喘息は世界中で約300万人に影響を与え、毎年250,000人の死亡を担当しています。 さらに、喘息の有病率が増加しているという証拠がある。 喘息はさらに公衆衛生予算のかなりの割合を占めています。したがって、この疾患、特に重度で治療が困難な症例をより良く制御するための戦略を明らかにするための研究が急務である。,
この観点では、喘息喫煙者のグループは、非喫煙者と比較して特別な特徴を有するので、喫煙は重要な役割を果たしている（例えば、罹患率および死亡率の増加、より重篤な症状、はるかに困難な喘息制御、増悪の高い頻度、生活の質の悪化、および生命を脅かす喘息発作の増加。 肺機能の低下はこれらの患者の間で加速され、永久的な慢性の気流の妨害の危険は高められます。, 非アトピー性asth息患者の間では，喫煙は気流閉塞のリスクを三倍にし，アトピー性asth息群では統計的に有意ではないが増加は無視できるものではない。
喫煙および喘息自体ではないことは、主に肺癌の予後不良、心血管併存症、および喘息を有する現在または元喫煙者の死亡においてさえも原因である。
喘息患者のかなりの割合が喫煙者であり、喘息患者の喫煙の有病率は一般集団のそれに非常に近く、約20％である。, 但し、これらの患者間の煙ることの頻度が大いにより高いかもしれないことを示す調査がずっとあります;同時に、活動的な喫煙者の間の喘息のより低い発生はまた記述されています。
喘息患者は、非asth息患者と同様の年齢で喫煙を開始し、非常に類似した割合で喫煙を続けるが、喫煙と新しい成人発症喘息との関連性は明らかで 多くのコホート研究は、このような関連を示しているが、この発見は全会一致ではありません。, これらの論争を考慮すると、2014年の米国外科医の喫煙の健康への影響に関する報告書は、活性喫煙と新発症喘息の間に生物学的にもっともらしい関係が存在すると述べているが、活性喫煙と小児、青年および成人における新発症喘息の発生率との間の関連性の証拠は示唆に富むが、カジュアルな関連を推測するには十分ではない”と述べている。 しかしながら、この証拠は、積極的な喫煙と喘息コントロール不良および成人における悪化との間の因果関係を推測するのに十分であるが、青年におい,
Aanerudらは15,000人以上を研究し、決して喫煙しない個人の喘息はまれであることを検出した（0.4％）;病気は元または現在の喫煙者の間でより一般的であった（>12％）。 早期発症の喘息では、患者の喫煙状態にかかわらず、気道閉塞のリスクが著しく増加する。 しかしながら、これらの著者らは、後期発症喘息を有する喫煙者の間で、決して喫煙者と比較して気道閉塞のリスクが高いことを見出した。, 最近、Cooganらは、14年以上のフォローアップを伴う縦断的研究で、能動喫煙者と受動喫煙者の両方が、禁煙喘息患者と比較して新しい成人発症喘息（それぞれ約40％および20％）の発生率の増加を示したことを報告した。 喘息の発生率と喫煙パック年の高い数との間には用量反応関係もあった。
しかし、喘息の新薬または治療レジメンを研究する臨床試験では、一般に喫煙者は除外されています。 最近では、この懸念は元喫煙者にも広がっています。, このような排除の理論的根拠は、喘息患者によるタバコの使用が多数の有害転帰と関連しており、試験されている薬物の実際の有効性を分析するこ
喘息と慢性閉塞性肺疾患（COPD）との間の問題のある鑑別診断は、より良い理解を必要とする別の問題である。 この主題は肺機能テストを行うか、または医学の診断を確認しないで診断の患者の自己報告を含んでいる調査の重要な限定をもたらすかもしれま, 喘息-ＣＯＰＤオーバーラップ症候群（ＡＣＯＳ）という用語は，可逆性気流閉塞＋eos球増加症およびアトピーまたは過去のぜん息の病歴を有する喫煙患者に導入され，使用されている。 喫煙は喘息患者の肺機能に悪影響を及ぼし、別の疾患（COPD）を加えたり、既存の喘息を悪化させたりする。 しかし、喫煙が既存の喘息にどのように影響するかのメカニズムは完全には理解されていない。
