Ganesh Bavikatte、Poh Lin Sit、Ali Hassoon
この記事を引用する：BJMP2012;5(1):a507
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概要
ptyalismまたはsialorrheaとしても知られているよだれは、唾液失禁または下唇 よだれは、唾液の過剰生産、口の中に唾液を保持することができないこと、または嚥下の問題によって引き起こされる可能性があります。, よだれは、患者、家族、および介護者のための機能的および臨床的結果につながる可能性があります。 身体的および心理社会的合併症には、口の周りの皮膚の浸軟、二次的細菌感染、悪臭、脱水および社会的スティグマティゼーションが含まれる。 よだれの問題を持つ人々は、唾液、食物、または体液を肺に吸入するリスクが高く、特に吐き気や咳などの身体の正常な反射機構も損なわれています。, Sialorrheaの巧妙な管理は準の衛生学の問題を軽減し、出現を改善し、自尊心を高め、かなりこれらの被害者の看護の時間を減らすことができます。慢性のよだれは管理しにくい場合もあります;この記事は一般的な練習の唾液のよだれの原因、効果および管理の概観を与えます。,
唾液は、主に水で構成される三つの主要な唾液腺（耳下腺、顎下腺および舌下腺）および数百のマイナー唾液腺から産生され、分泌される水っぽく、通 健康な人は一日あたり0.75-1.5リットルの唾液を生成すると推定されています。 毎日の唾液生産の少なくとも90%は主要な唾液腺からマイナーな唾液腺が約10%を作り出す間、来ます。, 刺激（嗅覚、触覚または味覚）では、唾液流は五倍に増加し、耳下腺は唾液の優勢を提供する。1
唾液は、口の組織および器官の主要な保護者である。 その非存在下では、口腔の硬組織および軟組織の両方が、潰瘍の増加、カンジダ症などの感染症および虫歯の増加に伴い、重度の損傷を受けることが 唾液は漿液部分（αアミラーゼ）と粘液成分で構成され、潤滑剤として作用します。 それはカルシウムとリン酸で飽和しており、健康な歯を維持するために必要です。, 唾液の重炭酸塩の内容はそれが歯と接触して酸を握るプラークの消化力に必要な条件を緩衝し、作り出すことを可能にする。 さらに、唾液はボーラスの形成を助け、食物の容易な通過のために喉を潤滑する。 唾液分泌の有機および無機成分は、保護的な可能性を有する。 それらは刺激物への障壁および細胞および細菌の残骸を取除く手段として機能します。, 唾液には、ムチン、脂質、分泌免疫グロブリン、リゾチーム、ラクトフェリン、唾液過酸化、およびミエロペルオキシダーゼを含む、細菌およびウイルスの侵入に対する防御に関与する様々な成分が含まれている。 唾液のpHは約6-7であり、唾液の酵素であるαアミラーゼの消化作用によりデンプンの消化を助ける。
イメージ-1。 （この画像のソース-http://www.entdoctor.co.nz）
唾液腺は副交感神経系およびsympathetic神経系によって神経支配されています。, 副交感神経節後コリン作動性神経線維は、分泌末端片および管の両方の細胞を供給し、唾液分泌速度を刺激し、大量の低蛋白、しょう液性唾液の形成を Sympathetic神経刺激は唾液管の筋肉収縮を通る唾液の流れを促進する。 これに関して、副交感神経刺激およびsympathetic神経刺激の両方が唾液腺分泌物の増加をもたらす。 Sympathetic神経系はまた腺を供給する血管を神経支配することによって唾液腺の分泌に間接的に影響を与えます。,
消化と嚥下
食品消化の初期プロセス
口、歯、舌や食品ボーラスの潤滑
テイスティング食品
アミラーゼ-澱粉の消化
消毒剤と保護役割
効果的な洗浄剤
口腔ホメオスタシス
歯の崩壊、歯の健康と口腔臭を保護します
静菌と殺菌特性
口腔pHを調節する
話す
舌と口腔を潤滑
よだれ（また、ドライブリング、ptyalism、sialorrhea、またはslobberingとして知られている）は、唾液が口の外に流れるときであり、”唇の縁を超えた唾液”と定義されています。, この条件は幼児で正常ですが、通常年齢15から18か月までに停止します。 四歳後の唾液漏は一般に病理学的であると考えられている。, 慢性神経学的患者における唾液のよだれの有病率は高く、社会的統合の障害や摂食-発語中の口腔運動活動を行うことが困難であり、生活の質に影響を与える運動ニューロン疾患に罹患した患者では約7、その有病率はパーキンソン病で約70%、脳性麻痺患者で約8、脳性麻痺患者で約10-80%である9。
