trichomonas-NAATs hergestellt, die mit derselben Probe durchgeführt werden können (ein Vaginalabstrich ist die Probe der Wahl, aber endozervikale Proben und weiblicher Urin sind für einige Tests gereinigte Probentypen)., Infolgedessen haben STI-Kontrollprogramme jetzt die Möglichkeit, Screening-und Diagnosedienste bereitzustellen und gleichzeitig verbesserte epidemiologische Daten zur Infektion mit T. vaginalis in verschiedenen Populationen zu generieren. Nachfolgend finden Sie Beschreibungen mehrerer derzeit verfügbarer NAATs, die verschiedene Verstärkungstechnologien verwenden. Aufgrund der sich schnell verändernden Landschaft der Infektionsdiagnostik ist diese Liste nicht erschöpfend, sondern konzentriert sich auf Assays, für die derzeit Daten verfügbar sind. Ferner sind hier keine spezifischen Leistungsmerkmale vorgesehen., Der Grund dafür ist, dass Sensitivitäts-und Spezifitätsschätzungen nur so gut sind wie die Tests, mit denen ein neuer Assay verglichen wird. Daher scheint die Mikroskopie im Vergleich zur klinischen Beobachtung sehr empfindlich zu sein. Wir wissen jedoch jetzt, dass die Mikroskopie im Vergleich zu neueren Tests schlecht abschneidet. Die inhärenten Verzerrungen in assay evaluation sind zahlreich und machen über-Studie Vergleiche schwierig, bis zu dem Punkt, dass Sie fast uninterpretable. Während exakte Punktschätzungen wenig Bedeutung haben, ist es klar, dass NAATs alle anderen Klassen von Tests für T. vaginalis übertreffen.,

Die erste NAAT zum Nachweis von T. vaginalis, die von der Food and Drug Administration (FDA) in den USA zugelassen wurde, ist der Aptima TV Assay (Hologic, San Diego, CA). Der Test ist eine Anpassung des Aptima Combo 2 Chlamydia / Gonorrhoe-Tests, wodurch die Verwendung von Proben ermöglicht wird, die für das Chlamydia/Gonorrhoe-Screening gesammelt wurden (30). Klinisch gesammelte Vaginalabstriche, endozervikale Abstriche und endozervikale Proben in PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), einem Zytologiemedium auf Flüssigkeitsbasis, sind zugelassene Probentypen für den Assay., Die Technologie basiert auf der rRNA-Extraktion aus Proben, gefolgt von der transkriptionsvermittelten Amplifikation der eingefangenen rRNA. Die Verwendung dieses Ziels liefert einen natürlichen Schub bis zur Nachweisgrenze, da 102 bis 103 Kopien in jedem Organismus existieren. Amplifizierte Produkte, die aus einer isothermen Amplifikation resultieren, werden durch eine mit einem Luminometer gemessene Chemilumineszenzreaktion nachgewiesen. Der Assay kann entweder mit dem Tigris DTS-System oder dem Panther-System durchgeführt werden, die beide vollautomatisch sind und 275 bis 400 Ergebnisse in einer 8-h-Arbeitsschicht erzeugen können., Die Tests sind getrennt von Chlamydien/Gonorrhoe-Tests, so dass die ursprüngliche Probe zweimal abgetastet werden muss, um Ergebnisse für alle drei Organismen zu erhalten, aber Tests können gleichzeitig auf dem Panther-System durchgeführt werden, so dass alle Ergebnisse gleichzeitig verfügbar sind. Die Leistung dieses Assays ist ausgezeichnet, mit Empfindlichkeits-und Spezifitätsschätzungen von >90% bzw. >95% (30).

Ein weiteres Hochdurchsatz-vollautomatisiertes System mit einem zugelassenen Assay für T., vaginalis ist das Viper XTR System, welches den BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) Assay (BD, Funken, MD) durchführt. Dieser Assay basiert auf der Strangverschiebungsamplifikation (SDA) von DNA, die aus Patientenproben mit Eisenoxid (31) extrahiert wurde. SDA ist ein isothermer Prozess der Echtzeitverstärkung und Detektion von Lichtemission mit ausgezeichneter Empfindlichkeit und Spezifität (>95% und >99%) (31)., Die Viper-Plattform kann >700 Ergebnisse in einer einzigen Arbeitsschicht generieren und in einer einzigen Auslosung aus dem Patientenprobencontainer auf Chlamydien/Gonorrhoe-und Trichomonas-Infektionen testen (dh ein einzelner DNA-Elutionsschritt kann alle drei Ergebnisse liefern). Zusätzlich zu vom Patienten erhaltenen Vaginalabstrichen und endozervikalen Proben hat dieser Assay einen FDA-Anspruch auf weiblichen Urin. Während weiblicher Urin nicht der ideale Probentyp für Trichomonas (oder Chlamydien/Gonorrhoe) – Infektionstests ist (29), handelt es sich um einen häufig erhaltenen Probentyp, was dies zu einem nützlichen Vorteil macht.,

