患者が肉芽腫annulareの疑いがある場合、正確な診断を行うことは効果的な治療レジメンを促進することができます。 この著者は肉芽腫のannulareのさまざまな形態へのガイドおよび例示的なケーススタディの助けによってこの皮膚科の状態を管理する方法を提供する。
肉芽腫annulareは、典型的には、一般的に手足に局在する非スケーリング性紅斑性環状プラークとして提示する。,1通常、それは徐々に時間をかけて消えるが、確かにすぐに十分な医師や患者のための自己制限障害です。2
環状肉芽腫の古典的な形態は、環状の紅斑性プラークを特徴とするが、いくつかの異なる臨床形態またはサブタイプがある。 さまざまな臨床出現は異なって見るかもしれませんが、免疫応答のメカニズムの外傷性の誘発を指すコラーゲンの退化と皮膚lymphohistiocytic浸潤の共通の病理学を共有,1
肉芽腫の限局性形態は、指、肘、背足および足首の側面または背側表面に影響を及ぼす傾向がある。1それは丘疹のボーダーが付いている明確に定義された円のプラークとして示す。 この限局型の肉芽腫の環状化では、紅斑または鱗屑はない。 ローカライズされた肉芽腫annulareは、報告された肉芽腫annulare症例の75パーセントを占め、二年以内に送金する傾向があります。1
肉芽腫annulareの一般化された形態は、その紅斑性リングでより顕著であり、脚および足にも有利である。, 皮下の形態では、小児の四肢に痛みのない結節がある。 肉芽腫の皮下形態は、前下肢、臀部および頭皮に有利である。 パッチ形態は近位大腿部に発達する傾向があり、典型的には非スケーリングである。 環状肉芽腫のannulareおよび一般化された肉芽腫のannulareは両方普通人より30そして70年齢間の女性にもっと影響を与えます。,2
興味深い皮下の様々な肉芽腫annulareは、小児の下肢にのみ発生する偽リウマチ様結節として知られている無痛でしっかりした結節として提示する。1さらに、手のひらおよび/または靴底に影響を与えるまれなacral品種は、特徴的に痛みを伴うものである。3
掻痒性または痛みを伴う膿疱から排出される透明または白色の滅菌液を伴う肉芽腫の穿孔形態がある。 この形態は、ハワイ諸島の若年成人または子供に発生する可能性があります。4これらの流出の損害は損なわれた皮膚コラーゲンをしみ出させる, これらの穿孔肉芽腫のannulareの損害はより低い足で普通噴火し、傷を残して本当らしいです。4肉芽腫annulareはまた、外傷を受けた領域で噴火する乾癬に見える同型またはケーブナー現象を表示することができます。 太陽暴露はまた損害を誘発できます。2
見ることができるように、形態学的病変の記述だけでは、すべての潜在的な差異を明確に排除することはできないので、あいまいなケースでの最良のアプローチは、診断的皮膚生検を計画することである。 不思議なことに、病変の生検が治癒を引き起こしたという報告がありました。,2
肉芽腫annulare組織学的には、主にコラーゲン変性およびムチン沈着を伴うリンパ組織球浸潤のpalisadedパターンとして現れる。5しばしば、組織球およびリンパ球に囲まれた壊死性コラーゲンの中心ゾーンを有するpalisadingパターンに肉芽腫性炎症がある。1
一般に、ほとんどの肉芽腫annulareケースは瘢痕化することなく治癒するが、いくつかのケースでは、弾性線維の損失は、真皮中部elastolysisまたはanetodermaに似たわずかに落ち込んだ萎縮プラークを残すことができます。,2
ケーススタディ：肉芽腫Annulareの典型的なプレゼンテーションを認識
以下の患者を検討してください。 気持が良い70歳の女性は彼女のソックスラインの上の彼女の左のより低い子牛の複数の明るく赤い円の損害とちょうど示す。 彼女の過去の歴史は、二年前に二つの冠状動脈バイパス移植、制御バレット食道と2型糖尿病が含まれています。 彼女の薬物はオメプラゾールと同様、リシノプリルの組合せが付いているmetforminそしてhydrochlorothiazideを含んでいます。,
