By:Meghan Huff PA-C and Douglas Drossman MD
医学の芸術は、技術の進歩の世界にさらに進むにつれて地面を失っています。 画像診断研究の使用の増加と遠隔医療の増加に伴い、実際に見られることなく医療を受けている患者の数が増えています。, 残念なことに、人の訪問の中でさえ、医療提供者はしばしば患者のクォータを満たすのに苦労するので、時間がかかります。 結合されるこれら二つの要素は彼らの提供者が付いているより少なく物理的な接触を持っ 身体検査はまだ学校で教えられていますが、身体検査の一つの要素は悲惨に無視されています、特に直腸指診（DRE）。 最後の数ヶ月で私は私が彼らの便秘や骨盤底の問題のための直腸検査を行う最初の胃腸科医だったと言うと呼ばれる時折患者よりも多くを持っ,
直腸検査の重要性
2012年にAmerican Journal of Gastroenterologyに掲載された研究では、dr.Drossmanは専門の胃腸科医、Reuben Wong、Arnold Wald、Adil Bharucha、Satish Raoとともに650人以上の臨床医を対象に、直腸検査の利用を評価しましたが、その時点ですでに減少していました1。, 多くの提供者が直腸の検査をなぜするべきであるか見ないかもしれない間、確かにすべての提供者があるべきではないデジタル直腸の検査の利 DREの利点は人の腰掛け、骨盤の床のdyssynergia、肛門の割れ目、直腸の脱出、prostatic肥大、およびwomen2の骨盤の床の脱出そしてrectoceleの明白なか潜血の査定を含んでいます。, 直腸検査は身体検査の主要なコンポーネントであり、便秘、または任意のタイプの肛門直腸困難を呈する患者にとって不可欠である。
便秘は、胃腸病およびプライマリケアオフィス内でかなり一般的な苦情です。 慢性便秘は重大な不快感を引き起こし、健康関連の生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。 慢性の便秘のための処置は変わることができる条件のpathophysiologyに基づいて変わります。, 慢性便秘の一つのコンポーネントは、胃腸科医に提示する患者の1/3以上で発生する骨盤底dyssynergia（PFD）であり、PFDを有する一部の患者は便秘を持っていない。 これは、後述するようにバイオフィードバックで効果的に治療することができるので、識別されることが重要である3。
骨盤底dyssynergia
だから、骨盤底dyssynergiaは何ですか？ 骨盤底は、骨盤骨を囲み、膀胱などの内臓器官を下から支える骨格筋で構成されています。, 挙筋Aniと呼ばれる主な筋肉は、iliococcygeus筋肉、pubococcygeus筋肉、およびpuborectalis筋肉の三つの部分から構成されています。 これらの筋肉は、自然に直腸が真っ直ぐになることから直角に引っ張るための緊張を作り出し、人間が排便するときを制御することができる物理的な障壁を作り出している。 排便中、挙筋群は弛緩し、直腸はまっすぐになり、便は容易に避難することができる。, 骨盤の床のdyssynergiaの患者では、直腸を囲むlevator筋肉グループは堅く引っ張られ、患者が積極的に排便することを試みている時でさえ緩まないか、またはきつく締 これは斜めの直腸に対して緊張をもたらし、より厳しいときrectoceleの苦痛、骨盤の床の脱出または開発をもたらすことができます。 診断は、直腸検査中に容易に行うことができるか、または肛門直腸運動検査で確認することができる（図参照）。 識別されて、PFDは直腸の検査の間に訓練と同様、biofeedbackによって扱うことができます。,