これらの項目はすべて、異なる表現型および異なる疾患を混合することによって新薬の評価を複雑にする。,
したがって、喫煙者における喘息の治療に関する具体的な情報が欠如しており、各薬剤の有効性に関する強力な証拠はない。 喫煙ぜん息患者の治療は，非喫煙者に比べてコルチコステロイドに対する反応が悪いという特殊な特徴を有する。 また、喘息患者の喫煙治療に関するより多くの情報が必要です。 これらの側面は、特に臨床状態のこの非常に頻繁な関連に対処するための最良の戦略を明らかにするために設計された臨床試験の緊急の必要性を,
ほとんどの非喫煙性asth息表現型における優勢な細胞性は、好酸球の高い割合である。 気管支洗浄で検出された肥満細胞および好中球の増加は、喘息被験者の気道にタバコの煙中に存在する炎症促進剤の作用を示す。 喘息喫煙者の末梢気道の構造における喫煙の役割は現在認識されている。 喫煙者のリポキシゲナーゼまたはシクロオキシゲナーゼ経路におけるアラキドン酸の代謝には，非喫煙者と比較して有意な差があった。,
タバコの煙による環境空気汚染は、禁煙ぜん息患者に有害な影響を与える。 この汚染は、生活の質の低下、肺機能の悪化、救助薬の頻度の増加、および緊急治療室および入院へのより多くの訪問と関連している。
環境汚染のもう一つの形態は、それほど深刻ではなく、喫煙母親を通じた胎児の子宮内曝露である。 出生前暴露は、早生および高齢の小児における喘鳴および制御不良の喘息のリスク増加と関連している。, 妊娠中の母親の喫煙は、15歳までの喘息whe鳴危機の数（P=0.023）、持続性whe鳴の存在（P=0.034）および喘息確認診断（P=0.023）を伴う子孫における喫煙用量反応関係
さらに、娘の妊娠中に喫煙した祖母は、たとえ第二世代の母親が喫煙しなかったとしても、孫に喘息のリスクが高まります。 肺機能に対するニコチンの多世代のエピジェネティックな効果はすでに実証されている。,
喫煙と喘息の間の負の接続は、公衆衛生システムに大きな影響を与え、いくつかの医療専門家の使用の増加をもたらしますさらに、禁煙は症状の改善と肺機能の結果と関連していますが、これらの結果をテストするために特別に設計された研究はほとんどありませんでした。
喘息喫煙者は、おそらく重要な臨床的意味を持つ特別な表現型である。 特定のアプローチは必要であり、これらの個人の予想は毎日の医療行為に影響を与えます。, これらの患者は、環境曝露（職業性物質、タバコの煙、大気汚染、冷たい乾燥空気）に関連する喘息表現型群に含まれ得る。 喘息を持つ喫煙者は喘息を持つ非喫煙者と比較して炎症の異なるタイプを持っていることを明確な証拠があります。
この物語のレビューの目的は、喘息喫煙者が喫煙をやめるのを助け、喫煙者の喘息をより良く制御する上で臨床医が直面する課題を議論するこ,
喘息患者における禁煙治療
喘息喫煙者の管理は、環境煙との接触を含む喫煙を止めるための強調的な勧告から始めるべきである（表1）。
喫煙を止めることは、すべての喫煙者にとって簡単な作業ではありませんが、喘息喫煙者, これらの患者間のやめる率はこれらの患者が普通より厳しい喘息の危険がある状態にあることを確認しないので、非常に低いです。 さらに、これらの個人は頻繁に煙ることをやめることにより少なく興味があるよ この行動には、仲間に近づく必要性や、あらゆる種類の差別につながる可能性のある健康制限に従わないという考えなど、社会心理学的説明がある, 物理的にできないと感じないようにするこの試みは、特定の教育プログラムへの入学率の低下、喫煙の早期発症、禁煙のプロセスを開始する前の喫煙のより長い歴史を説明することもできる。 ぜん息における喫煙の治療における失敗の危険因子はまだ完全に研究されていないが、喫煙率または依存度の違いは、ぜん息の喫煙者が喫煙をやめるときに直面する困難の増加の原因となる可能性がある。, うつ病、低い社会経済的背景および貧しい教育成果は、喘息喫煙者においてより頻繁であり、おそらく彼らの貧しい成功率において役割を果たす。
