感染のための二段リビジョンTKAに関する洞察

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感染治療プロトコル

Robert T.Trostdale,MD：このケースでは、Rodriguez博士は患者の病歴、身体検査、およびx線検査を考慮して診断を行いました。, 適切なmedicalhistoryを見直し、身体検査を行うこと以外、どんなイメージ投射の調査および実験室テストをfailedtotal膝の取り替えを用いる患者を評価するために定期的に

ロドリゲス：私は日常的に膝を吸引しませんが、インプラントが緩んでいると思われる場合、私は膝を吸引します。これは約33％から50％の症例で起こります。 痛みは感染の臨床的指標であるため、患者が痛みのない瞬間を持っている場合、感染を考慮する可能性は低くなります。, しかし、apatientが特に貧しい宿主であれば、私は感染を考慮する可能性が高いです。 そのような場合、私は膝を吸引し、ESRおよびCRPレベルを決定してもらいます。

ズボンデール：感染の伝える物語の兆候は、constantpain、手術以来の痛み、発熱と悪寒、および排水が含まれます。 患者が膝関節置換術の早期緩みを示す症状、あなたは検査を行いますか感染を排除するために？

カークA., Kindsfater、MD：いくつかの感染症は明らかであり、いくつかの発疹がありますが、早期の緩みは、膝関節置換術が最初はうまく行われていないか、感染している可能性があることを示唆しています。 この臨床環境では、膝が暖かいままであり、持続的な滑膜炎を有するか、または慢性的に肥厚している/または硬い組織では、感染を排除しなければな この場合、私は典型的に膝を吸引し、白血球数（WBC）および培養のための分析のために滑液を送る。 私はまた、完全な血球数（CBC）、ESR、およびCRPをチェックします。

ジェームズE., Dowd、MD：多くの場合、患者の臨床歴は、客観的な情報を受け取る前に感染の疑いのレベルを決定します。 私は定期的にesrテストとCRPテストを修正患者の画面として使用しています。 これらのレベルが上昇した場合、細胞数および培養のための吸引を行う。 私は文化が高い偽陰性を持っているので、文化よりもむしろ流体および分化のWBC数に興味がある傾向があります。 最後の情報は、私の術中の印象とインプラントの周りから凍結したセクションです。

ワン対, ツーステージの考慮事項

ズボンデール：あなたは一段階または二段階のリビジョン手術を好みますか？

ロドリゲス：私は宿主中の特に敏感な細菌を同定していない限り、私は、mypatientsのほぼすべてのための二段階の手順を好みます誰が十分に堅牢であり、良い免疫応答をマウントすることができますまたはときに第二の操作を回避するための正当な理由thereis。

Kindsfater：一段階の再植込みは私たちの施設では行われません主に耐性生物の有病率のためです。

Dowd：私は知られている感染のための二段階の手順しか行っていません。, まれに、Ihaveが感染を疑う理由もなく改訂を行った後、術中培養が陽性に戻ることはありません。 これが起こった場合、私は6週間のIV抗生物質プラス/マイナスで患者を治療する追加の外科的デブリードマン。 私は、理論的には、これはasingle-stageの改訂と感染の治療と同じであろうと思います。

Matthew S.Austin、MD：この患者は重大な骨の喪失を有するので、一段階の改訂は問題になるであろう。, よい結果が選り抜き患者の一段階の修正と達成されてhavebeenが、文献のshowsthat二段階の修正の成功率はよりよい-approximately90%です。1さらに、すでに有意な骨損失を有する患者において一段階の改訂が失敗した場合、別の改訂の実現可能性はより困難である。 したがって、感染したインプラントを有する患者において、一段階の改訂が行われることは極めてまれである。 私はいくつかの年。,

ズボンデール：コンセンサスは、二段階の改訂が感染した膝インプラント患者のためのゴールドスタンダードであるということです。

術中の考慮事項

“コンセンサスは、二段階の改訂が感染した膝インプラント患者のための金の標準であるということです。”

—Robert T.Troungdale,MD

Troungdale：スキンインシジョンを作るためのヒントやコツは何ですか？ 著しい剛性の場合、どのように膝を露出させますか？ にwhatorderの成分を除去し、また、どのようにベストを最小化骨損失duringremovalのインプラント部品?,

ロドリゲス：リビジョン膝手術の間に最適な露出を達成するために、私は半膜に戻って内側脛骨骨膜を持ち上げ、pesを乱さないが、pes挿入に遠位、深い表在MCLを解放します。 その後、内側に滑膜切除術を行います。 膝を完全に伸ばして、私は伸筋機構を前方にもたらして露出させる伸筋機構の深い部分は、私が上部横滑膜切除を開始する場所である。,

完全な滑膜切除術を完了した後、私は膝を屈曲させ、ポリエチレンインサートを取り外し、前方亜脱臼するために必要な限り後方および遠位に内側切除を続けるために外部回転を開始する。 私はインプラントを取除き、インプラントがよ固定なら振動の鋸かanosteotomeを使用するために脛骨インターフェイスの側面後部のaspectofへのアクセスを得る。