PFDは病歴で最初に考えることができます。 患者は、正常な便または柔らかい便で緊張するかどうかを尋ねることができます（健康な人の緊張は、便が硬いか断片である場合に起こります）。 さらに、PFDの患者は骨盤の床を間、PFDのないそれらちょうど彼らの腹部を絞り、排便するとき彼らの底を緩めます絞ります。 直腸の検査の技術は患者に底を緩め、次に腸動きを持っているように耐えてもらうことに従業者に関連しています。, 骨盤底dyssynergiaの患者では、ベアダウニング時に、これらの筋肉がリラックスしたり、無意識に再び締め付けることはありません。 デジタル直腸の検査の実行に堪能である提供者はこのdyssynergic排便しか検出できないがまた排便の容易さを可能にする骨盤底を緩める方法の患者に指示するのに検査を使用してもいい。 提供者が決して患者を検査しないし、右の質問をしなければノートの、この診断は完全に逃されることができます。,
挙筋Ani症候群
別の関連する状態は、骨盤底の筋肉が直腸の痛みを引き起こすのに十分緊張しているときに起こる挙筋Ani症候群と呼ばれ 痛みが比較的短い場合（20分未満）、それはProctalgia Fugaxと呼ばれます。 しかし、痛みがより長い期間続くとき、それは挙筋Ani症候群と呼ばれます。 骨盤の床のdyssynergiaと同じように、これは直腸の検査によって診断することができる;従業者は直腸の右そして左側のlevatorに圧力を適用する査定する。, 挙筋ani症候群の患者は、典型的には左側でより重度であるこの増加した圧力を伴う痛みを報告するであろう。 ありがたいことに、直腸指診はまた、穏やかな直腸マッサージを介して挙筋ani症候群の治療に有用であり得る。 Levator Aniシンドロームおよび/または骨盤の床のDyssynergiaの患者はまた骨盤の床の物理療法および変更されたKegelの練習から寄与するかもしれません。 具体的には、患者に骨盤底筋肉を見つけ、それらを収縮させ、リラックスさせ、弛緩を維持し、押し下げるように求める。, これらの演習は、DREとの訪問で指示され、次に次の訪問でDREによる再評価で、自宅で練習することができます。
直腸検査への挑戦
患者は直腸検査を受けることによって不快または恥ずかしいと感じるかもしれませんが、ほとんどはそうではなく、よく準備されていれば、この重要な手順を容易に受け入れます。 提供者はきちんとこれらの技術を学ぶ必要があり、試験と快適、有能であるとき;患者はより受け入れ、適切な診断は作ることができる。 患者は、試験が数分しか続かないことを保証する必要があります。, 患者は彼らの提供者が検査で経験されることを感じれば検査されてより喜んでです。 医学学校、レジデンシー、フェローシップは、診断を逃す可能性のある患者の利益のために、これらの重要な実践的なスキルを実践するために他の人を教
図1a.上に示したように、位置1では、指を肛門管に挿入して、患者に絞るように求めることによって、外括約筋の強さまたは緊張を感じる。,
図1b.次に、指は直腸で尾根として後方に感じられるpuborectalis筋肉のすぐ上に深く挿入されます。 この筋肉は患者が絞るように頼まれるとき指の方にきつく締まり、押します。
図1c.次に、排便をシミュレートするために腹部から押し下げながら骨盤底を弛緩させるように患者に求めることによって排 きちんとされたとき肛門直腸角度はpuborectalisが緩むと同時に広がります。, Dyssynergic排便では、挙筋が収縮するにつれて角度は広がらず、より急性になる。 これはdyssynergic排便のための診断で、医院の訪問の間に骨盤の床の訓練によってまたは直腸の調査装置を使用してbiofeedbackと扱うことができる。
リファレンスリスト
- Wong RK、Drossman DA、Bharucha AE、Rao SS、Wald A、Morris CB、Oxentenko AS、Van Handel DM、Edwards H、Hu Y、Bangdiwala S.直腸指診：医師と学生の認識と練習パターンの多施設調査。 2012年10月7日、1157年から1163年にかけて放送された。
- タリーNJ., 胃腸病学における直腸検査を行い、解釈する方法。 Am J Gastroenterol2008;103:820-822.
- Rao SS、Valestin J、Brown CK、Zimmerman B、Schulze K.dyssynergic排便のためのバイオフィードバック療法の長期有効性：無作為化比較試験。 Am J Gastroenterol2010;105:890-896.