未診断の患者におけるレーザー虹彩切開後のエイトボール菌糸腫

はじめに

レーザー虹彩切開後の菌糸腫は患者の40％までで起こるが、総菌糸腫は抗血小板または抗凝固剤の使用にかかわらず1-6は非常にまれである。7我々の知る限り、これは診断されていない低細胞骨髄異形成症候群（MDS）を有する急性一次角度閉鎖患者におけるレーザー虹彩切開術に起因する八ボール菌, 菌糸腫管理には，辺縁穿刺針ドレナージ，潅流シムコーカニューレによる前房洗浄，自動前部硝子体手術による前房洗浄，従来の辺縁血塊送達法，前房洗浄による小柱切除，末梢虹彩切除などの種々の外科的方法がある。,8外科的管理が示されているエイトボール菌糸腫については、上記以外の手順には、ウロキナーゼの注射、ヒアルロン酸ナトリウムの注射、凍結抽出、虹彩切除、硝子体切除装置による排出が含まれる。9-13しかし、エイトボール菌糸腫の外科的管理は、前セグメントが完全に不明瞭であるため、非エイトボール菌糸腫よりも困難である。 水晶体、虹彩または角膜内皮への医原性外傷は、ab internoアプローチで容易に起こり得る。, これらの合併症を回避し，効果的にエイトボール菌糸腫を排出するために，毎日の腹腔内空気注入による辺縁ベースの下全厚小柱切除術を用いた代替ab externo外科的治療を実証した。

症例報告

81歳のタイ人女性は、右眼（OD）の総菌糸腫グレードIIと左眼（OS）の血液染色角膜を有する八球菌糸腫のために私たちの病院に紹介されました（図1A-C）。, 彼女はそれぞれ、急性一次角度閉鎖ODおよびOSの予防および治療のために7日前に両眼（OU）にレーザー虹彩切開術を受けた。 レーザー虹彩切開直後に菌糸腫が生じ，保存的治療を行った。 私たちの病院では、最高の矯正視力（BCVA）は手の動きOUであり、眼圧（IOP）は52mmHg OUでした。 したがって，菌糸腫ＯＵに対する外科的介入が示唆された。 術前の血液検査では、両血球減少症（ヘマトクリット22％および血小板15,000/mm3）を示した。, 血液学者に検査原因と術前評価について相談した。 患者は、手術前に血小板数を140,000/mm3に上昇させた白血球枯渇血小板濃縮物を与えられた。

図1手術前後の前セグメントOUのスリットランプ写真。 注：術前：（A）総菌糸腫グレードII OD;（B、C）血液染色角膜OSを有する八球菌糸腫。, 術後三日間：（Ｄ–Ｆ）完全に解決された菌糸腫ＯＵ；（Ｅ，Ｆ）空気充填前房ＯＳを有する下血containing有ｂｌｅｂ。 術後二ヶ月：（Ｇ）特許虹彩切開術ＯＤを有する明確な前房；（Ｈ，ｉ）溶解した血液染色角膜ＯＳを有する前房を深くした。 半年後：（J）超音波乳化と180度のgoniosynechialysis（GSL）を組み合わせた後の前方セグメントOD;（K）核硬化症グレード3と瞳孔軸を覆い隠す炎症性膜;（L）非機能下bleb。, 再発菌糸腫は、フォローアップの6ヶ月の間に発見されませんでした。

灌漑シムコーカニューレODを用いて前房洗浄を行った。 虹彩の後部構造への医原性損傷を防ぐために，虹彩切開部位に血栓を妨げずに放置した。 Hyphemaは翌日に完全に解決しました（図1D）。, 2ヶ月のフォローアップ（図1G）では、BCVAは核硬化症グレード20/100ODであり、IOPは10mmHg ODであり、鼻および上角に180°末梢前癒着（PAS）を示した。 したがって、180°goniosynechialysis（GSL）による超音波乳化が計画されました。