彼女は、皮膚に微妙な蚊に刺されたような感覚で始まった赤い皮膚発疹の複数の再発発作を経験していると説明しています。 患者は、過去五から六年間にわたって毎年夏に彼女の体幹と腕に広がった発疹を報告しています。 現在の流行はまだ彼女の下肢を越えて広がっていません。 彼女は定期的に彼女の庭で働くことを認め、特にバグの咬傷を経験することを否定しています。 彼女はいつも太陽と虫刺されに対する予防策として防護服を着ていると指摘しています。, 各エピソードは次第に中央に明確なプラークに拡大する紅斑性丘疹として始まります。 患者は損害が普通解決するために月を取り、損害が彼女の発疹をカバーする彼女の身に着けている衣類を定めること嘆きます。 彼女は現在発生を制御するためにうずく感覚の最初の印ですぐに項目副腎皮質ホルモンのクリームを加えることによって発生を管理します。
ふくらはぎの病変は、中央のクリアを有する広い、リング状のパッチである。 彼女は他の皮膚病変、関節痛、疲労、咳、胸痛または視野障害を否定する。, 興味深いことに、環状パッチは拡大縮小を示さない。 彼女は発疹が徐々に時間をかけて改善されている方法を描く彼女の写真をもたらします。
考慮すべき鑑別診断は何ですか？
肉芽腫annulareを認識するのに役立つ重要な臨床的特徴は、四肢に非スケーリングプラークが存在することである。 しかしながら、この患者の病変を鑑別診断のかなりのリストと容易に混同する可能性がある。 白癬、扁平苔癬、サルコイドーシス、リンパ腫、ライム病だけでなく、肉芽腫annulareすべて、少なくともいくつかのサブタイプでは、同様の病変のプレゼンテーションを共有,5これらの差異のそれぞれを見直してみましょう。
体白癬病変の周辺には典型的に鱗屑があり、環状肉芽腫の病変は典型的には鱗屑を有さない。 簡単な皮の摩擦およびKOHのぬれた台紙prepの分析は皮膚糸状菌の伝染を確認できたが、KOHの低い感受性のために、テストは完全に白癬を除外しない。
環状扁平苔せん患者はそうよう性多角形丘疹および斑を有する傾向があり、非そうよう性丘疹は一般に環状肉芽腫を有する。, 環状扁平苔癬の分布には陰嚢および陰茎が含まれ、環状肉芽腫の分布にはこれらの領域は含まれない。2
環状サルコイドーシスは、紅斑性、硬結性、環状斑としても存在し得る。 サルコイドーシスは爪を含むことができ、爪甲状腺および翼状片を含む幅広い爪ジストロフィーを引き起こし、サルコイドーシスと肉芽腫annulareを区別するのに役立つクラブビングを引き起こす。 サルコイドーシスの呼吸器症状には、慢性の咳、呼吸困難および胸痛が含まれ、胸部X線で肺肉芽腫を探すよう促すはずである。, 皮膚生検では，サルコイドーシスの特徴である非乾酪性肉芽腫の沈着物を見出すことができた。6
T細胞リンパ腫は、非病変性そう痒および真菌症fungoidesの紅斑性パッチとして皮膚に存在することができる。 これは皮膚に変化がなくてもかゆみがあり、かなり困惑する可能性があります。 真菌症のfungoidesは、大腿部および入浴幹部の分布に存在する可能性がある。 T細胞リンパ腫のこの皮膚の形態は頻繁に確かに肉芽腫のannulareのある特定の形態に類似できる紅斑性の、環状の上げられたプラークとして示します。, 真菌症ｆｕｎｇｏｉｄｅｓのフラットパッチタイプは，一般に患者の症例に見える緩やかな中央清掃を欠いている。2,7
前述の患者の紅斑性リングはまた、播種性ライム病で見つかった遊走性紅斑の中央クリアパターンに似ています。 ライム病の多形性紅斑病変は，血清免疫グロブリン検査および抗Ｂｏｒｒｅｌｉａ ｂｕｒｇｄｏｒｆｅｒｉ抗体を注文するよう促すであろう。, 従来の二層テストアルゴリズムは免疫グロブリンM(IgM)および免疫グロブリンG(IgG)のためのより特定の西部のしみテストに先行している全細胞ベースの酵素連結されたimmunosorbentの試金(ELISA)のような敏感な酵素の免疫学的検定を、使用します。8
肉芽腫の原因は何ですか？