喫煙をやめた喘息喫煙者には、喘息症状の逆転および肺機能および他の様々な結果の改善が起こり、禁煙がこの喘息患者のグループに肯定的な結果をもたらすことを確認する。 しかしながら、長期間の喫煙禁欲の後の気道炎症の可逆性に関する十分なデータはない。前向き研究では、Tonnensen et al., 喫煙を止めた喘息喫煙者は、生活の質の大幅な改善、活動亢進の減少、および救助薬の使用の減少を経験したことを発表した。 たばこの負荷を減らしただけの患者の中で、結果はあまり顕著ではなく、喫煙したたばこの数に関連する可能性のある用量応答を示唆していた。 2006年にChaudury et al. 喘息元喫煙者は、喫煙を続けた個人と比較して、fev1、喘息制御、コルチコステロイド応答への回復および喀痰中のneut球数の減少の有意な改善を示した。, Piccillo et al. 2008年には、対照群では見られなかった禁煙後一年間、気道過敏性（AHR）の改善を維持したと報告された。
さまざまな転帰の改善のためのもっともらしい説明はタバコの煙の減らされた吸入に関連している航空路に炎症促進効果の漸進的で、進歩的な減少があることです。
臨床医は、喫煙の追加リスクおよび喫煙をやめることに関連する肯定的な側面について喘息患者に強調して知らせなければならない。, 彼らはまた、患者が喫煙をやめるのを助け、決定的な離脱に達する前に多数の試みおよび/または長い治療が必要であるかもしれないことを説明する
禁煙プロセスを開始する必要性は明確であり、そのような行動の利益および個人に特有の方法で喫煙を続けることの害に対処すべきである。 喘息の症状、特に咳は、禁煙の最初の数週間でさえ悪化する可能性があり、喘息薬の一時的な増加が必要な場合があります。, 医師は、気道の自己清算機構の初期回復に関連する可能性について患者を完全に説明すべきである。
臨床医は、患者との信頼関係を確立し、完全な禁欲に達する前に生じる困難を理解することができるべきである。 なお、医者は簡単な助言を越える行動の技術と、知り合いべきである。, 彼らは、喫煙のためのトリガー条件を生成する日常の状況に対処する方法、配偶者、家族、喫煙する親しい友人にアプローチする方法についての訓練を受 これらのよ目標とされた作戦は再発を防いで重要である。
タバコ依存は壊れるのが非常に難しい中毒であり、喫煙者の大半は通常寛解と再発の複数の期間を経験することを考慮すると、医師は離脱症候群とその結果としての再発に対処する方法を知っていなければならない。, しかしながら、離脱症状の存在および強度を評価することが重要である。 複数のアンケートは特別な心配を必要とする場合もある患者を識別するために有用です。 これらのアンケートには、ミネソタ州のニコチン離脱スケール（MNWS）、ウィスコンシン州の喫煙撤退スケール（WSWS）、タバコ撤退スケール（CWS）などが含まれます。
禁煙のための第一選択薬は、ニコチン補充療法、ブプロピオンおよびバレニクリンである（表2）。 これらの薬剤の使用は薬物なしで停止と比較されたとき成功率を高めます。, Vareniclineはタバコの禁欲の長期維持の率の重要な改善を提供します。 Westergaardらは最近、喘息喫煙者の間で特にバレニクリンの役割を報告した。 この薬剤は、たばこ停止の成功確率を増加させただけでなく、バレニクリン群における気道過敏性の有意な改善をもたらした;プラセボ群では変化は認められなかった。 重篤な副作用は頻繁ではありませんが、臨床医は特定の条件下では治療の変更が必要になる可能性があることを認識しなければなりません。,
