大動脈二尖弁

大動脈二尖弁の人口頻度は0.9％から1.36％、1-3で2：1の男性：女性比である。 大動脈二尖弁の存在は遺伝的根拠を有し，いくつかの家族における伝達パターンは常染色体優性遺伝パターンを示唆していると考えられる。,4,5ボルチモア-ワシントン幼児研究からの疫学データは、左心閉塞性病変（大動脈の凝固、大動脈弁狭窄、および低形成性左心症候群を含む）の家族性クラス6最近では、左心閉塞性病変のいずれかの形態を有する発端者の親または兄弟における大動脈二尖弁を同定するリスクの増加が記載された。7推論によって、これはまた、より複雑な先天性心臓病変を有する家族の存在下で、先天的に奇形の大動脈弁の潜在的な同定を示唆している。, さらに、大動脈二尖弁は、>大動脈閉塞患者の50％およびターナー症候群の女性の8％-12％に存在する。9しかし、大動脈二尖弁を有する患者における特異的遺伝子座およびタンパク質異常はまだ同定されていない。

大動脈二尖弁を有する患者の組織異常は、弁小葉に限定されていない;これらの患者は、大動脈瘤および解剖のリスクが高, 組織レベルでは、大動脈は嚢胞性内側壊死、弾性線維の喪失、アポトーシスの増加、および平滑筋細胞の整列の変化を示す。10トリリーフレット弁を有する患者と比較して、二尖弁を有する患者は、大動脈根の寸法が大きく、時間の経過とともに大動脈拡張率が増加し、弁の血行動態とは無関係に大動脈拡張の程度が大きくなる。,11,12二尖弁を有する患者における大動脈解離のリスクは、一般集団よりも5-9倍高いが、一部の研究者は、この増加したリスクは二尖弁患者のサブセットに限定されていると仮定している。13,14弁置換後であっても、二尖弁の手術は、その後の大動脈解離のための強い危険因子である。 大動脈瘤と大動脈瘤および解剖との関連は、少なくとも一部の患者において、二尖弁が全身性結合組織障害の最も識別可能な症状である可能性を示唆している。,

大動脈二尖弁を有するほとんどの患者は、症状および身体所見がしばしば長年にわたって存在しないため、晩年まで診断を知らない。 心エコー検査が他の徴候のために要求されなければ、診断は頻繁に不利な心血管の結果の時にだけなされます。 心エコー検査では、大動脈弁解剖学は短軸ビューで確実に決定することができますが、収縮期の3つの小葉すべての開口部を視覚化するためには注意, 拡張期画像は、二尖弁の大きなリーフレットにある縫糸が閉じた位置にある三葉弁をシミュレートする可能性があるため、誤解を招く可能性がある（図）。 画像が最適でない場合、経食道イメージングは弁解剖学の正確な評価に役立つ可能性があります。

大動脈二尖弁を有するほぼすべての患者は、生涯にわたって弁手術を必要とする。, 二尖弁を有する患者における臨床転帰は、有意な弁逆流、心内膜炎、大動脈瘤および解剖を含み、これらの患者の大部分では、重ね合わされた石灰化変化に起因する重度の狭窄が含まれる。 一尖弁または重度に変形した二尖弁を有する患者の小さなサブセットは、小児期または青年期に介入を必要とする。 乳児期および幼児における”血行力学的に有意な”大動脈弁疾患の大部分は、二尖弁の大動脈狭窄に起因する。, 現在の時代では、これらの子供は外科によってよりもむしろ気球の大動脈弁形成術によって介在を受け取ります。 その後、小児期および青年期において、大動脈弁逆流の同定がより頻繁に行われ、以前に心臓カテーテル検査室で介入を受けた患者ではしばしばゆっくりと進化する。 これらの子供たちは、最終的に弁の修理または交換、同種移植片、自家移植片（Ross手順）、および機械弁の間で分割された後者のグループを必要とするかもし,

大動脈二尖弁の議論におけるもう一つの重要な問題は、心内膜炎の発症の相対リスクの問題である。 隔離された、nonobstructiveまたはregurgitant大動脈弁の前で心内膜炎の人口危険が3%高いかもしれないが15厳密な有病率は論争の的になる残ります。 感染した大動脈二尖弁を有する小児における転帰は、他のタイプの先天性心疾患を有する小児における転帰よりも劣っている。,16

両尖弁患者の約15-20％が不完全な弁閉鎖を有し、20-40歳で無症候性拡張期雑音、心肥大、または大動脈弁逆流に起因する症状を呈する。 重大な逆流が存在すると、自然史は慢性体積過負荷に対する左心室応答によって決定される。 これらの患者では、大動脈弁手術は、年間6％以上の症状の発症または年間3％から4％の進行性の左心室拡張のためにしばしば必要とされる。,17,18これらの患者のいくつかは、しかし、正常な左心室機能を有する無症候性のままであり、その後弁狭窄を発症する。