Während Hochdurchsatzplattformen in Referenzlabors helfen können, Kosteneinsparungen zu realisieren, können damit verbundene Versand – und Zeitkosten verbunden sein, die Tests in kleineren, lokalen Labors zu einer attraktiven Option machen würden. Der oben erwähnte Affirm-Assay ist ein Beispiel für einen Test (CLIA-Test), der in einem Labor vor Ort verwendet werden könnte. Wie bereits erwähnt, ist dieser Assay jedoch nur für Proben von Frauen mit Vaginitis bestimmt. NAATs werden schnell verfügbar, die diese Testnische füllen und die mit NAATs verbundene erhöhte Empfindlichkeit bieten sollen., Diese Assays sind wichtig für die STI-Kontrollbemühungen und werden das aktuelle Paradigma, wer getestet wird und in welchen Einstellungen, verändern. Für Frauen mit Anzeichen oder Symptomen einer Infektion können diese Tests aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit und relativ schnellen Zeit bis zu den Ergebnissen nützlich sein. Zum Beispiel wäre eine Frau mit Beckenschmerzen, aber ohne vaginalen Ausfluss, nicht für Tests mit dem Affirm – Assay geeignet, könnte jedoch von der Verwendung von NAAT in einer Notaufnahme (ED) oder einer Justizvollzugsanstalt profitieren, in der ein 60-bis 90-minütiges Warten auf Ergebnisse nicht unvernünftig wäre.,

Ein solcher Assay, der 2015 von der FDA zugelassen wurde, ist der AmpliVue Trichomonas Assay (Quidel, San Diego, CA). Dieser Assay nutzt isotherme Helicase-abhängige Amplifikation (32), um Trichomonas-DNA mit einer lateralen Strömungsanzeige nachzuweisen. Ein kleiner, assayspezifischer Analysator ist erforderlich, und dieser Assay wird als CLIA-Test auf mittlerer Ebene bezeichnet. Die Ergebnisse sind innerhalb von 1 Stunde verfügbar, und die Empfindlichkeit und Spezifität scheinen denen der Kultur ähnlich zu sein., Es ist anzumerken, dass keine Veröffentlichungen über Vergleiche zwischen diesem Test und anderen NAATs vorliegen, so dass die Sensitivitätsdaten in der Packungsbeilage, die im Vergleich zu denen der weniger empfindlichen Mikroskopie-und Kulturmethoden erhalten wurden, als potenzielle Überschätzung angesehen werden sollten. Leider kann dieser Test nicht in Verbindung mit Chlamydien/Gonorrhoe-Tests auf derselben Plattform durchgeführt werden, was seine Anwendbarkeit in vielen Einstellungen etwas einschränkt.,

Zu diesem Zeitpunkt ist der Xpert TV Assay (Cepheid, Sunnyvale, CA) noch nicht von der FDA zugelassen, aber er ist mit einem CE-Zeichen in Europa erhältlich und wird voraussichtlich in naher Zukunft in den USA erhältlich sein. Dieser Assay verwendet ein Echtzeit-PCR-System in einer Einwegpatrone. Die Instrumente reichen von einem Single-Cartridge-Modul bis zu 80-Cartridge-Instrumenten. Der Durchsatz variiert auf der Grundlage der Größe der Instrumentierung, wobei jede Patrone ungefähr 60 min benötigt, um Trichomonas-Ergebnisse zu erzeugen., Das Xpert-System hat den Vorteil, dass das Menü für diese Plattform breit und flexibel ist, da alle Assays innerhalb von Patronen durchgeführt werden. Somit kann eine Trichomonas-Patrone ausgeführt werden, während eine Chlamydien – / Gonorrhoe-Patrone im nächsten Modul ausgeführt wird. Das Menü erstreckt sich über STIs hinaus auf eine breite Palette von Krankheitserregern, wodurch dieses Instrument ideal für Einstellungen mit niedrigem Durchsatz ist, die eine große Anzahl von Tests auf einer einzigen Plattform konsolidieren., Beispielsweise kann ein ED dieses System verwenden, um STI-Ergebnisse für einen Patienten zu generieren, der Beschwerden im Zusammenhang mit sexueller Gesundheit aufweist, während gleichzeitig Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-und Clostridium difficile-Tests für andere Patienten durchgeführt werden. Darüber hinaus hat dieser Test einen Anspruch in Europa und wird, wie zu hoffen ist, einen in den USA für männlichen Urin haben, was ihn zur einzigen Plattform macht, auf der Tests für Männer durchgeführt werden können. Dies ist relevant, da die Infektionsrate bei Männern, die sexuelle Kontakte von Frauen mit Trichomonas-Infektionen haben, Berichten zufolge bis zu 70% beträgt (16).,

