アルコール性肝炎–集中的な管理のためのケース|大学院医学雑誌

議論

この患者のこの管理は、アルコール性肝炎患者に起こるジレンマ この場合、利尿薬が肝腎症候群の発症に寄与している可能性がある場合の最初の使用。 しばしばそうであるように、これはアルコール性肝炎の患者の最初の提示でした。

通常この条件を見ない医者はアルコールmisuserの黄疸の重大な重大さに気づいていないかもしれません。, 活発な飲酒の存在下では、これは通常、臨床的アルコール性肝炎を表す。 黄疸が開発する他の設定は厳しい末期肝硬変です。 これらの条件のいずれかが生命を脅かすです。 アルコール性肝炎における最も重要な介入は、アルコールからの完全で無期限の棄権である。 肝硬変の患者では、肝機能が棄権で改善することがあります。 確かに、死亡率は、アルコールを誤用し続ける患者ではるかに高いです。 非硬変群では棄権により肝硬変への進行を防止することができる。,

最初の管理手順は、ボックス1に示されています。

初期評価

アルコール性肝炎の診断は、以下の特徴を有する黄疸の患者において示唆される。

• 彼らは通常、入院時までアルコールを飲んでいました。

• 慢性アルコール誤用の柱頭が存在する可能性があります—例えば、クモ母斑。

• 肝bruitが聞こえることがあります。

• neut球数は著しく上昇することがあり、しばしば>20×106。

• 患者は発熱することがあります。,

• トランスアミナーゼは上昇する（しかし正常であり得る）が、ALTと比較してASTのより顕著な増加を示す。 （ASTは通常の2-3倍しかなく、通常の10倍以上の増加はアルコール性肝炎と一致しないことがよくあります。）

• 入院前の数ヶ月/数週間で食物摂intakeが相対的に減少することがよくあります。

予後評価

DFは予後指数として機能し、DF>32を有するものは、死亡率のはるかに大きなリスクを有し、ステロイドの恩恵を受け, DFは計算が容易であり、アルコール性肝炎が疑われるすべての患者における初期評価の一部であるべきである。 C反応性蛋白質、3つのcytokines、4および脂質過酸化のマーカーのような他の要因5にまた最初の予後因子として役割があるかもしれませんが現在研究用具としてしか有用ではありません。

流体管理

アルコール性肝炎の臨床診断を受けたすべての患者は、容積が十分であることを保証するために、内頸線を挿入する必要があります。, 凝固障害または血小板減少症の存在は、内頸静脈ラインの挿入に対する禁忌ではないが、鎖骨下アプローチは避けるべきである。 これらの患者は塩負荷に対処することができないので、通常の生理食塩水は避けるべきである。 人間のアルブミンの解決、4.5%は、塩の悪い（20%）アルブミンの付加的な使用を用いる選択の私達の血しょうエキスパンダー、多分です。

アルコール離脱の管理

アルコール乱用、依存関係、および離脱関連症状の病歴は、患者および親戚から慎重に求められるべきである。, 入院時まで積極的に飲酒している患者は、離脱の治療が必要であると想定されるべきである。 アルコール離脱患者には理想的な鎮静剤はありません。 ジアゼパムとクロルメチアゾールは最も経験のある薬剤である。 Chlormethiazoleにジアゼパムより短い半減期があり、選択の私達の薬剤です。 ベンゾジアゼパムには、過剰投与が逆転できるという利点があります。

重度の離脱症候群の患者は、理想的には集中治療ユニット/高依存性ユニット設定で、静脈内クロルメチアゾールを必要とすることがある。,

血液検査のモニタリング

これらの患者は重症であるため、腎機能と電解質は少なくとも毎日一度チェックされ、結果は医療チームの上級メンバー この頻度のモニタリングは、我々が提示した患者で起こったように診断されていない腎不全の発症を防ぐべきである。 プロトロンビン時間は、この設定における肝機能の最も重要な指標である。 トランスアミナーゼはしばしば軽度に上昇する（通常の2-3倍）（ALTよりもASTが大きい）だけであり、予後を決定する上で価値がない。, アルコール性肝炎を有する多くの患者は、肝臓で好中球ケモカイン放出に続発する著しいneut球増加症を有し、これは診断の補助となるが、常に敗血症の可能性を高めるべきである。

抗生物質

アルコール性肝炎の患者は敗血症のリスクが高い。 彼らはまた、一般的に発熱を持っている、これは肝臓の炎症過程に関連している可能性があり、感染ではありません。 但し、熱および/またはneut球増加の前で私達は広いスペクトルの抗生物質の敏速な使用を、理想的にはcefotaxime1g適切な文化の後の日三回推薦します。, 任意の腹水の培養および細胞数は、非常に高い罹患率および死亡率を有する自発的細菌性腹膜炎を排除するために常に行われるべきである。6真菌予防はまた与えられるかもしれません。 敗血症の制御は、これが腎不全の重要な沈殿剤であるため、明らかに重要な問題である。7

栄養

初期経腸栄養は、いくつかの理由からアルコール性肝炎の管理の重要な部分です。 第一に、これらの患者は入院時までアルコールから非常に高いカロリー摂取量を有していた。, これらのカロリーの突然の回収はレバー機能のdetoriationと関連付けられます。 私達は2000カロリー/日以上のカロリーの取入口を維持してない患者の良い穴のnasogastric管によって経腸栄養を最初から推薦します。 選択の私達のenteral供給は蛋白質の16.6g/237mlとのNepro（Abbott）である。