別の外科的処置として、辺縁ベースの下全厚小柱切除術を行った。, 術後、患者は直立姿勢に置かれ、空気が前房の浅くなるのを防ぎ、blebに下方に血液ドレナージを早めるために、前房空間の60-80％を占めるまで、毎日の胸腔内空気注入を与えられた。 菌糸腫は3日以内に完全に解決した（図1E–F）。 劣ったblebはデジタル圧力と上がらなかったし、最終的に7日に非機能的になり、iopは抗緑内障薬なしで10mmHg OSであった。, 二ヶ月後、スリットランプバイオマイクロスコピーは、深い前房を示し、角膜血液染色を解決した（図1H–I）。 IOPは抗緑内障薬なしで16mmHg OSであり、BCVAは10/400OSであり、核硬化症グレード3および瞳孔軸を不明瞭にする炎症性膜によるものであった。 ゴニオスコピーは90°PAS OSを示した。 そこで，術中直接ゴニオスコピーによる超音波乳化を計画した。

骨髄吸引および生検後、患者は最終的に低細胞ＭＤＳと診断された。, 4ヶ月のフォローアップでは、180°GSLとの組み合わせた超音波乳化はODを行った。 6ヶ月のフォローアップ（図1J–L）では、BCVAは20/50ODと10/400OSでした。 IOPは、抗緑内障薬OUなしで13mmHg ODおよび15mmHg OSであった。 Gonioscopyはgsl ODの後で360°開いた前房の角度を示しました（図2に示すように）および270°開いた前房の角度OSを示しました。 しかし，患者の病状が不安定であったため，超音波乳化ＯＳは延期された。,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3我々の知る限り、我々は診断されていない低細胞MDSを有する急性一次角度閉鎖患者におけるレーザー虹彩切開術に起因する八ボール菌糸腫の最初のケース MDSにおける出血は、しばしば血小板減少症に関連する。 しかし、血小板機能不全は80,000/mm3.14-16を超える血小板数にもかかわらず、外科医は既知の血液学的障害を有する患者にレーザー虹彩切開術を行う前に慎重であるべきであり、術前の血液学的評価はhyphemaのリスクを減らすために保証されている。,

菌糸管理の目標は、血液の吸収を促進し、合併症を予防することである。 多くの場合処理が可能で保守的医療管理です。 菌糸腫を有するすべての患者の約5-7.2％が外科的管理を必要とする。8外科的管理は、医療管理が失敗した場合、または原則として真の八球菌腫が発生した場合にのみ必要とされる。8時は、患者のための外科的介入学に基づく実証基準の提案を読み、ゴールドバーグ.,8,17

血餅はすでに溶解していたので、我々は灌漑シムコーカニューレODを使用して前房ウォッシュアウトを実行することにしました。 術後following日に菌糸腫は完全に解消した。 BCVAは20/100OD核硬化症グレード2、IOPは10mmHg OD三つの抗緑内障薬であり、gonioscopyは鼻と上の角度に180°PASを示した。 通常、IOPは、>180°の角度がPASによって閉じられているときに上昇します。,18進行性の不可逆的なシュレム管内皮損傷およびそれに続くシュレム管および小柱メッシュワークの閉塞は、PASが未処理のままであれば最終的に起19さらに、複合乳化とGSLは、iop（<21mmHg）を制御するのに安全で非常に効果的であることが示されており、急性一次角度閉鎖を開発し、レーザー治療後の持続IOP上昇を持っていた目でPASを減少させる。20そのため、プレゼンテーション後の180ヶ月で超音波乳化と180°GSL ODの組み合わせを行いました。, 6ヶ月のフォローアップでは、BCVAは20/50ODであり、IOPは抗緑内障薬なしで13mmHg ODであり、ゴニオスコピーはGSL OD後に360°開いた前房角を示した。

