米国の医療システムのいくつかの側面は十分に単純に見えるかもしれません。 患者が病気になると、患者は提供者に会いに行きます。 プロバイダーは患者に処方薬を処方し、患者は薬局で処方箋をピックアップします。 シンプルなようですよね？
明日の午後1時ET：薬局の給付管理者101
しかし、医薬品メーカー、保険会社、薬局、そして、具体的には、薬局の給付管理者（PBMs）の間で舞台裏で起こっている多く おそらくPBMsの前に聞いたことがあります。, PBMsは、国の注意が処方薬の価格の上昇に向かって、マイランのEpiPenとチューリング医薬品のDaraprim（Martin Shkreliと思う）のコストをめぐってスキャンダルが勃発したため、目立つようになった。
論争の中で、PBMsは処方薬の価格上昇のための”スケープゴート”としてしばしば浮上しました。 特に、製薬会社の幹部は、pbmsにリベートを支払うコストを相殺するために、製薬会社が医薬品の定価を引き上げることを奨励する欠陥のある医薬品サプライチェーンのために処方薬の価格が上昇したと主張した。,
リベートが薬価にどのように影響しているかをよりよく理解するために、下院は最近、薬物割引法の公開開示法（HR2115）と2019年の支払手数料データ法（HR1781）
しかし、PBMsにはリベートよりも多くのものがあります。 この記事を読んで、PBMsが医薬品サプライチェーンにおいて果たす役割の概要を取得し、PBMsがどのように動作するかについてもっと詳しく学ぶために30分のwebconferenceにサインアップしてください。,
ウェビナーに登録する
Pbmは医薬品サプライチェーンにどこに適合していますか？
PBMsは、雇用ベースの医療給付市場のニーズを満たすために1960年代に市場に参入し、今日では保険会社、医薬品メーカー、薬局の間の仲介役として、製薬サプライチェーンの中心として機能しています。
まとめて、三大PBMsは76％の市場シェアを持っています。, 市場シェア別のトップPBMsは、
- 市場の30%を管理するCVS Caremark、市場の23%を管理する
- Express Scripts、市場の23%を管理する
- Optum Rx*です。
（毎日のブリーフィングは、Optumの子会社である諮問委員会によって公開されています）。
しかし、これらのPbmは正確に何をしていますか？ 簡単な答えはたくさんあります。
PBMsは、毎年米国のプロバイダによって書かれた6億処方の約三分の二を処理するための責任があります。, 民間および公共の保険会社は、自分の健康計画のための薬物給付を処理するためにPbmを雇うためです。 その一環として、PBMsは、健康保険会社がカバーする医薬品のリストまたは処方を開発し、それらに代わって処方薬のリベートと割引を交渉します。 これは、Pbmが保険会社が薬の製造業者に支払う金額と、消費者が薬局のカウンターで支払う金額を決定することに関与していることを意味します。,
医薬品サプライチェーンにおけるPBMsの中心的な役割は、薬局ネットワークの確立、償還率の交渉、臨床ケアマネジメントプログラムの実施を可能にする。
PBMsはどのように収益を生み出すのですか？
Pbmは、民間の健康計画との契約の中で管理費またはサービス料を請求することによって、主に収益を生み出すために使用されました。 しかし、近年では、彼らは彼らの収入を多様化するための方法の数を求めてきました。
一つの方法は、政府の契約、特にメディケアパートD計画のスポンサーとメディケイド管理ケアプログラムを通じてです。, 2016では、PBMsは、メディケアパートDのための薬物給付管理サービスの74％を担当していました2017では、PBMsは38万人のメディケイドマネージドケア登録者のため
PBMsのもう一つの収入源であり、最も論争の的になっているのは、製造業者からのリベートです。 製造業者は、薬の使用を促進するためにリベートを提供し、PBMからの”好ましい”処方状態またはその他の利益を達成するためにそれらを提供する。 製造業者は通常、糖尿病治療薬などの競合製品を含む治療クラスのブランド製品に対してより高いリベートを提供します。,
例えば、イーライリリーのような製薬会社は、PBMに短時間作用型インスリンHumalogの66％割引を提供し、Humalogカートリッジの定価を$29.36から$10.06に引き下げます。 従来のリベートモデルの下では、HumalogはPBMs$10.06の費用がかかります。 PBMがリベートの91％を通過した場合、健康計画のスポンサーはHumalogの定価から節約の60％を見ることになります—またはカートリッジあたり$11.80。 そしてPBMsは保険会社によって買われる各Humalogのカートリッジごとの$1.74の利益を発生させる。,