第二に、経腸栄養の使用は、流体管理の簡素化を可能にする。 必要とされ得る最初の蘇生の後、経腸栄養は、必要とされるすべての流体および電解質を供給することができる。, これは医原性電解質の不均衡を防いで重要です。 経腸経路を介した流体バランスの維持は、これらの比較的免疫抑制された患者における一般的な感染源である静脈内カテーテルの必要性を回避する。 十分な栄養物の重要性は過少見積りされるべきではないです;大きいシリーズは蛋白質エネルギー栄養不良がアルコール性肝炎の臨床診断のすべての患者にあり、これが早い死亡率のための独立した危険率であることを示しました。,8

多くの医師は、肝性脳症を回避または改善するために低タンパク質食を提唱するであろう。 しかし，アルコール性肝炎患者の低蛋白食は脳症を悪化させ，標準的な抗脳症薬を服用できる患者では高蛋白食が耐容性が高く，脳症を改善することが示されている。9

すべての患者は、経口および必要に応じて静脈内チアミン補充を与えられるべきである。,

利尿薬および体液貯留の管理

これらの患者は、初期の病気の間に腹水の蓄積による臨床的問題を経験することはまずありません。 私たちの臨床診療は、アルコール性肝炎で急性に病気である患者に利尿剤または液体制限のいかなる形態も使用することではありません。 腎不全を沈殿させるリスクは高く、体液貯留を犠牲にしても血管内容積の維持が優先事項である。 腹水が緊張したり、痛みを伴ったり、呼吸を損なったりすると、大量の穿刺を行うことができます。, 流体枯渇のリスクを改善するために100ミリリットルの20％アルブミンは、排出腹水のすべての二リットルを置き換えるために注入されるべきです。10紹介前に利尿薬を投与しないことをお勧めします。

アルコール性肝炎におけるステロイドの使用

最近のメタアナリシスではこれを確認していないが、いくつかの小さな試験では、プレドニゾロンで治療された患者の生存利益があることが示唆されており、出版バイアスがステロイド使用による可能性の高い利益を過大評価していることが示唆されている。,しかし11、この調査はステロイド療法が有利であるために提案されたサブグループを見ませんでした。 以下の特徴を満たす患者にはステロイドを推奨する。

• 患者に敗血症がないか、敗血症が存在する場合は48時間の広範なスペクトル抗生物質を受けている。

• 出血は48時間以上制御されているはずです。

• 患者は、ステロイド治療に対する他の禁忌を有すべきではない。

• 判別関数インデックス>32.,

特に敗血症の発生率を増加させる可能性があるため、肝臓ユニットへの紹介前にステロイドを開始しないことをお勧めします。

肝生検の役割

肝生検は、アルコール性肝炎の管理に有用であり、ステロイドで治療される患者の診断を確認する。 組織学は、アルコール性肝炎の存在および肝硬変の存在を確認することができる。 生検はまた、ヘモクロマトーシスおよびα1-アンチトリプシン欠乏症などの肝疾患の他の病因を除外する。, 凝固障害および腹水のために、経結節経路による生検が適応されることがある。 新しい針の出現により、この技術が大幅に改善されました。

同所性肝移植

現在、急性アルコール性肝炎における肝移植の役割はありません。 肝移植は、禁酒の長期後に改善することができなかったアルコール性肝炎および肝硬変の患者において考慮することができる。,

将来の治療オプション

アルコール性肝炎の病因の理解の進歩にもかかわらず、治療オプションは失望して限られたままです。 カルシウムチャネルのブロッカー、アルコール性肝炎の動物モデルで有効であるために示されていた12haveは比較された試験で非効ineffectiveであるために示同化ステロイドホルモン、antifibroticsおよび”hepatoprotective”エージェントのような13他の作戦は同様に非効ineffective示されていました。,

バソプレッシン類似体（例えば、テリプレッシン）は、肝腎症候群、1415における腎機能の改善に有効であり得るが、これらの薬物は有害な副作用プロファイルを有する可能性があり、ほとんどの患者は、薬物が中止されたときに再発するようである。 N-アセチルシステインの使用は、様々な肝疾患において一般的になっている。 それは主としてよく容認され、安全であり、酸化防止剤として行為の点では理論的な利点があり、酸素の抽出を高めることによって器官機能を改善するかもしれません。,16パイロット研究では、我々は最近、N-アセチルシステインは、主にアルコール性肝疾患によって引き起こされる肝腎症候群における腎機能の改善に有用である可能性があることを示している。17肝腎症候群は95％を超える死亡率と関連しているので、18これらの治療選択肢はより多くの調査に値する。

要約すると、医師が積極的に飲酒しているアルコール誤飲者における黄疸の重大な意義を認識している場合、アルコール性肝炎の合併症の多く, 患者は劇症肝不全患者と同じくらい不安定であると参照病院によって考慮されるべきである。 これらの患者には、適切であれば、地域の肝臓ユニットとの早期の議論および紹介が推奨される。 最も重要な治療的介入は、アルコールからの完全な禁欲である。 肝機能が回復せず、患者が別の方法で適している場合、これに続いて同所性肝移植が行われる可能性がある。

上記のケースは、アルコール性肝炎の積極的な管理で達成できる成功を示しています。, 現時点では、どの患者がアルコールを控えないかを予測することは不可能であるため、すべての患者は、最初のインスタンスで集中的な管理を提供し、 これを継続的な飲酒のシナリオで繰り返すべきかどうかは、依然として進行中の議論である。