一般的に、再発を予防し、高い長期禁欲率を生み出すための最良の戦略は、比較的強い停止カウンセリングと一緒に利用できる最も効果的な停止薬の併用であるように思われる。 薬物療法のいくつかの特定の組み合わせが、一つの薬物単独よりも効果的であり得ることを示す研究がある。, 例えば、パッチとしての二つのNRT製品の組み合わせ、長時間作用型遅延発症製品、またはトローチ剤、歯茎、吸入器、または鼻スプレーとしての短時間作用型 しかし、ベイカーらは、バレニクリン、ニコチンパッチ、またはパッチとトローチの組み合わせを使用して終了の成功率は、フォローアップの半年または年のいずれかで有意に異ならなかったことを発表しました。 半年で、やめられた率はパッチのための23%、vareniclineのための24%およびパッチおよび菱形の組合せのための27%でした。, 一年で、終了率はそれぞれ、21％、19％と20％でした。 患者のやめる動機、カウンセリングセッションの提供、およびヘビースモーカーではなかったという事実は、おそらく使用された投薬に関係なく、彼らの成功
別の戦略は、高血圧または真性糖尿病のように、薬物を異なる作用機序と組み合わせることである。
バレニクリン用量を増加させることは患者にとって許容可能であると思われるが、タバコ禁欲率を増加させることはできなかった。, 追加の分析は、バレニクリンのより大きな投与量と喫煙をやめることで成功の増加との間に関係を示さなかった。
結論として、喘息喫煙者は、喘息のない喫煙者よりも高いニコチン中毒率または高い喫煙率を有していないように見えるが、喫煙をやめるという点で成功を達成することがより困難な患者の特別なグループである。 その結果、喘息喫煙者は行動技術の同時スキーマで禁煙のための特定の薬を受け取るべきである。,
一般的に電子ニコチン送達システム（ENDS）と呼ばれる新しいデバイスが広く利用可能である。 これらのシステムの出現は、喫煙者が習慣をやめるのを助ける可能性についての議論を促しました。 端はまた青年の間の使用によって心配、また端を使用している青年がタバコの使用に転移するという心配で巻き込まれる。, さらに、電子タバコで可燃性タバコを吸うことをやめようとする個人の大半は、可燃性タバコから完全に離乳することに成功しておらず、可燃性タバコと電子タバコの二重使用をもたらすように見える。
終了は、喫煙者が終了できない、またはしたくない喫煙者の間で禁欲になるのを助けるのに有効である可能性があります。 この新しい可能オプションは別の視点での被害軽減戦略です。 喘息喫煙者のための電子タバコの役割を決定することは始まったばかりです。, この問題について発表された唯一の論文では、Polosa et al. 、18喘息の喫煙者の遡及的な調査を行ない、ボランティアが慣習的なタバコから電子タバコに変わったときに喘息制御および肺機能変数の改善を報告 これらの著者らはまた、電子タバコの使用により喫煙を停止した被験者の気道の過剰反応性の減少を記載した。 この戦略は、ぜん息喫煙者の治療に潜在的に有用な代替手段であると考えられている。, しかしながら、現時点では、喘息喫煙者に対する電子タバコの安全性および有効性は、さらなる評価を必要とする。
臨床医は、タバコ依存と喫煙者の個性の複雑な基盤を考えると、単一の薬物療法が普遍的に成功した治療として役立つことはできないこと この声明は、喘息被験者に禁煙治療を処方する際にさらに重要である。
喫煙者における喘息の治療