病態生理
よだれの病態生理は多因子性である。, これは、一般的に、結果として生じる条件によって引き起こされます
- 唾液の過剰産生-局所的または全身的な原因による（表2）
- 口の中に唾液を保持することができない-頭のコントロールが悪い、口が開いている、唇のコントロールが悪い、混乱した舌の可動性、触覚感覚の低下、マクログロッシア、歯科不正咬合、鼻閉。
- 嚥下の問題-口腔前部に唾液が過剰にプールされること、例えば、口腔内の唾液の蓄積に対する意識の欠如、まれな嚥下、および非効率的な嚥下。,
よだれは主に神経学的障害によるものであり、頻繁には唾液分泌過多によるものではない。通常の状況下では、人は嚥下による唾液分泌の増加を補うことができる。 しかし、感覚機能障害は、よだれを認識する人の能力を低下させる可能性があり、嚥下の解剖学的または運動機能障害は、分泌の増加を管理する能力を妨げる可能性がある。,過排salのtiology
生理学的妊娠
ローカル原因
口腔炎-歯が生える
感染–口腔感染、虫歯、扁桃炎、扁桃周囲膿瘍
全身
毒素曝露-農薬、水銀、カプサイシン、ヘビ中毒
薬–精神安定剤、抗けいれん薬、抗コリンエステラーゼ、リチウム
神経筋–脳性麻痺、パーキンソン病、運動ニューロン病、球/偽球性麻痺、脳卒中
感染-狂犬病
胃-胃食道逆流
よだれの持続時間に応じて、急性eに分類することができます。,g.感染症（喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍）または慢性神経学的原因。
症状
唾液のよだれは、患者および/またはその介護者の生活の質に影響を与える可能性があり、症状の割合および重症度、およびその生活への影響を評価することが重要である。,
ファウル臭い
誤嚥/肺炎
音声障害
摂食による干渉
教育への障壁（書籍や電子機器への損傷）
増加した依存関係とレベル/ケアの強さ
電子デバイスへの損傷
自尊心の低下
困難な社会的相互作用
評価
患者およびその介護者のためのよだれの重症度および生活の質への影響の評価は、予後を確立し、治療レジメンを決定するのに役立つ。, Sialorrhoeaの評価のためのさまざまな主観的および客観的方法が記載されている3。,状態、タイミング、誘発因子、唾液量の推定–ビブの使用、衣服の変更に必要な/日と今日の日への影響人生（患者/介護者）
身体検査
覚醒レベルの評価
口腔検査-唇または顎の傷、歯の問題、舌のコントロール、嚥下能力、鼻気道閉塞、口腔内感受性の低下、歯の健康状態の評価、歯肉、口腔粘膜、扁桃腺、口腔の解剖学的閉鎖キャビティ、舌のサイズおよび動きの顎の安定性。,n=”2″>唾液生産とよだれを評価する他の方法
1)1-10視覚アナログスケール(1が可能な限り最高で10が最悪の状況である場合)
2)日中に使用される標準サイズの紙ハンカチの数を数える
3)カップに集められた唾液を測定するあごに紐で縛ら
4）既知の重量を有するガーゼ片を特定の期間口腔内に挿入し、重量を再測定し、乾燥重量と湿潤重量の差を計算する。,
5)唾液腺シンチグラフィー/テクネチウムスキャン
6)唾液管canulation12および唾液産生を測定する。
管理
唾液のよだれ、挑戦的な条件は、より良い学際的なチームアプローチで管理されています。 チームには、プライマリケア医師、言語療法士、作業療法士、歯科医、歯科矯正医、耳鼻咽喉科医、小児科医および神経科医が含まれています。, 最初の査定の後で、管理計画は患者と作ることができます。 人/介護者は、湿った健康な口腔を維持しながら、よだれを治療する目標が過剰な唾液流量の減少であることを理解する必要があります。 口腔乾燥症（口渇）の回避が重要である。
二つの主要なアプローチがあります
- 非侵襲的なモダリティ例えば経口運動療法、薬理学的療法
- 侵略的なモダリティ例えば手術および放射線療法
単一のアプローチは完全に有効ではなく、治療は通常、これらの技術の組み合わせである。, よだれの管理の最初のステップは、可逆的な原因の修正です。 より低侵襲で可逆的な方法、すなわち経口運動療法および投薬は、通常、手術が引き受けられる前に実施される5
非侵襲的モダリティ
位置決め任意の治療の実施に先立って、患者の位置を見ることが不可欠である。 着席するとき、人は十分に支えられ、快適であるべきである。 適切なトランクおよびヘッド制御のよい姿勢はよだれおよび飲み込むことの口頭制御を改善するための基礎を提供する。,
