困難なケースのトラブルシューティング
RFアブレーションによる接合部リズムの達成の失敗は、AV節再突入のアブレーションに伴う最も一般的な困難である可能性がある表18-7。 以前に述べたように、AVNRTのほとんどのインスタンスが正常にCS口のレベルで三尖弁輪上の典型的な遅い経路領域でアブレーションすることができますまたはそれよりもちょうど優れています。, これらの部位でのアブレーションが失敗した場合、次のステップは診断を再評価することであるべきである。 診断が確認されれば、切除の代わりとなるサイトは考慮されます。 三尖弁の環のより低いサイトは少し危険に患者を露出し、探検されるべきです。 三尖弁輪とＣＳ口の間の通常の位置にＲＦ電流を印加しても接合部リズムが加速されない場合，近位ＣＳ内のアブレーションは特に有益であることが分かった。, 口から2cmまで伸びる近位CSの領域のRFの適用は遅い遅いAVNRTの患者のために有用であるために本当らしいです。 逆行性VA伝導のすべての証拠がコッホ三角形の頂点にも近位CSにもない患者には特に注意を払うべきである。 このような患者では，すべての逆行性伝導がＫｏｃｈ三角形の中央で起こる場合，三尖弁輪に沿った通常の遅い経路の位置におけるＲＦ適用が遅い経路の伝導を排除するのに効果がない場合，左側のアプローチを考慮すべきである。, AVノードの左心房拡張とAVNRTへの関与の証拠は説得力がありますが、AVNRTを治療するための左心房のアブレーションはまれにしか必要ありません。 AVNRTを治療するための左側切除のいくつかの報告が文献に存在するが、これらは症例報告および小さな症例シリーズに限定されている。57-59偏心逆行性心房活性化を有する患者は、AVNRTを排除するために左心房内の僧帽弁輪でのアブレーションが必要な患者のサブセットを表すことが示唆されている。,60これも同様に私たちの経験であり、まれな状況を除いてAVNRTを治療するために左心房でのアブレーションを提唱していません。 みに失敗した後、排除の遅経路伝導ではこれらのサイトだと考えるアブレーションに近いのAVコンパクトノードです。 これらのより優秀な場所で、cryoablationは切除の効果のカテーテルの安定性、小さい損害のサイズおよび、最も重大に、可逆性の明瞭な利点があります。
遅い高速AVノード再突入前兆のRFアブレーションと接合部リズムを生産するサイトでVAブロックの発生は、心臓ブロックを誘導しました。, 接合部リズムの逆行性ブロックが起こる場合は、AVノードからさらに離れた新しいカテーテル位置を試みるべきである。 Cryoablationは接合部リズムを作り出さないが、これらの場所で切除の効果の可逆性を可能にする。 AV節の再突入の遅い遅いおよび速い遅い変形のために、接合部のリズムの逆行のブロックは差し迫った中心のブロックの同じ含意を運ばないかもしれないし切除は続けられるかもしれない。 アブレーション中の前行性AV伝導を監視するための低エネルギーアブレーションおよび心房ペーシングの使用が有用である可能性がある。,アブレーションのエンドポイントは、特に頻脈または二重AV結節性生理学が容易に実証できない場合には、非特異的であり得る。
アブレーションのエンドポイント この状況では、二重のAV結節生理と遅い経路機能を最もよく定義するためのアブレーション前の慎重なベースライン研究が不可欠です。 記載されているように、遅い経路伝導のすべての証拠の排除は、成功した遅い経路切除手順のために必要な要件ではない。 頻脈が以前に誘導可能であった場合、単一のエコーを伴う残留AV節”ジャンプ”は許容される終点を構成する。, このエンドポイントは、すべての遅い経路機能の完全な排除が広範かつ不必要な切除につながる可能性がある複数の遅い経路を有する患者にと 再現可能または誘導可能な頻脈がないが、診断が確実である患者では、遅い経路機能の経験的修飾が唯一の合理的な終点であり得る。 その他の潜在的な問題と解決策を表18-7に示します。