吸入β2アドレノレセプターアゴニストは、喘息症状の軽減に中心的な役割を果たす。, しかしながら、そのような薬剤の有効性に関する喫煙の干渉を評価するために特別に設計された臨床試験はない。
コルチコステロイドに対する治療応答は、個人間で著しく変化する。 この状態は普遍的ではないので、これらの薬物はほとんどの喘息治療に含まれるべきである。 喘息の喫煙者の間の敏感さの減少か完全な不在は長期処置に高められて残り、副腎皮質ホルモンのタイプそして公式の独立者です。, しかしながら、この臨床的状況を検出する際には、喘息治療の可能性のある非遵守、装置の正しい使用および/または何らかの形態のタバコの継続使用を考慮することが必要である。
コルチコステロイドの無感受性または抵抗性のメカニズムは、喫煙者における気道粘膜透過性の増加であり、気道からの吸入コルチコステロイド（ICS）のクリアランスの増加につながる可能性がある。 喫煙者はまた副腎皮質ホルモンがcytokineの生産を抑制することができるように必要であるヒストンのdeacetylase(HDAC)の活動を減らしました。,
2015年に更新されたGINAレポートは、喘息コントロール不良の危険因子としての喫煙は常に治療されるべきであると指摘している。 この文書はまたICSが喘息のための最も有効な処置であることを示します。 吸入コルチコステロイドの低用量は、必ずしも症状の負担を軽減するためではなく、重度の悪化のリスクを軽減するために、およびステップ1喘息治療時の被験者に処方されることがある。
ステップ2の症候性asth息喫煙者は、低用量から中用量の吸入コルチコステロイドによって治療されるべきである。, しかしながら、これらの患者における利益が損なわれる可能性があるので、治療のステップアップは、中/高用量ICSまたはICS/LABAを処方するより早い段階
さまざまな報告により、ICS+LABAの組み合わせは、過応答性、気道口径および増悪率などのいくつかの結果において、コルチコステロイド用量を単に増加させるよりも喫煙asth息患者において良好な結果をもたらすことが示されている。 獲得最適喘息コントロール研究（目標）は、制御されていない喘息症例の大半はICS+LABAの組み合わせを使用して治療の一年後にコントロールを達成したことを,
ステップ3で制御されていない喘息患者および制御されていない喘息を有する喫煙者にとって、好ましい戦略は、高用量単独の使用ではなく、中用量のICSにLABAを添加することである。 目標研究では、失敗した喘息制御のための最大の危険因子は、喫煙の永続性でした。
Spearsらは、喘息を有する喫煙者が、より高用量のICSでのみ臨床的応答を示す用量反応曲線をシフトさせることを理論化している。, その観点によれば、Tomlinsonら（2005）は、軽度の持続性喘息を有する喫煙者は、非喫煙者と比較して低用量ICS治療の治療効果に鈍感であることを発表した。 ICの高用量の使用は喫煙者と非喫煙者間の応答のそのような不均衡を減らします。 喫煙ぜん息患者のこのグループにおけるICS用量のこの問題に関する唯一の報告であるにもかかわらず、それは喫煙ぜん息表現型の課題に対処する最近のレビューの重要なポイントと考えられた。, 但し、付加的な調査はそれらの調査結果を確認し、副腎皮質ホルモンの大量服用からの長期有害作用のための高められた危険を評価して必要です。
抗ロイコトリエン