したがって、PBMsはしばしば交渉し、スポンサーを計画するために大幅な節約を渡すことができます。 しかし、PBMsがこれらのリベートからどれだけの収益を維持するかは議論の源となっています。 一つの見積もりは、PBMsが商業計画にリベートの91％を渡すことを示唆している（75％から2012）。 そして、政府の説明責任オフィスからの最近のレポートは、2016のPBMsが99.6％の$18億リベートを保険会社にパートD薬のために製薬会社と交渉し、0.4％しか保持していなかったことを発見しました。,
PBMsは、近年、一般的にスポンサーにリベートの多くを渡しており、収益源としてのリベートへの依存が減少していることに注意してください。 しかし、批評家は、リベートモデルは、健康計画が一般的に純薬物支出ではなく、これらのリベート保証でPbmを評価するため、薬価を膨らませることができる その結果、PBMsは、低コストではなく、より高いリベートの交渉にインセンティブを与えることができます。 同時に、製薬会社は、彼らがPBMsを支払う成長リベートは、薬物の定価を引き上げるためにそれらを強制すると主張しています。,
Pbmは、リベートパススルー率が増加しているものの、厳密には”リベート”とは呼ばれていないが、それでも事実上のリベートとして機能するメーカーから手数料を受け取っているという懸念もある。 これらの手数料は、彼らが得ている実際のリベートの計画スポンサーの理解を不明瞭にすることが
さらに、いくつかのケースでは、PBMは、PBMがそれを分配するために薬局を支払うよりも、薬のためのより多くの保険会社に請求し、PBMは代わりに薬局に全額支払いを渡すの違いを維持します。,
スプレッド価格と呼ばれるこの慣行は、従来のプラン契約で期待されていますが、取られたスプレッドの程度はめったに透明ではないため、しばしば論争の原因となります。 CMSは最近、練習を取り締まるための規制ガイダンスを発表しました。 スプレッド価格を理解するために、例を見てみましょう。 PBMは、単一の五日間の一般的な抗生物質処方のための健康システム$26.87を請求し、PBMは従業員の処方箋から$5.19の広がりを生成したことを意味し、, PBMsは主にジェネリック医薬品のスプレッド価格を取る。
PBMsはまた、薬局がPBMの優先ネットワークに参加するために支払う料金を含む、薬局が支払う直接および間接報酬手数料（DIR）手数料から収益を生み出
PBMsにはいくつかの新しい収入源が出現しています。 たとえば、より多くのPbmは、多くの場合、より収益性の高い専門薬を分配することができ、専門薬局を所有しています。, PBMsは、多くの場合、健康計画のメンバーがPBM所有の専門薬局で処方を記入するように要求することによって、専門処方を記入できる場所を制限します。 過去数年間で、専門薬局はPBMsによって発生する収入のより大きい分け前、育つと期待される傾向を表した。
さらに、健康保険会社CignaによるPBM Expressスクリプトの買収やCVS HealthによるAetnaの買収など、市場内の垂直統合により、PBMsに収益を生み出す機会が増えています。
PBMsは医療システムとどのように相互作用するのですか？,
保健システムは、多くの場合、保健計画のスポンサーとプロバイダーの両方がPBMsと協力するユニークな機会を持っており、多くの場合、有益な方法で彼らの
たとえば、薬局のリーダーは、PBMsとの交渉中に福利厚生チームと協力し、重要な役割を果たすことができます。 南部のある大きなAMCでは、薬局のリーダーは、保健システムのPBMと組織の会議のほぼすべてに出席しています。, 最近の会議で、薬局のリーダーは、患者の控除と自己負担額の上限から自己負担額を除外することによって使用を管理することを目的とするPBMのcopay accumulatorプログラムが、患者のアドヒアランスに影響を与える可能性があるため、医療システムに利益をもたらさない理由を説明しました。
彼らはまた、高コストの薬を削除し、設定全体で処方を整列させることによって処方価値を向上させることができます。 南部の大規模な非営利システムでは、薬局チームはPBMsの主張を見直して、コスト削減の可能性のある機会を特定することができました。, 薬局の副社長は、プロバイダーがブランド名の軟膏のための処方箋の高い数を書いていたことを発見しました。 彼女は治療の一般的なバージョンについてのプロバイダに語ったとき、彼らのシステムは、書かれたブランド名の処方箋の数の減少を見て、処方当たり
しかし、これらは医療システムがPBMsと相互作用できる方法の一部に過ぎません。 についてもっと知りたけどシステムで活用ノウハウを低利益を発行しました。 明日のために今すぐ登録30分のウェビナーで1はるかに学ぶために午後ET.
ウェビナーに登録する