食べると飲むスキル-よだれはスキルを吐き出すことによって悪化する可能性があります。 唇閉鎖、舌の動きおよび嚥下における特別な注意およびより良い技術の開発は、ある程度改善につながる可能性がある。 酸性果実およびアルコールは、さらなる唾液産生を刺激するので、それらを避けることは、よだれを制御するのに役立ちます10
口腔フェイシャル,Scottおよびstaiosら18は、この技術を使用して、ハイパーおよびハイポトニック筋肉の両方を有する患者におけるよだれの改善を指摘した。 この技法は通常行われる言葉が改善される筋および唾液ます。 ほとんどの研究は、長期的にはほとんど利益がない短期利益を示しています。 この技術は副作用無しで利点が注意されなければ容易に、練習し、止めることができます。
a）アイシング効果は通常5–30分まで持続します。 トーンを改善し、反射を飲み込む。,
b）ブラッシング-効果は20-30分まで見ることができるので、食事の前に行うことをお勧めします。
c）振動–高音筋肉のトーンを改善します
d）操作-口頭意識を改善するために知られている指先を使用して筋肉に直接タッピング、なでる、パッティング、
e）口腔運動感覚エクササイズ-唇と舌のエクササイズが含まれています。
スピーチ療法-スピーチ療法は良い結果を得るために早期に開始する必要があります。, 目標は、顎の安定性と閉鎖を改善し、舌の可動性、強度および位置を高め、唇の閉鎖を改善し（特に嚥下中）、嚥下中の鼻の逆流を減少させることである。
行動療法-これは、よだれを助けるために、キューイング、過矯正、および正および負の強化の組み合わせを使用しています。 嚥下や口拭きなどの推奨行動が推奨されますが、口を開いたり親指を吸ったりすることは推奨されません。, 行動の変更は、（1）口とその機能の意識の向上、（2）嚥下頻度の増加、（3）嚥下能力の向上を達成するために有用である。 これは家族や友人が行うことができます。 ランダム化比較試験は行われていませんが、過去17年間に出版された25以上の記事は、有望な結果と生活の質の向上を示しています。 報告された副作用は、手術、ボツリヌス毒素または医薬品管理と比較して、行動介入を初期の選択肢にするものではない。, 行動介入は、ボツリヌス毒素または手術などの医学的管理の前後に有用である。
口腔補綴装置-下顎の安定性、より良い唇閉鎖、舌の位置および嚥下を達成するために、様々な補綴装置、例えば顎カップおよび歯科器具が有益であり得る。 患者の協同そして慰めはよりよい結果のために必要である。
薬理学的方法
抗コリン薬の系統的レビューは、ベンツトロピン、グリコピロレート、および塩酸ベンゼキソールがよだれの治療に有効であることを示している。, しかし、これらの薬物は有害な副作用を有し、優れたものとして同定された薬物はいずれもない。
ヒオシン-経口抗コリン薬の効果は、よだれの治療において制限されている。 経皮スコポラミン（1.5mg/2.5cm2）は利点があります。 一単一のアプリケーションでは描画のため安定した血中濃度は3日間です。, Transdermal scopolamineは血流に皮を通して神経学的なかneuropsychiatric妨害または厳しい発達のdisordersIt解放のスコポラミンを持つ患者のよだれの管理に非常に有用、特にであるために示されていました。
Glycopyrrolatestudiesは70-90%の応答率を示しましたが、高い副作用率を示しました。 患者のおよそ30-35%は余分な乾燥した口、尿の保持、減らされた発汗、皮の洗い流すこと、過敏症および行動の変更のような受け入れられない副作用が原因, 神経学的欠損によるよだれを有する38人の患者を対象とした研究では、90％の応答率まで示されていたemierら21は、発達障害を有する小児における過剰なsialorrheaのコントロールに有効であることを報告した。 Glycopyrrolateを与えられた子供のおよそ20%は薬物の中断を要求するには十分な相当な悪影響を経験するかもしれません。
benzhexolのような抗ムスカリン薬も使用されているが、その厄介な副作用のために制限されている。,
反射防止薬：反射防止薬の役割（ラニチジン&シサプリド）食道運動性および下部食道緊張による胃食道逆流患者における研究では、21.