要約すると、脛骨が露出した後にインプラントがはっきりと見える場合、大腿骨を除去することなくインプラントを除去することができる。, 但し、脛骨が露出された後thebialインプラントがはっきり目に見えなければ、脛骨インプラントcanbe取除かれる前に大腿部の部品を最初に取除くためにbenececaryかもしれません。

トルボンデール：この患者は茎を持っていました。, あなたはどのようなアプローチをとりますか脛骨および大腿管にセメントを有する感染症を有する患者？いかにintramedullaryセメントの完全な取り外しを保障しますか。

Rodriguez:インプラントが取除かれれば、直接視覚化はisenerally十分、assurecompleteのセメントの取り外しに小型c腕を使用して必要とされるに応じて増加される。 この場合、私はすべてのインプラント成分を除去し、膝の後面を含む滑膜切除術を行った。 私はこの患者の軟部組織治癒能力について心配していたので、私は静的スペーサーを適用しました。,

スペーサーを作成するとき、それが静的であるか関節であるかにかかわらず、セメントが重合している間、一人は牽引のthelegを握らなければならない。 スペーサーはわずかな屈曲の膝の下のwithaの隆起を作られ、屈曲拘縮の10°は安定性を保障することは望ましいです（図2および3）。 スペーサはnothyperextend、しかしpatienttoが外科の後ですぐに歩くことを可能にする46°から60°のまわりで曲がります。 私は少なくとも2週間膝のimmobilizer（Bledsoeの支柱）に私の患者すべてを置きます。, 私の患者の少なくとも半分は2週間後にデバイスを取り除き、静的または関節スペーサーを使用したかどうかにかかわらず、歩くことができます。このような患者には静的スペーサーを使用していますが、膝の領域に副鼻腔トラックと血管の妥協があります（図4）。 ロドリゲス博士なぜ脛骨に抗生物質の棒を使ったのですか？

ロドリゲス：膝を完全に固定するのではなく、ある程度の動きが価値があると思いました。, 私は一般的に、flexioncontracture位置を求めながら、静的スペーサーを使用するときにいくつかの動きの程度を許可します。 私は脛骨に棒を使って、欠陥の位置であるため、保護のいくつかの外観を提供しました。

Dowd：私は不十分に構築されたスペーサーは、膝蓋腱だけでなく、軟部組織のエンベロープを妥協anteriorly脱臼見てきました。 私は、彼らが積極的に大量のセメントで詰め込まれたときに、大腿骨の上と脛骨の下の棒を取り除くことが著しく困難になっていました。, しかし、私はあなたが脱臼したり、スピンアウトしないように十分な安定性を提供するために脛骨andfemurの骨欠損に十分な投資スペーサーをしたいと思います。 私はまた、抽出を合理的にするために、骨幹に小さな、完全に硬化した棒を挿入します。再インプラントの前にどのくらい待っているのですか？

ロドリゲス：ほとんどの場合、私は再移植の前に6週間待ちます。この時間を通して、血清炎症マーカーが監視される。 この患者はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌であるため、再インプラントを行う少なくとも3ヶ月前にしたかった。, 患者は6ヶ月が良いと判断したので、再移植が行われたときです。

外科的アプローチ

Rodriguez：形而上スリーブは、この患者が持っていた骨の損失の程度を考慮することが重要であった良好な回転制御を提供しました。 この患者は元NBA（ナショナルバスケットボール協会）選手であり、約6フィート8インチの背が高かった。 そこで、長い茎を使用して、以前に発生した皮質接触部およびびらんを防止するために、良好な骨幹接触部を達成した（図5）。,

トルボンデール：私は増やす必要があるときにRPを使用することを好みますconstraint。 RPは制約力の結合を解除し、femoralandの脛骨の部品の荷を下す。, RPインプラントを使用した経験について話し合います。

Kindsfater：形而上学的袖の使用は、構築物の良好な軸および回転安定性を提供する。 袖は骨の多い欠陥を収容するwaythatにthebialプラトーの最良の適用範囲のための袖とは関係なくberotatedに脛骨の皿を許可している間置くことができる。 これはRPの技術の強さに遊ぶ。 袖、皿および脛骨のポリエチレンはすべて別の回転オリエンテーションを有することができるけれども大腿部tibial調音は一致している残ることがで, また、生体固定を行うことができることもメタフィシアルスリーブを使用する利点である。 袖の固定は、しばしば茎が構造物に付加的な安定性を提供するために必要とされないようなものである。 これにより、改訂手術が簡素化されます大幅に。ロドリゲス：形而上スリーブは、固定面に回転安定性を向上させることができます。

オースティン:metaphyseal袖は大きい程度のoflexibilityを骨の多い欠陥を償うとき可能にする。 システムはahinged語頭音添加を要求する複雑な修正によってforrelativeわかりやすい修正を使用できる。,