喫煙に関連するロイコトリエンの合成の増加は、ICSの低用量と比較して、喘息を有する喫煙者および非喫煙者におけるロイコトリエン拮抗薬モンテルカストを試験するための基礎であった。 この研究では、喘息を有する喫煙者におけるピーク呼気流量のわずかではあるが有意な増加が示された。, Priceらは、プラセボと比較して、同じ薬剤または高用量のフルチカゾンの使用で同様の結果を見出した。 研究された結果は、制御された喘息を有する日数および症状スコアの改善であった。 フルチカゾンのみを使用した被験者は、FEV1の有意な改善を示した。 この結果はモンテルカスト投与群では検出されなかった。 しかし，喫煙負荷をコントロールした場合，このような変数が結果に干渉することを示した。, 11パック年未満の喫煙歴を有する患者は、フルチカゾンからのより良い利益を示した;11パック年以上の喫煙歴を有する個人は、montelukastとのより良い利 これらの知見の説明は、タバコの煙へのより集中的な曝露がロイコトリエンの合成の増加を誘導することであった。 喘息喫煙者のこのグループは、フルチカゾンよりも慢性喫煙喘息を制御するための抗ロイコトリエン薬（montelukast）の使用からより多くの利益を得るでしょう。 あまり集中的な喫煙暴露を有する被験者は、ICSで臨床的に改善するであろう。,
このグループの薬物は、gina2015ステップ2および3での使用のための報告書に含まれていました。
超微粒子としてのコルチコステロイド
中枢および遠位気道の両方の機能不全が起こり得る喘息表現型に関するいくつかのデータがある。 夜間ぜん息，重度のステロイド依存性または治療困難なぜん息，喫煙を合併したぜん息，高齢ぜん息患者および／または固定気流閉塞を有する患者など，特定の表現型において小さな気道がより影響を受けるようである。, これらの場合、気道の周辺部におけるより高い堆積速度を有する超微粒子におけるＩＣＳの使用は、従来のＩＣＳの使用よりも効果的であり得る。
この可能性は、ぜん息喫煙者における超微粒子ベクロメタゾン/ホルモテロールを関連付けるテストされました。 実際のシナリオでは、観察の一年後、fev1の改善とより良い喘息制御が検出され、喘息喫煙者の治療のための別のおそらく効果的な戦略を示唆してい, 他の調査は喘息を持つ喫煙者により低いexacerbation率があり、フルチカゾンと比較されるbeclomethasoneの余分微粒子の使用を用いる喘息を制御して本当らしいことを示 シクレソニド超微粒子はまた、難治性好酸球性喘息のためにテストされているが、まだ、限り、我々は喘息喫煙者と、決定することができるように。
異なる作用機序を有する薬物を使用すると、コルチコステロイドに対する抵抗性を逆転させる相加的効果をもたらす可能性がある。, 喘息喫煙者における抗ロイコトリエンに関連する超微粒子+LABAにおけるICSの役割は公表されていない。
副腎皮質ホルモンへの非応答を逆転させるもう一つの可能性は低い線量のテオフィリンの使用であるかもしれません。 この発見は、喫煙者で抑制されるHDACの活性の増加のおかげで生じる可能性が高い。
その他の治療法
コルチコステロイドの感受性の逆転における合理的な理論的根拠を有する様々な他の薬物の可能な役割は、喘息喫煙者において研究されているが、これらの研究はまだ初期段階にある。, 経口ビタミンD3、スタチンおよびマクロライドの使用は例であるが、それらの臨床的有効性はまだ証明されていなかった。 さらに，ぜん息患者におけるアラキドン酸代謝物に対するたばこ喫煙の影響は，ぜん息患者のそれとは異なるようであり，将来の治療応答を最適化する重要な経路を示唆する知見である。
喘息を治療するための治療兵器（indacaterol、ultra-LABA、およびfluticasone furoate/vilanterolの組み合わせ）に新たに導入された薬物は、喘息喫煙者ではまだ試験されていない。,
喘息治療におけるチオトロピウムの役割は調査中であるが、研究の大部分は現在の喫煙者を除外している。 しかし、サブグループ分析は、喫煙歴を含むいくつかの結果に差を示さなかった。