モダフィニル-一つのケーススタディは、他の理由で薬を使用していた二人のクライアントで減少よだれに気づいたが、それ以上の研究は行われていま
代替薬：（パパイヤおよびブドウ種子抽出物）–分泌物を乾燥させるために使用されると文献に記載されているが、その有効性に関する研究は行われて,
ボツリヌス毒素1822年にドイツの詩人で医師のユスティヌス-ケルナーが、ボツリヌス中毒に苦しんでいる患者が口の重度の乾燥を訴え、ボツリヌス中毒を引き起こす毒素が過塩分を治療するために使用できることを示唆したことを発見した。 しかし、ボツリヌス毒素A型（BTx-A）がこの目的のために使用されているのは過去数年間のみでした。 BTx-Aはコリン作動性神経終末に選択的に結合し、シナプス前神経表面の受容体分子に急速に付着する。, これは副交感神経の制御された外分泌腺の減らされた機能に終って小胞からアセチルコリンの解放を、禁じます。 可逆的ではあるが、新しい神経終末が新しい神経接続を作り出すために発芽すると、封鎖は一時的である。 研究は、耳下腺および顎下腺へのボツリヌス毒素の注入が正常に30,31をよだれの症状を治まったことを示しています。, 推薦された適量に広い変化があるが、ほとんどの調査は耳下腺に注入されるBTx-Aの約30-40単位およびsubmandibular腺がおさまる徴候のための十分であることを この形態の治療による主な副作用は、近くの球筋への拡散、弱い咀嚼、耳下腺感染、顔面神経/動脈および虫歯への損傷による嚥下障害である。,
BTX-A注射を受けた神経疾患患者は、注射後1ヶ月でBTX-Aから統計的に有意な効果を示し、対照と比較して、この有意は6ヶ月で維持された。 鼻腔内腺ＢＴＸ-Ａはスコポラミンよりも大きな効果を示した。
BTx-Aの効果は限られた時間であり、これは個人の間で変わります。
侵襲性モダリティ
手術唾液腺を除去するために行うことができます（ほとんどの外科的処置は耳下腺および顎下腺に焦点を当てています）。, 唾液腺管を結紮または再ルーティングするか、または腺への副交感神経供給を中断する。 カナダの形成外科医であるウィルケは、脳性麻痺患者のよだれを管理するために、扁桃腺への耳下腺管移設を提案し、実施した最初の人であった。 多数の患者および長期フォローアップデータを有する最良の研究手順の一つは、顎下管の再配置32、33である。
両側耳下腺管の管内レーザー光凝固は、外科的療法の低侵襲手段として開発されている。 初期の報告は、いくつかの印象的な結果を示しています34。,
全体的な手術を減らした唾液の流れとよだれは、すぐに結果を出すことでしばしば大幅に改善することができます–3つの研究では、参加者の80–89％が唾液のコントロールを改善したことが指摘されています。 二つの研究は、生活の質の変化を議論しました。 これらの一つは、参加した人の80％が他の人からの愛情やコミュニケーションと相互作用のための機会を受け取るなど、さまざまな措置の数にわたって Sialorrhea管理の外科outcomesofに関するほとんどの証拠は低質および不均質です。, これにもかかわらず、ほとんどの患者は主観的な改善を経験する外科的治療36。
放射線療法-6000rad以上の用量で主要な唾液腺には、口腔乾燥症、粘膜炎、虫歯、骨放射線壊死を含む効果的な副作用があり、その使用を制限すること
キーメッセージ
- 慢性よだれは、管理の難しさをもたらすことができます
- 学際的なチームの早期関与が鍵です。,
- アプローチの組み合わせは、より良い作品
- 常に非侵襲的、可逆的、最も破壊的なアプローチで始まります
- 外科的および破壊的な方法は、最後の手段として
競合する利益
なし宣言
著者の詳細
ガネーシャBavikatte、MBBS、MD（医学）、MRCP（英国）、MRCP（ロンドン）、専門レジストラリハビリテーション医学、マンチェスター、英国。 Poh林Sit、MBBch、リハビリテーション医学、中央マンチェスター大学病院、マンチェスター、英国のスタッフグレード。, アリHassoon、MB ChB、FRCP（ロンドン）、コンサルタント医師リハビリ医学、中央マンチェスター NHSトラスト、マンチェスター、英国。
対応：ガネーシャBavikatte、MBBS、MD（医学）、MRCP（英国）、MRCP（ロンドン、専門レジストラリハビリテーション医学、9averhill、worsley、マンチェスター、M281ZN。
メールアドレス:[email protected]
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