T. Vaginalis-Infektion ist seit vielen Jahren eine weitgehend ignorierte STI. In den letzten zehn Jahren hat die epidemiologische Forschung jedoch durchweg Assoziationen mit vermeidbaren negativen Gesundheitsergebnissen gezeigt. Während die Gründe dafür, T. vaginalis nicht in die Liste der meldepflichtigen Krankheiten in den Vereinigten Staaten aufzunehmen, solide sind (9), besteht nach wie vor ein Bedarf an verbesserten Testmöglichkeiten, insbesondere für Frauen., In vielen Fällen, obwohl es keine Empfehlung der CDC gibt, wird beim Screening auf Chlamydien/Gonorrhoe während des ersten Trimesters der vorgeburtlichen Gesundheitsversorgung jetzt ein Trichomonas-Infektions-Screening hinzugefügt. Dieses Screening wurde zum großen Teil hinzugefügt, da mehrere Tests einer einzelnen Patientenprobe bequem bestellt werden können. Die Daten zur Unterstützung dieses Screenings werden immer stärker, da qualitativ hochwertigere Tests verwendet und genauere Daten generiert werden (20)., Darüber hinaus ist in den meisten Einstellungen für Geburtshilfe, Gynäkologie und Familienplanung in den USA die Rate der Trichomonas-Infektion wesentlich höher als die der Gonorrhoe, und sobald Anbieter Zugang zu Daten über ihre spezifischen Patientenpopulationen haben, sind sie sehr daran interessiert, Zugang zu diesen Tests zu haben.

Viele POC-und Low-End-Optionen, die lokale Tests ermöglichen, sind in der Entwicklung. Diejenigen, die den größten Einfluss haben, sind Tests, die die Möglichkeit haben, mit Chlamydien/Gonorrhoe-Tests durchgeführt zu werden, eine hohe Empfindlichkeit aufweisen und schnell Ergebnisse liefern., Wie bei allen medizinischen Tests werden die Kosten eine Schlüsselrolle bei der Aufnahme spielen, aber der wachsende Wettbewerb auf dem Markt wird dazu beitragen, die Kosten angemessen zu halten. Klinik-Flow-Designs, die von patientenbezogenen Proben und routinemäßigen Testbestellungen profitieren können, können möglicherweise ein Test-und Behandlungsparadigma innerhalb einer routinemäßigen sexuellen Gesundheitsversorgung oder eines dringenden Besuchs nutzen., Die Verfügbarkeit von Tests für Männer, die Sexualpartner von Frauen mit Trichomonas-Infektionen sind, was angesichts der hohen Infektionsrate innerhalb von Sexualpartnerschaften (16) wichtig ist, oder für Männer mit Urethritis wird wahrscheinlich die Nachfrage steigen, wenn diese Tests als patientennaher Schnelltest durchgeführt werden können. Das Screening in Regionen wie dem Südosten der Vereinigten Staaten, in denen sowohl die Trichomonas-Prävalenz als auch die HIV-Inzidenzrate bei schwarzen Frauen die höchste im Land sind, kann ein zusätzliches Instrument in unserem HIV-Präventions-Toolkit sein (23)., Daher sind Trichomonas-Tests hier zu bleiben und werden in Zukunft nur noch häufiger eingesetzt, da die für diese Tests verfügbaren Assays sowohl für Patienten als auch für Anbieter weiterhin an Genauigkeit und Komfort verbessern.