左眼に対して、八球菌糸腫の代替治療として辺縁ベースの下全厚小柱切除術OSを行った。 Ab interno外科的アプローチは、再出血および医原性損傷のリスクに基礎となる前セグメント構造を置くことができるので、我々はab externoアプローチを進めました。, 効果的にhyphemaを流出させるためには、重力が流出プロセスを促進するので、下の象限の完全な厚さのsclerotomyは要求される。 創漏れを防ぐために辺縁ベースの結膜フラップを好んだ。 下のblebに流出するhyphemaの後で血は結局固まり、sclerotomyのサイトを妨げます。 従って、劣ったblebはhyphemaの決断に続く血液凝固そして治癒過程の結果として結局非機能的になるようにろ過のblebが設計されていたので平ら、nonfunctionalにな, したがって、抗線維剤は処置中に投与されず、長期的なbleb関連合併症は懸念されなかった。 眼内炎に関しては、ある研究では、全厚手順が後期感染のリスクが高いことが実証されている。21しかし、部分および全厚ろ過手術の27,886例からのより大きなレトロスペクティブコホート研究は、全厚ろ過手順からの眼内炎率が部分厚ろ過手順（1％対0.63％）よりわずかに大きいことを示したが、この差は有意ではなかった。,22この合併症を認識しているため、創傷漏れの予防、抗線維剤の投与なし、および長期機能blebのないことにより、眼内炎のリスクが低減された。 術後，患者を直立姿勢に置き，前房の浅くなるのを防ぎ，ブレブへの血液ドレナージを下方に早めるために毎日胸腔内空気注入を行った。 菌糸腫は3日以内に完全に解決した。 下ブレブは、下ブレブおよびオストミー部位における血栓の結果として7日以内に機能しなくなった。, 2ヶ月のフォローアップでは、前房は深く、角膜血液染色は解決された。 患者のIOPは、抗緑内障薬なしで16mmHgであった。 再発菌糸腫は、フォローアップの6ヶ月の間に発見されませんでした。

エイトボール菌糸腫からの視覚予後は悪いままであるが、これはその原因と併存症に依存する。8,12八球菌糸腫患者の約50％は、グレードIII老人性白内障および瞳孔軸を不明瞭にする炎症性膜の結果として、20/40.23未満のBCVAを有し、最後のフォローアップBCVA OSは10/400, 患者の病状が安定して手術を進められるようになったら，術中直接ゴニオスコピーを用いた超音波乳化を行う予定であった。

シアーズは、ab externoアプローチ手順は、前房内に、計装せずに、辺縁部で手動式から血栓送達によって行われた16人の患者のケースシリーズを報告しました。 これは、エイトボール菌糸腫の発生から4日後に行われた。23日全体の最終BCVAからこのシリーズは優れた当社の場合がありなる説明上の不整合から誤差を生じる。, まず、私たちの患者は、眼の併存疾患の違いを説明することができるシアーズ研究からのものよりも古かったです。 第二に、私たちの患者は、上記のメディア不透明度を有していました。 最後に、我々のケースでは手術前の時間間隔がシアーズ研究よりも長いので、hyphema合併症の程度は異なっています。

結論

我々は、低細胞ＭＤＳ患者におけるレーザー虹彩切開後の総菌糸腫を観察している。 下の全厚さの小柱切除術は八球のhyphemaの処置のための代わりとなる外科的処置として考慮することができる。, このプロシージャは急速なhyphemaの決断を提供し、abのexternoのアプローチによってintraocular構造に傷害の危険を最小にする。

倫理承認とインフォームドコンセント

この研究は、マヒドール大学医学部の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言（EC_590059）の教義に従った。 この症例報告書および付随する画像の公表のために患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

謝辞

EdanzグループのDavid Dimasi博士に感謝します。エダンゼディッティング,com/ac）この原稿の草案を編集するため。 著者らは、この研究のための資金は得られなかったと宣言している。

開示

著者は、この作品に利益相反を報告していません。