肉芽腫annulareの特定の原因はまだ謎です。 研究者らは、外傷、虫刺され、接種、予防接種、薬物、太陽暴露、免疫療法、肝炎、HIVおよびEpstein-Barrウイルスを含む様々な潜在的な病因を関与させ、調査した。, しかし、これらの様々な範囲の原因に関する調査は決定的な知見を持っていませんでした。5
細菌や真菌などの感染性病原体は、原因として除外されているように見えます。 Avitanらによる研究では、肉芽腫annulareを有する七人の患者における五つの組織標本および血清学的検査からボレリアの培養物を得た。9すべての文化は陰性であった。
家族性関連の複数の報告は、環状肉芽腫に対する遺伝的感受性を示唆している。, 興味深いケースレポートは、肉芽腫annulareを開発し、HLA-AH8.1遺伝子型を共有一卵性双生児に関するものです。10hla-AH8.1遺伝子は、末梢単核細胞による腫瘍壊死因子αの産生を担う。 双子はどちらもアダリムマブ（Humira、AbbVie）40mgに毎週三ヶ月間応答した。 環状肉芽腫の正確な病因は不明なままであるが、自己免疫細胞媒介反応が好ましいメカニズムである。,5
他の条件が肉芽腫Annulareに関連付けられている場合
1型および2型糖尿病の両方が、局所および一般化されたタイプの肉芽腫annulareと関連付けら11Friedman-Birnbaumたちは、全身性肉芽腫annulareを有する78人の患者を研究し、その組織適合性HLA-A31およびB35抗原が有意に増加したことを発見した。 これは限局型の患者ではそうではなかった。12
甲状腺疾患は肉芽腫annulareと関連しています。 今回、Vazquezたちは、甲状腺炎との特定の関連について検討した。,13彼らは、生検で確認された肉芽腫annulareを有する24人の女性における成人甲状腺炎の頻度は12パーセントであったが、発生率は一致したコントロールの1で100 この関連付けは確かに肉芽腫annulareが自己免疫疾患のスペクトル内にあるという理論をサポートしています。 いくつかの患者では、両方の障害が組織適合性HLA-Bw35抗原を共有することが判明した。
Wuと同僚は、特発性肉芽腫annulareを有する140人の成人の症例対照研究を通じて、肉芽腫annulareと脂質異常症との関連を示している。,14全身性肉芽腫annulareを有するすべての23患者は脂質異常症を有し、環状肉芽腫annulareを有する患者の86パーセントは脂質異常症を有していた。 おそらく、微小血管炎症と脂質異常との間には、乾癬の患者に起こることがわかっているのと同じように、肉芽腫annulare患者を心血管疾患のリスクが高5
環状肉芽腫が悪性腫瘍のリスク増加と関連しているかどうかは注意話である。, レトロスペクティブ研究では、肉芽腫annulareと悪性腫瘍との間の決定的なリンクを見つけることができませんでしたが、ある研究では、肉芽腫annulareの診断後18-42これらの関連症例の15の半分はリンパ腫であり、非定型肉芽腫annulareの患者で発生した従って根本的な悪性腫瘍のための評価は慎重であるかもしれません。 悪性腫瘍の残りの半分は固形腫ようであった。
肉芽腫Annulareの管理に関する重要な真珠
肉芽腫annulareの多くの軽度の症例では、治療は必要ありません。, 患者は定期的に診断生検の後に病変の解像度を報告します。2医師は、より重度の症例に対してさまざまな治療法を試みましたが、まだ選択肢のない治療法はありません。
Andrewsは、局所および一般化された形態の肉芽腫annulareの両方を管理するのに役立つ治療ラダーアプローチを開発することを推奨しています。2人の臨床医はintralesionalのtriamcinoloneの懸濁液と効果的に小さい集中させた損害を扱うことができます。 Intralesionalの副腎皮質ホルモンの注入を容認できる患者のためにBrodellおよびStratmanは2の集中で普通triamcinoloneのacetonideを使用します。,5から10mg/ccは30ゲージの針と管理しました。5病変の境界に0.1ccの混合物を注入する。 複数の注射が必要な場合は、注入された領域を約5-10mm分離します。 副腎皮質ホルモン療法の皮膚の不利な反作用のための潜在性をリコールすることは重要です。 有害反応には、皮膚萎縮、脈理および皮膚色素沈着の喪失が含まれる。,