二尖弁を有する患者の大部分は、比較的正常な弁機能を有し、小葉の石灰化が重なったために狭窄が発症する成人後期まで診断されないままである。 大動脈二尖弁の石灰化に関与する細胞および分子機構は，三葉弁におけるプロセスと類似しているようである。,19大動脈リーフレット石灰化は、リポタンパク質の内皮下蓄積および炎症性細胞浸潤を伴うリーフレットの大動脈側の焦点領域として始まる。 マクロファージやTリンパ球の浸潤を伴うリポタンパク質酸化、オステオポンチンやオステオカルシンなどの骨マトリックスタンパク質、テナシン-C、マトリックスメタロプロテイナーゼのアップレギュレーション、活性組織アンジオテンシン変換酵素などの炎症や組織石灰化に関連するタンパク質の局所産生がある。, Subendotheliumおよび隣接したfibrosaの顕微鏡石灰化はマーク付きの石灰化および軟骨および骨の形成を用いる病気プロセスに病気が進歩すると同時に早く、見られま 組織線維症とともにカルシウムおよび脂質の蓄積は、最終的に収縮期弁開口部の減少を伴う小葉の剛性の増加をもたらす。 患者が弁閉塞に起因する症状を呈する場合、治療は弁置換である。,

循環のこの問題では、ロバーツとKo20レポート大動脈二尖弁の有病率は、単離された大動脈狭窄のための弁置換を受けている患者の連続したシリーズで53％であった933 さらに、4％が一通りの弁を持っていました。 著者らは、以前の大動脈弁切開術を有する患者を意図的に除外したので、先天的に奇形の大動脈弁の有病率は過小評価される可能性がある。, 我々は長い間、大動脈狭窄の3つの最も一般的な原因は二尖弁、リウマチ性疾患、および三葉弁の石灰化であることを認識してきたが、二尖弁の有病率の以前の報告は、おそらくリウマチ性疾患を有する患者を含む外科シリーズに基づいていた。 さらに、弁解剖学の心エコー検査および外科的評価の両方が、先天性縫線と炎症性交連融合とを区別するための注意が払われない限り、誤解を招く可, RobertsとKoによる研究は、移植された弁リーフレットの病理の厳密な検査を伴う非リウマチ性大動脈狭窄に限定された最初のものである。

この研究では、弁解剖学によれば、弁手術時の年齢分布に著しい差があることが示されている。 全弁手術のわずか7％が50歳以上の患者で行われた。, 弁手術の約40％は、患者が50歳から70歳の間に行われ、これらの患者の約三分の二は二尖弁を有し、三分の一は三尖弁を有し、まれに一尖弁を有する。 弁手術の50％以上が>70歳の患者で行われ、これらの患者の60％以上が三連弁を有し、40％が二尖弁を有していた。, したがって、これらのデータは、個人がほとんどの単尖弁では50歳であり、ほとんどの二尖弁では80歳である前に、トリリーフレット弁の狭窄は早くも50歳で発生する可能性があるが、典型的には70-90歳の範囲で存在することを示している。 プレゼンテーションのこのパターンは、異常な機械的およびせん断応力は、単尖弁および二尖弁で予想されるように、以前のリーフレット石灰化に関連付けられているという仮説と一致している。,

これらのデータは重要な臨床的意味を有する。 大動脈弁置換を必要とする成人における先天的に奇形の大動脈弁の50％以上の発生率は、公衆および医療専門家の両方が認識すべき重要な問題を 明らかに、大動脈二尖弁を有する患者に焦点を当てた石灰性大動脈弁狭窄を予防する効果的な治療法は、弁置換を必要とする高齢者の数に大きな影, RobertsとKoの研究による研究は、大動脈二尖弁の存在下で大動脈拡張および解剖を発症するリスクに関する継続的な懸念の別の問題を強調している。

Roberts博士は本当に大動脈弁の学生であり、この研究は大動脈弁疾患の理解に対する彼の無数の貢献に基づいています。, 博士ロバーツの他の先駆的な記事と同様に、現在のデータは、大動脈二尖弁について残っている多くの質問に対する答えを見つけるために他の研究者を刺激することが期待されている：大動脈二尖弁の遺伝的基礎は何ですか？ これは単一の表現型ですか、それとも”大動脈二尖弁”という指定に複数の条件を含めましたか？ 二尖弁を有する患者の親族は、弁疾患のスクリーニングを受けるべきであるか？ なぜ一部の患者は逆流を発症し、他の患者は狭窄を発症するのですか？, 大動脈二尖弁を有する若い患者には、どのような勧告をすべきですか？ 二尖弁の石灰性狭窄を防ぐことはできますか？ どの患者が大動脈解離のリスクがあるのですか？,

これらの質問に対する決定的な答えは何年もかかるかもしれないが、正常に機能する二尖弁を有する患者に対する慎重なアプローチは、予想される長期予後について患者を教育し、歯科衛生および心内膜炎の予防を強調し、証拠に基づくガイドラインに基づいて標準的な心血管危険因子を評価および治療し、定期的な心エコー検査による弁機能に従うことである。 逆流または狭窄が検出された場合、それらの状態の評価および治療のためのガイドラインに従うべきである。, 同じ診断を有する第一度の親戚における大動脈二尖弁を同定するリスクが高いことを考えると、このリスクのある集団のスクリーニングを考慮すべきである。 心エコー検査者は、この状態の重要な長期的な臨床的結果のために、若年患者の大動脈二尖弁を同定するために特に注意する必要があります。

この記事で表明された意見は、必ずしも編集者または米国心臓協会の意見ではありません。

脚注