有効な項目副腎皮質ホルモンの使用を越えて、医者は可変的な成功の肉芽腫のannulareのために免疫調節剤、calcineurinの抑制剤および光線療法を使用しました。6
JainとStephensによって報告されたいくつかの症例は、タクロリムス0.1％軟膏を六週間にわたって毎日二回適用することにより、加速された改善を示した。16この治療は、二人の患者でクリアランスを完了し、別の二人の患者で顕著な改善につながった。 著者らは、この治療の最初の10-21日以内に病変が退色することを指摘した。,
ソラレン紫外-A（PUVA）光線力学療法は、限局性肉芽腫の環状化の治療においていくつかの利点を有する可能性がある。17人の患者は、強力な光増感薬であるソラレンによる前処理を受け、その後長波UVA光に曝される。 ある研究のPUVA療法の患者の中には、50％の陽性反応率を有するものもありました。17しかし、著者らは、非局在型の肉芽腫annulareを有する患者におけるPUVA治療後の再発を報告しており、驚くべきことに、PUVAは実際にある患者において肉芽腫annulare,5
医師は、ヒドロキシクロロキン、イソトレチノインまたはダプソンを含む全身性肉芽腫annulareの治療に複数の全身薬を使用しています。 これらの薬剤に深刻な悪影響のための潜在性があります。 BrodellとStratmanは、潜在的な無ran粒球症にもかかわらず、抗マラリアヒドロキシクロロキンを好む。5高用量はより良いクリアするように見えるが、一つはスティーブンス-ジョンソン症候群から下痢や脱毛に至るまでの様々な副作用のリスクに対して、5,18Hydroxychloroquineはマラリアを防ぎ、扱う広い使用にあります。,
全身性肉芽腫または播種性肉芽腫は治療的に困難である。 臨床医は、環状肉芽腫を治療するために、腫瘍壊死因子（TNF）-α拮抗薬であるアダリムマブを使用することができる。 MinおよびLebwohlは、アダリムマブで有意な改善を経験した患者を報告した。19エタネルセプトおよびインフリキシマブを含む他のTNF阻害剤を検討することができ、小さな研究によれば良好な結果を有する。5しかし、一般化された肉芽腫のannulareを引き起こす多数のTNFの抑制剤のレポートがまたあります。,20
一般化された肉芽腫のannulareを扱うためにdoxycycline、rifampin（Rifadin、Sanofi）およびminocyclineのような抗生物質の月例投与を用いるかもしれません。5シクロスポリンおよび他の免疫抑制剤は有効であったが、潜在的な毒性は重要なケースの患者に使用を限る。
環状肉芽腫の予後は依然として非常に可変である。 これは、典型的には、肉芽腫annulareをクリアするために治療の三から七ヶ月の間にかかり、ローカライズされた肉芽腫annulareケースの半分は解決するために二年かか,5一般化された肉芽腫のannulareは自発的に明確になるか、または十年間持続性になるかもしれません。5解決している病変では、末梢丘疹が最初に退色する。 白化性紅斑はしばしば数ヶ月間持続する。 ありがたいことに、病変は通常、傷跡なしで治癒します。
結論として
要するに、私たちの患者の症例は環状肉芽腫の典型的な特徴とどのように適合するのでしょうか？ 非スケーリング環状病変の存在が重要な所見である。, 再発エピソード，病変分布および形態，併発心血管疾患および糖尿病の既往ならびに発疹の持続時間および局所コルチコステロイドに対する良好な応答は，すべてエピソード性全般性肉芽腫アンヌレアの診断と一致した。
博士Bodmanは、ケント州立大学の足病医学カレッジの退職した准教授です。 彼はPodiatricの薬のアメリカ板によって板証明される。,
さらなる読書については、今日の足病学の2004年号の”肉芽腫Annulareを検出して治療する方法”を参照してください。 アーカイブにアクセスするには、www.podiatrytoday.com.